韋永珍 楊揚(yáng) 鄭時懿

[摘要]目的：研究Biodentine作為蓋髓劑應(yīng)用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)q=ll缶床可操作性和療效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法：選取2017年10月-2018年10月在黔西南州人民醫(yī)院口腔科就診的因外傷冠折露髓的年輕恒牙作為研究對象，共計90顆患牙，拍攝X線片證實根尖未發(fā)育完全，無根折及根尖周病變，隨機(jī)分為治療組及對照組，每組45顆患牙。治療組牙髓切斷術(shù)后行Biodentine蓋髓治療，對照組牙髓切斷術(shù)后行Dycal氫氧化鈣蓋髓治療。術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行臨床和拍攝X線片復(fù)查。結(jié)果：牙髓切斷術(shù)后3個月復(fù)診：治療組成功率為93%，對照組成功率為91%，治療組臨床療效和對照組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。牙髓切斷術(shù)后6個月復(fù)診：治療組成功為85%;對照組成功率為83%，治療組臨床療效和對照組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。牙髓切斷術(shù)后12個月復(fù)診：治療組成功率為84%，對照組成功率為69%，治療組成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：使用Biodentine作為蓋髓劑進(jìn)行年輕恒牙牙髓切斷術(shù)取得滿意療效，可以作為蓋髓劑用于年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的常規(guī)治療。

[關(guān)鍵詞]牙髓切斷術(shù)，Biodentine，年輕恒牙

[中圖分類號]R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0217-02

牙外傷是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損或缺失的第二大疾患。外傷牙齒缺損較多時可造成牙髓暴露，如果處理不當(dāng)，會造成牙髓炎癥，甚至根尖周組織炎癥，嚴(yán)重時影響年輕恒牙牙根的正常發(fā)育，甚至導(dǎo)致牙齒喪失，對兒童的牙齒、咬合等生長發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

生活的牙髓是年輕恒牙繼續(xù)發(fā)育的保障，年輕恒牙冠折露髓后應(yīng)盡可能保存活髓，為患牙的保存提供有利條件。冠髓切斷術(shù)或部分冠髓切斷術(shù)是年輕恒牙露髓后首選的治療方法。目前，氫氧化鈣及其制劑仍舊是冠髓切斷術(shù)首選的蓋髓劑，并廣泛用于臨床。但是，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氫氧化鈣冠髓切斷術(shù)后根髓會發(fā)生進(jìn)行性鈣化，為后續(xù)治療帶來困難。而且由氫氧化鈣制劑誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋有很大機(jī)率（89%）含有隧道性缺陷（tunnel defects），從而引起微滲漏，有機(jī)會（41%）造成牙髓炎癥和壞死。因此，尋找更好的蓋髓劑是提高外傷年輕恒牙冠髓切斷術(shù)成功率的重要途徑。

Biodentine是法國賽普敦公司（septodont，F(xiàn)rance）生產(chǎn)的生物活性牙本質(zhì)替代物，主要成份是硅酸三鈣（tricalciumsilicate）及含水氯化鈣溶液和賦形劑。它具有和牙本質(zhì)相似的機(jī)械性能，能誘導(dǎo)牙髓組織形成礦化組織，并有良好的生物相容性，可以作為牙冠和牙根內(nèi)牙本質(zhì)的替代品。本研究將Biodentine應(yīng)用于年輕恒牙外傷露髓后的牙髓切斷術(shù)治療，為臨床選擇治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇選取2017年10月-2018年10月在黔西南州人民醫(yī)院口腔科就診的因外傷冠折露髓的年輕恒牙作為研究對象，共計90顆患牙，均為上頜中切牙和側(cè)切牙冠折露髓，其中男性患牙47顆，女性患牙43顆，年齡7-12歲，平均年齡為9歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：A.外傷時間：0.5h-5d。B.露髓孔大小：最小的露髓孔僅限于髓角處如針尖孔大小，最大的為大部分冠髓暴露。C.X線片示：根尖孔未閉合，無根折及根尖病變。向患兒家屬介紹治療計劃及預(yù)后，征得患兒家屬同意并患兒合作，簽署知情同意書。將患兒隨機(jī)分為2組，每組45顆患牙。治療組牙髓切斷術(shù)后行Biodentine蓋髓治療，對照組牙髓切斷術(shù)后行Dycal氫氧化鈣蓋髓治療。

