周德生　譚惠中

〔摘要〕 應(yīng)用五體理論指導(dǎo)痿病的辨治，例舉了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、慢性格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹4個(gè)醫(yī)案，以強(qiáng)肌湯為主方，疏利玄府，溫陽(yáng)化氣，通行三焦，強(qiáng)力振痿。堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合思維，根據(jù)西醫(yī)病種、分型、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因、病程、西藥治療狀況，拓廣臨床辨病辨證用藥的選擇范圍。并根據(jù)中醫(yī)病因、病位、病性、病理用藥，分辨虛實(shí)，權(quán)衡補(bǔ)瀉，綜合藥象功能和藥理作用處方，有選擇的配伍補(bǔ)腎強(qiáng)筋、疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、理氣化痰、活血化瘀等等，疏通筋經(jīng)絡(luò)脈、開(kāi)通玄府氣機(jī)，目的在于恢復(fù)五體與五臟神機(jī)合一，促進(jìn)腦髓神機(jī)對(duì)五臟神機(jī)及五體的調(diào)控，有效治療神經(jīng)元、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變所致的各種痿病。

〔關(guān)鍵詞〕 痿病;五體;氣化;調(diào)神;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;慢性格林巴利綜合征;重癥肌無(wú)力;周期性麻痹

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R2-0;R255.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.002

Syndrome Differentiation-Based Treatment of Paralysis Based on Five-Body Theory： Traditional Chinese Medicine Theory of Encephalopathy and Clinical Empirical Study （1）

ZHOU Desheng1， TAN Huizhong2*

（1. Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 This paper applies the five-body theory to guide the syndrome differentiation-based treatment of paralysis， such as motor neuron disease， chronic Guillain-Barre syndrome， myasthenia gravis， and periodic paralysis. Qiangji Decoction is the main prescription， dredging Xuanfu， warming Yang and transforming Qi， passing vessels within the Sanjiao site， and reversing paralysis strongly. With adherence to the combination of Chinese and Western medicine thinking， and according to the disease type， classification， pathogenesis， etiology， course of disease， and treatment outcome in Western medicine， the range of clinical drugs based on disease differentiation and syndrome differentiation is expanded. According to the etiology， disease location， nature of disease， and pathology in traditional Chinese medicine， with the principle of distinguishing deficiency and excess， weighing supplementation and drainage， and combining drug functions and pharmacological action prescriptions， kidney-tonifying and tendon-strengthening medicine， meridian- and collateral-dredging medicine， spleen-tonifying and Qi-benefiting medicine， heat-clearing and detoxicating medicine， Qi-regulating and phlegm-eliminating medicine， and blood-activating and stasis-resolving medicine are combined selectively to dredge the tendons， meridians， collaterals， and Xuanfu and to make Qi-movement. The purpose is to restore the five body in consistent with the five viscera and to promote the regulation of the five viscera and the five body by the brain， in order to effectively treat the various types of paralysis caused by the lesions in neurons， the nerve trunk， the neuromuscular junction， and muscles.

〔Keywords〕 paralysis; five body， Qi transformation， spiritual cultivation; motor neuron disease; chronic Guillain-Barre syndrome; myasthenia gravis; periodic paralysis

痿病是肌肉筋脈失養(yǎng)以致肢體弛緩、軟弱無(wú)力，甚至日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病證。痿病是五體的共同病變，五臟皆令人痿，故有痿躄、筋痿、脈痿、肉痿、骨痿之分類(lèi)。并有痿厥、痿痹、痿易、風(fēng)痿、體惰、解亻亦、肉爍、肉苛、亸等病名[1]。多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脊髓病變、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征、周?chē)窠?jīng)病、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、周期性麻痹、副腫瘤綜合征等神經(jīng)肌肉疾病。茲從筆者臨床診療的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、慢性格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹4個(gè)醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)，從神經(jīng)元、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變，探討應(yīng)用五體理論指導(dǎo)痿病的辨治體會(huì)。

1 從五體理論認(rèn)識(shí)痿病的病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》五體理論強(qiáng)調(diào)，在神機(jī)、精氣血津液的作用下，五體結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系以及經(jīng)絡(luò)脈系的聯(lián)絡(luò)，彼此之間或與其他結(jié)構(gòu)乃至和全身臟器產(chǎn)生廣泛的聯(lián)系。五體相聯(lián)，體臟合一。例如骨部，顱骨包圍腦髓，脊骨內(nèi)藏脊髓，督脈貫脊，化生神機(jī)，調(diào)控體臟;骨骼支撐形體，附著筋肉，聯(lián)綴運(yùn)動(dòng);儲(chǔ)存骨髓，精髓化血，營(yíng)養(yǎng)筋肉。肉部，肉附于骨，赤白相分，保護(hù)臟器，屏障外邪，主司運(yùn)動(dòng);有肉胭、筋肉、分肉、肌腠、肌皮、肉節(jié)，以及肉之大小會(huì)的谿谷。筋部，經(jīng)筋系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，絡(luò)綴形體，著藏經(jīng)絡(luò)，協(xié)助運(yùn)動(dòng);經(jīng)筋之外的宗筋、維筋、緩筋、筋膜、筋節(jié)、筋余。五體相關(guān)是實(shí)現(xiàn)人體運(yùn)動(dòng)功能的生理機(jī)制[2]?！蹲C治準(zhǔn)繩·痿痹門(mén)》說(shuō)：“由是論之，凡神機(jī)氣血或劣弱，或閉塞，即臟腑經(jīng)絡(luò)四屬，若內(nèi)若外，隨處而不用?！?/p>

因此，基于五體理論辨治痿病，痿病因病種不同，病因不一。但是，濕邪侵襲、情志不調(diào)、精氣虧損，是其共同病因。因此，在西醫(yī)明確診斷的基礎(chǔ)上，聯(lián)系不同病種的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合思維，臨床上不以五臟痿分類(lèi)，而是直接按證素、機(jī)素辨證。病位在于腦髓、經(jīng)筋、筋膜、玄府，與臟腑、經(jīng)脈、五體均有相關(guān)，痿病是全身性疾病。病性屬于虛實(shí)夾雜，但有側(cè)重。內(nèi)虛包括氣虛、血虛、氣血兩虛、陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、元?dú)馓?、精氣不足、氣血陰?yáng)俱虛等。實(shí)邪包括濕熱、燥熱、痰濕、濁毒、血瘀、食積等。病理乃氣化不利，神機(jī)障礙，臟腑失和，五體失用，形氣同病。

2 基于五體理論的痿病治法方藥特色

在中醫(yī)氣化學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，以五體理論為基礎(chǔ)，聯(lián)系腦髓、臟腑、經(jīng)絡(luò)、玄府理論，以神機(jī)軸為通路，以強(qiáng)肌湯為主方，配伍補(bǔ)腎強(qiáng)筋、疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、理氣化痰、活血化瘀等治法，疏通筋經(jīng)絡(luò)脈、開(kāi)通玄府氣機(jī)，體臟合一，五體合一，才能有效治療痿病。

2.1? 以氣化調(diào)神為治則

精化氣，氣化神，神氣游行出入于臟腑骨筋肌肉，故痿病以氣化調(diào)神為治則，在于恢復(fù)五體與五臟神機(jī)合一，促進(jìn)腦髓神機(jī)對(duì)五臟神機(jī)及五體的調(diào)控。

2.2? 辨證復(fù)方用藥經(jīng)驗(yàn)

治療痿病，已經(jīng)有學(xué)者認(rèn)識(shí)到“補(bǔ)益經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)神機(jī)功能”為大法[3]。但是，由于神經(jīng)元、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變所致不同病種的發(fā)病機(jī)制差異，明確診斷和規(guī)范治療是痿病辨治的臨床基礎(chǔ)。根據(jù)西醫(yī)病種、分型、病程、西藥治療狀況，有選擇的結(jié)合中藥治療。堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合思維，拓廣臨床辨病辨證用藥的選擇范圍。