1.2材料碧藍(lán)麻（碧藍(lán)公司，法國），Biodentine（賽普頓公司，法國），化學(xué)固化氫氧化鈣制劑Dycal（Dentsply公司，美國），玻璃離子水門汀（上海齒科材料廠），自酸蝕粘結(jié)劑（3M ESPE，美國），F(xiàn)iltek Z350前后牙通用納米樹脂（3M ESPE，美國）。

1.3治療方法2組患牙術(shù)前拍攝x線片，觀察牙根發(fā)育狀態(tài)，有無根折及根尖周病變影像。臨床治療操作參照北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院制定的《兒童口腔科診療指南與護(hù)理常規(guī)》進(jìn)行，所有患牙均在碧藍(lán)麻局部浸潤麻醉無痛下進(jìn)行，使用橡皮章隔濕系統(tǒng)，患牙進(jìn)行常規(guī)清潔后，使用牙髓切斷術(shù)無菌手術(shù)包操作，去除牙髓至根管口，生理鹽水10ml沖洗去除牙本質(zhì)碎屑及牙髓殘片，放置生理鹽水棉球5min止血。治療組：于牙髓斷面上放置Biodentine制劑，厚度約lmm，輕壓使其與牙髓斷面密切貼合，再在上方行玻璃離子水門汀墊底，3M樹脂嚴(yán)密充填，充填體調(diào)合及拋光。對照組：按照雙組份1：1的比例調(diào)勻化學(xué)固化Dycal氫氧化鈣，覆蓋在牙髓斷面上，厚度約1.5mm，輕壓使其與牙髓斷面密切貼合，再在上方行玻璃離子水門汀墊底，3M樹脂嚴(yán)密充填，充填體調(diào)合及拋光。以上操作均由同一醫(yī)生完成，所有患牙均在術(shù)后3、6、12個月進(jìn)行臨床和拍攝x線片復(fù)查。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3、6、12個月復(fù)查。成功：術(shù)后預(yù)后良好，患兒無不適主訴，患牙牙冠色澤正常，無自覺癥狀，無松動，無扣痛，牙齦無紅腫及竇道，x線片顯示根管口有鈣化橋形成，無根管內(nèi)外吸收，無根尖周病變。失?。盒g(shù)后患牙出現(xiàn)冷熱刺激痛或者自發(fā)痛等牙髓癥狀;牙冠變色;叩診不適或者明顯叩痛，患牙松動，患牙牙齦出現(xiàn)竇道開口，x線檢查無鈣化物或者牙本質(zhì)橋形成;或者有病理性吸收、或根尖低密度影像。出現(xiàn)以上任何一種癥狀均視為失敗。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSSl6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

牙髓切斷術(shù)后3個月復(fù)診：治療組45例，隨訪43例，40例成功（93%）;對照組45例，隨訪44例，40例成功（91%），治療組臨床療效和對照組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。牙髓切斷術(shù)后6個月復(fù)診：治療組隨訪40例，34例成功（85%）;對照組隨訪41例，34例成功（83%），治療組臨床療效和對照組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。牙髓切斷術(shù)后12個月復(fù)診：治療組隨訪38例，成功32例（84%），對照組隨訪36例，成功25例（69%），治療組成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。

3討論

年輕恒牙牙髓組織血管豐富，抗感染及修復(fù)能力強(qiáng)，有利于消除炎癥，這是臨床上行牙髓切斷術(shù)的依據(jù)。年輕恒牙牙根的繼續(xù)發(fā)育有賴于根管中的生活牙髓及根尖部的牙齦乳頭。對冠折露髓的年輕恒牙進(jìn)行活髓保存治療具有非常重要的意義。