（1）結(jié)合西醫(yī)病種及發(fā)病機(jī)制，參考現(xiàn)代中藥藥理研究成果指導(dǎo)用藥選擇。①對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的中藥：人參、五味子、黃芪、太子參、黨參、刺五加、苦茶丁、馬錢(qián)子、艾葉、白芷、薄荷、連翹等。②正性肌力作用的中藥：西洋參、山茱萸、何首烏、豨薟草、黃芪、葛根、附子、干姜、杜仲、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、白芷、茴香、川芎、枳實(shí)、毛冬青、牛黃、黃連、仙鶴草等。③調(diào)節(jié)免疫作用的中藥：細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)、白芷、蘆薈、大黃、天花粉、刺五加、附子、茵陳、山豆根、苦參、秦皮、半枝蓮、白花蛇舌草、羅布麻、海風(fēng)藤、威靈仙、雷公藤、川烏、天麻、忍冬藤、地龍、蜈蚣、斑蝥、莪術(shù)、川牛膝、三七、松香、柴胡、路路通、川楝子、天仙藤、枳實(shí)、枳殼、九香蟲(chóng)等。

（2）根據(jù)中醫(yī)病因、病位、病性、病理用藥。權(quán)衡補(bǔ)益、祛邪、疏通各種亞治法側(cè)重組合用藥，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，以脾胃為主，辨證復(fù)方用藥，但不可執(zhí)于獨(dú)取陽(yáng)明。根據(jù)不同病情，組合亞治法成方，選擇相應(yīng)藥物配伍。①補(bǔ)益精氣：補(bǔ)精、補(bǔ)氣、精氣同補(bǔ)，或者補(bǔ)腎強(qiáng)筋、補(bǔ)脾助運(yùn)、補(bǔ)肺生津。用藥如熟地黃、山茱萸、黃芪、女貞子、墨旱蓮、黃精、麥冬、紫河車(chē)等。②疏暢氣道經(jīng)隧：疏肝理氣、活血化瘀、化痰開(kāi)竅、清熱散結(jié)、化濁解毒、祛風(fēng)解痙、潤(rùn)燥通絡(luò)等。用藥如郁金、雞血藤、川牛膝、山羊角、連翹、木瓜、皂角刺、天花粉等。③調(diào)平氣機(jī)紊亂：升清降濁、調(diào)和榮衛(wèi)、升降氣機(jī)、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、升陷固脫等。用藥如葛根、桂枝、升麻、柴胡、川芎、龍骨、仙鶴草、黃芪等。④辨別五臟痿?。吼糗L用金毛狗脊、地骨皮、知母、黃柏、川防己、川牛膝等，以肺熱為目標(biāo)，兼清肝熱;筋痿用五加皮、石斛、鉤藤、白蒺藜、山茱萸、五味子等，以肝火為主，兼顧肺金;脈痿用橘絡(luò)、秦艽、桑枝、炙水蛭、遠(yuǎn)志、虎杖等，以心火為目標(biāo)，兼清相火、五臟游火;肉痿用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、陳皮、山楂等，以健脾為主，兼以祛風(fēng)濕、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、通經(jīng)絡(luò);骨痿用懷牛膝、熟地黃、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲等，以滋陰清熱藥為主，陰損及陽(yáng)時(shí)，陰陽(yáng)并補(bǔ)。同時(shí)，考慮到臟腑相互作用，全面兼顧[4]。

3 應(yīng)用強(qiáng)肌湯基礎(chǔ)方加減

筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用強(qiáng)肌湯為基礎(chǔ)方，對(duì)各種痿病都有較好的臨床療效。強(qiáng)肌湯疏利玄府，溫陽(yáng)化氣，通行三焦，強(qiáng)力振痿。藥物組成：炙麻黃10 g，白參10 g，紫石英15 g，蜈蚣2條。臨床應(yīng)用時(shí)，須配伍少量開(kāi)竅中藥如人工牛黃、人工麝香、石菖蒲、白芷、薄荷、天竺黃、竹瀝、冰片等。每天1劑，水煎服。注意炙麻黃興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)橫紋肌具有正性肌力，用于肌痿無(wú)力、拘急痙攣、麻木不仁，不能用生麻黃代替。

根據(jù)具體病種加減，用藥方法：（1）神經(jīng)源性痿病，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、脊髓病變、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征，配合使用正力散：制馬錢(qián)子0.3 g，鹿茸1.0 g，冬蟲(chóng)夏草0.7 g。每次1 g，每天2次，沖服?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)馬錢(qián)子“能潤(rùn)動(dòng)神經(jīng)，使之靈活”。制馬錢(qián)子方法[5]，取砂子置鍋內(nèi)，用武火加熱，加入凈馬錢(qián)子，拌炒至褐色，鼓起，內(nèi)部紅褐色，并起小泡時(shí)，取出，篩去砂子，放涼，研細(xì)末備用。由于馬錢(qián)子炮制加工難度大，難于嚴(yán)格掌握有效劑量與中毒劑量，也可以使用中成藥風(fēng)濕馬錢(qián)片（每片0.17 g），每次2片，每天2次。（2）肌源性痿病，如多發(fā)性肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、周期性麻痹、副腫瘤綜合征，選擇使用西洋參、黃芪、黨參、紅景天、葛根、山藥、薏苡仁、干姜、甘草等補(bǔ)脾胃作用的正性肌力中藥。（3）神經(jīng)肌肉接頭性痿病，如重癥肌無(wú)力，選擇使用露蜂房、蜈蚣、烏梢蛇、白僵蠶、全蝎、土鱉蟲(chóng)、穿山甲、鹿茸等蟲(chóng)類(lèi)中藥，或者羌活、獨(dú)活、荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、威靈仙、桂枝、川烏等風(fēng)藥。

根據(jù)發(fā)病原因加減，用藥方法：（1）有遺傳性背景者，配合使用紫河車(chē)粉：紫河車(chē)粉3 g，每天1次，沖服。或者豨薟草、山茱萸、何首烏、覆盆子、五味子、刺五加、杜仲、菟絲子、附子、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等補(bǔ)肝腎作用的正性肌力中藥。（2）有感染史者，《癥因脈治》稱(chēng)為外感痿，選擇使用蒼耳子、海風(fēng)藤、川防己、蒼術(shù)、木瓜、萆薢、土茯苓、龍膽草、黃柏等祛濕化濁中藥。（3）有重金屬及毒素中毒史者，選擇使用白花蛇舌草、土茯苓、青黛、大黃、玄參、附子等解毒中藥。（4）有腫瘤病史者，選擇使用重樓、苦參、山慈菇、臭牡丹、白花蛇舌草、石見(jiàn)穿、土貝母等抗癌中藥。配合使用中成藥西黃膠囊（每粒0.25 g），每次1 g，每天2次。