理想的蓋髓劑應(yīng)具有良好的封閉性以隔絕外界刺激，具有良好的生物相容性以保護(hù)健康牙髓，具有抗微生物作用，具有促進(jìn)組織再生能力以誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞分化形成牙本質(zhì)橋，具有良好理化性能以方便臨床操作，并具有一定的抗壓強(qiáng)度。傳統(tǒng)的蓋髓材料不能達(dá)到理想的臨床效果，甲醛甲酚的細(xì)胞毒性較強(qiáng)，氫氧化鈣制劑中鈣離子釋放過快會造成牙髓細(xì)胞胞漿pH值過高，抑制牙髓細(xì)胞代謝，造成牙髓彌漫勝炎癥和牙根內(nèi)外吸收。上世紀(jì)90年代中期開發(fā)使用的礦物三氧化物凝聚體（MTA），具有良好的物理化學(xué)和生物性能和預(yù)防細(xì)菌滲漏，作為蓋髓劑使用時還表現(xiàn)出促牙本質(zhì)礦化特性，臨床使用時可獲得較滿意的效果。但是，MTA材料也有一些局限性，其使用前需要將粉劑和蒸餾水混合使用，難以確保材料的均質(zhì)性，同時固化時間長，含三氧化二鉍、鐵、鎂元素易使牙冠變色等。三氧化二鉍還可能增加MTA細(xì)胞毒性，抑制細(xì)胞增殖。

Biodentine是一種新型的生物活性材料，主要成分為硅酸三鈣和氯化鈣，具有x線阻射。Biodentine能促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor beta，TGF-p）的釋放和人牙髓腦細(xì)胞向成牙本質(zhì)細(xì)胞的分化，有助于礦化組織的形成，并有良好的生物相容性，可以作為牙冠和牙根內(nèi)牙本質(zhì)的替代品。目前Biodentine作為蓋髓劑受到更多的研究者及臨床醫(yī)生的青睞。國外學(xué)者Tran等將蓋髓材料直接覆蓋在機(jī)械暴露的大鼠牙髓上，比較Biodentine與MTA和氫氧化鈣在形成牙本質(zhì)橋的效果，發(fā)現(xiàn)由氫氧化鈣誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋含有隧道性缺陷，正如Cox等所報道的，這些缺陷區(qū)域利于微生物遷移進(jìn)入牙髓組織引起根管內(nèi)感染。同時，采用氫氧化鈣還會在髓室內(nèi)形成大范圍的鈣化結(jié)構(gòu)，而由Biodentine誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)橋則處于損傷的最佳位置，所誘導(dǎo)形成的牙本質(zhì)封閉性較氫氧化鈣好，牙本質(zhì)小管也清晰可見，降低根管內(nèi)感染發(fā)生的幾率。Dammaschke追蹤一位深齲露髓患者，以Biodentine作為安撫劑，3個月后復(fù)診行樹脂充填，9個月后回訪，牙髓活力正常。

本研究應(yīng)用Biodentine作為蓋髓劑進(jìn)行年輕恒牙牙髓切斷術(shù)取得較滿意的效果。12月復(fù)診時成功率為84%，在失敗的6例病人中，其中3例外傷露髓時間為4-5天以上，就診時牙冠斷面為中度以上污染，在行活髓切斷術(shù)時滲血較多，分析原因可能是行牙髓切斷術(shù)時未完全去除感染的冠髓，蓋髓后感染進(jìn)一步擴(kuò)散導(dǎo)致治療失敗。另外2例患兒治療時不夠配合，蓋髓不嚴(yán)密，樹脂充填不夠完善，邊緣微滲漏引起牙髓繼發(fā)感染壞死。還有1例患兒于蓋髓治療后7個月再次外傷，發(fā)生冠根復(fù)雜折斷，不得已拔除患牙。

本研究尚存在不足，研究納入的患牙數(shù)量不多，部分監(jiān)護(hù)人自覺牙折無大礙而拒絕治療，或者擔(dān)心x線輻射而拒絕拍片，導(dǎo)致符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙數(shù)量有限。臨床失敗病例中有2例出現(xiàn)充填體缺陷，但因為數(shù)量較少，不能證明充填體缺陷和治療失敗的相關(guān)性。隨訪時間不夠長，隨著觀察期的延長，治療成功率在逐漸下降，希望今后能收集更多的病例，并進(jìn)行更長時間的追蹤隨訪，為Biodentine作為年輕恒牙牙髓切斷術(shù)蓋髓劑的預(yù)后研究提供更多的證據(jù)。

綜上所述，本研究證實，Biodenfine可以作為蓋髓劑應(yīng)用于年輕恒牙活髓切斷術(shù)的常規(guī)治療，易于操作且不會造成牙齒變色，但其遠(yuǎn)期成功率尚需要進(jìn)一步臨床追蹤觀察。