4 基于五體理論的痿病臨床醫(yī)案舉隅

4.1? 慢性萘中毒性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病案

左某某，男，52歲。2016-09-14首診：進(jìn)行性構(gòu)音障礙、飲水嗆咳4年余，加重9月?；颊唛L(zhǎng)期從事汽車(chē)修理工作，無(wú)防護(hù)條件下接觸工業(yè)油類(lèi)。4年前開(kāi)始出現(xiàn)聲音嘶啞，偶爾有吞咽梗阻感;近9個(gè)月來(lái)，因新購(gòu)汽車(chē)坐墊有異常香味，漸漸飲水嗆咳、吞咽困難，聲音低沉、言辭不清;雙手及左足肌力稍差，走路欠穩(wěn)，肌肉稍有萎縮，無(wú)感覺(jué)障礙。舌暗紅苔黃厚膩，脈細(xì)弦。頭部MRI+MRA無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、甲狀腺三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等生化指標(biāo)正常。苦于無(wú)特殊實(shí)驗(yàn)室檢查方法，詢(xún)問(wèn)專(zhuān)業(yè)人員得知，工業(yè)油類(lèi)中含有正己烷、環(huán)烷（萘）等有急性、亞急性、慢性神經(jīng)毒性，可以累積性或蓄積性中毒，形成遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)損害。據(jù)此推理，本病疑診為慢性萘中毒性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、真性球麻痹。中醫(yī)診為痿病瘖痱，痰濕瘀毒、神竅阻滯證。治法：利濕化濁，清熱活血，滑痰開(kāi)竅。強(qiáng)肌湯加減，處方：大青葉、虎杖各15 g，桃仁、制乳香、制沒(méi)藥、青黛、白參、蘇木、炙麻黃各10 g，白花蛇舌草30 g，人工牛黃3 g，炮附子、甘草各6 g。14劑，每日1劑，水煎服。安腦丸（組成：人工牛黃、豬膽汁粉、朱砂、冰片、水牛角濃縮粉、珍珠、黃芩、黃連、梔子、雄黃、郁金、石膏、赭石、珍珠母、薄荷腦），清熱解毒，醒腦安神，豁痰開(kāi)竅，鎮(zhèn)驚息風(fēng)。每次2丸，每天2次。利魯唑片，每次50 mg，每天2次。2016-09-28二診：患者信心大增，訴用藥后構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、走路欠穩(wěn)等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔黃厚滑，脈沉細(xì)滑。效不更方，加大化痰力度。原方加人工天竺黃、法半夏各10 g，膽南星6 g。14劑，每日1劑，水煎服。配合風(fēng)濕馬錢(qián)片（每片0.17 g），每次2片，每天2次。2016-10-12三診：患者聲音較前清晰，聲調(diào)變高，仍然嘶啞，飲水稍嗆咳，吞咽正常，肢體活動(dòng)正常，舌暗紅苔黃薄滑，脈沉細(xì)弱。治法：清熱利濕，化濁解毒，利咽開(kāi)竅。清開(kāi)利咽湯加減，處方：石菖蒲、黃芩、秦艽、炒梔子、牡丹皮、白茅根、川牛膝、防風(fēng)、木蝴蝶各10 g，紅景天、天花粉、白花蛇舌草、益智仁、土茯苓各15 g，蜈蚣1條，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。隨后，以清開(kāi)利咽湯為主方出入，調(diào)理半年而愈。

按：慢性萘中毒以腦神經(jīng)遠(yuǎn)端小纖維神經(jīng)損傷為主，延髓以下IX、X、XI、XII對(duì)腦神經(jīng)軸索與髓鞘共同發(fā)生病變，是真性球麻痹的發(fā)病機(jī)制。選擇人工牛黃、白花蛇舌草、青黛、梔子、黃芩、土茯苓、白茅根、甘草等解毒中藥配方。中醫(yī)認(rèn)為聲音嘶啞的原因，乃內(nèi)外邪氣阻遏肺竅，宗氣鼓動(dòng)乏力，聲道滯澀，會(huì)厭開(kāi)合不利，故先期以強(qiáng)肌湯加減疏通玄府神竅，后期治以清開(kāi)利咽湯（人工牛黃3 g，白花蛇舌草30 g，木蝴蝶、梔子、桃仁、蘇木、玄參各10 g，桔梗、甘草各6 g）加減利咽開(kāi)竅。

4.2? 慢性格林巴利綜合征案

肖某某，女，79歲。2017-02-15首診：四肢乏力、感覺(jué)減退5月，雙手肌肉萎縮，輪椅代步，二便自控，基本生活需要專(zhuān)人護(hù)理。2016-08-22開(kāi)始，出現(xiàn)急性進(jìn)行性四肢癱瘓9 d，當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院住院，確診為急性格林巴利綜合征，使用大劑量丙種球蛋白靜脈注射沖擊治療，潑尼松片30 mg，每天1次;以及維生素B1片、B12片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，艾地苯醌片保護(hù)線粒體，病情好轉(zhuǎn)，但基本生活能力喪失。期間反復(fù)使用過(guò)中藥湯劑（不詳）治療，療效欠佳?？淘\訴頭暈，全身乏力，四肢末端乏力明顯，四肢冷痠麻木如束，雙手肌肉痿縮，不能捂固，吞咽無(wú)障礙。天氣變化前后，腓腸肌及前臂痠脹疼痛。舌紫暗苔薄黃膩，脈細(xì)弦促代。查四肢近端肌力V級(jí)，末端肌力III+級(jí)，腱反射對(duì)稱(chēng)性減弱。EMG檢查示：雙正中神經(jīng)、雙橈神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)動(dòng)作電位波降低?；颊呔芙^行腰椎穿刺檢查。診斷為慢性格林巴利綜合征。中醫(yī)診斷為痿病痿痹，肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)證。治法：平補(bǔ)陰陽(yáng)，活血通絡(luò)。強(qiáng)肌湯加味，處方：威靈仙、秦艽、黃柏、蘇木、白芷、炙麻黃、白參、女貞子、墨旱蓮、制乳香、制沒(méi)藥各10 g，紫石英、忍冬藤、雞血藤、石楠藤各15 g，蜈蚣2條。30劑，每日1劑，水煎服。并予活血榮絡(luò)片4片，每天3次;潑尼松片30 mg，每天1次，晨起頓服;維生素B1片、B12片、艾地苯醌片等常規(guī)治療。2017-03-19二診：患者精神可，四肢乏力及麻木緊束感均有減輕，痠脹疼痛已除。舌暗苔薄黃膩，脈細(xì)弦促。西成藥如前法，中藥繼續(xù)上方加減調(diào)理，去制乳香、制沒(méi)藥，加丹參、紅景天各15 g，蜈蚣改1條。30劑，每日1劑，水煎服。2017-04-21三診：患者信心增加，四肢乏力及麻木緊束感明顯減輕，手指活動(dòng)范圍及力度增大。查手指末端肌力IV級(jí)。舌略暗苔薄黃，脈細(xì)促。潑尼松片每周遞減5 mg，至10 mg時(shí)，長(zhǎng)期維持10 mg治療;其余西成藥如前法;中藥繼續(xù)使用二診處方，每月服中藥3周，停中藥1周。加強(qiáng)肢體功能訓(xùn)練，特別是雙手精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練。2017-12-10開(kāi)始棄輪椅，2018-03-22雙手可以持筷，基本生活能力恢復(fù)。

按：此案痿痹并見(jiàn)，有其特殊性?！吨T病源候論·虛勞病諸候》中有“虛勞風(fēng)痿痹不隨候”，與此案相類(lèi)似?！度彘T(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》云：四末之疾“不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿”，亦有“肌痹傳為脈痿”。病久則精血虛耗，榮衛(wèi)行澀，留而不行，在骨則重而不舉，在筋則屈伸不利，在肉則不仁，在脈則血凝而不流，在皮則寒。五體的結(jié)構(gòu)與功能同病，多虛重?fù)p，多實(shí)交冱，虛實(shí)并存。《證治匯補(bǔ)·痿》說(shuō)：“其痿癥亦有作痛者，必挾火挾痰挾濕挾瘀而起，切不可混同風(fēng)治?！睆?qiáng)肌湯加味方用紫石英、白參、女貞子、墨旱蓮平補(bǔ)陰陽(yáng)，從陰引陽(yáng);以及諸多活血通絡(luò)藥物，養(yǎng)血活血，疏通經(jīng)絡(luò);佐以祛風(fēng)、理氣、清熱等，祛除多種內(nèi)邪。醫(yī)院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)片（玄參、生地黃、黃精、雞血藤、石楠藤、川芎、乳香、沒(méi)藥、冰片）滋陰活血為主，兼益氣、補(bǔ)血、理氣、開(kāi)竅，適合長(zhǎng)期用藥?！度彘T(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》還指出：“治腎肝之病最遠(yuǎn)，用藥劑不厭頓而多?！狈从^本案病程長(zhǎng)，患者及患者家屬配合努力，尤為重要。

4.3? 重癥肌無(wú)力眼肌型案

張某某，男，46歲。2017-09-08首診：反復(fù)雙眼瞼下垂、復(fù)視1年余，有晨輕暮重規(guī)律，不耐久視，胸部MRI示胸腺增生，血清AchR-Ab（+），診斷為重癥肌無(wú)力眼肌型，服用溴吡斯的明片60 mg，每天3次。刻診訴看電腦1 h以上就出現(xiàn)眼疲勞，偶爾出現(xiàn)雙眼瞼下垂、視物模糊、復(fù)視，需要休息10～20 min才能緩解，不敢久視，常欲閉眼，以致影響工作。舌暗紅苔薄白膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷為痿病瞼廢，氣虛不化、神機(jī)障礙證。治法：溫陽(yáng)疏利，化氣調(diào)神。強(qiáng)肌湯加減，處方：炙麻黃、白參、柴胡各10 g，黃芪、紫石英、紅景天、薏苡仁各15 g，山藥30 g，蜈蚣1條，甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服。2017-09-23日二診：藥后眼部癥狀消失，精神好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用溴吡斯的明片60 mg，每天3次;加服補(bǔ)中益氣丸1個(gè)月。

按：脾胃氣虛，氣化不利，神機(jī)失用，目綱失司，故痿病瞼廢;動(dòng)則耗損陽(yáng)氣，臥則陽(yáng)入于陰，故癥見(jiàn)晨輕暮重。參照《原機(jī)啟微·附方》治療方法，“主以群隊(duì)升發(fā)，輔以和血補(bǔ)血，導(dǎo)入本經(jīng)，助以相協(xié)收斂”。在補(bǔ)脾升陽(yáng)同時(shí)，注意氣血兼顧，升降協(xié)調(diào)。本案三焦同治，上下并調(diào)，開(kāi)闔有度。先以溫陽(yáng)疏利，化氣調(diào)神;再以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)助運(yùn)。

4.4? 周期性麻痹案

奉某某，男，79歲。2016-09-14日首診：四肢乏力、反復(fù)下肢癱瘓3月。患者于5個(gè)月前行胃大部分切除術(shù)，3個(gè)月前開(kāi)始腹泄，呈水樣，時(shí)有白凍狀黏液，每天6～10次。精神萎靡不振，四肢乏力冷麻，反復(fù)下肢癱瘓，3～5 d發(fā)作1次，每次癱瘓持續(xù)時(shí)間15 min至1 h不等，休息后或者進(jìn)食后可以緩解。舌淡紅苔薄黃干，脈沉細(xì)弱。5個(gè)月來(lái)體質(zhì)量下降8 kg。多次急診住院，診斷為低鉀性周期性麻痹，留觀補(bǔ)鉀及對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷為虛損痿病勞泄，脾腎虧損、陽(yáng)氣不固證。治法：溫補(bǔ)脾腎，止瀉固脫。強(qiáng)肌湯加減，處方：炙麻黃、白參、黃連炭各10 g，山藥30 g，炒麥芽、炒谷芽、車(chē)前子、訶子、紫石英、鹿角霜、赤石脂、烏梅炭各15 g，炙甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎代茶頻頻飲用，不可一二次服完。并囑營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐。2016-09-17二診：精神略微好轉(zhuǎn)，腹泄，每天4～6次，3 d來(lái)竟然沒(méi)有發(fā)作下肢癱瘓癥狀，患者及其家屬均認(rèn)為佳兆。舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱。效不更方。7劑，每日1劑，水煎代茶頻頻飲用。2016-09-25三診：精神一般，大便溏，每天1～4次，7 d中下肢癱瘓癥狀亦無(wú)發(fā)作。舌淡紅苔薄黃潤(rùn)，脈沉細(xì)弱。續(xù)予原方20劑，每日1劑，水煎代茶頻頻飲用。2016-10-10之后，其子多次電告病情穩(wěn)定，三診藥物用完后不再用藥。

按：《醫(yī)宗金鑒·虛勞總括》曰：“脾損食少肌消瀉。”脾腎虧損，陽(yáng)氣不固，清濁不分，內(nèi)消臟腑之真，外損五體之形。勞傷日久，肉痿羸瘦，乃至肉極。因此，止瀉為第一要?jiǎng)?wù)，同時(shí)必須脾胃水谷生化榮衛(wèi)，才能拯陽(yáng)理勞，筋骨肌肉皆有氣以生。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基于五體理論辨治痿病，可以最大限度的拓展臨床思維。治療神經(jīng)元、神經(jīng)干、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉病變所致的各種痿病，不再囿于傳統(tǒng)的獨(dú)取陽(yáng)明[6]或者瀉南補(bǔ)北之說(shuō)[7]，而是根據(jù)不同病種的辨病辨證及發(fā)病機(jī)制，分辨虛實(shí)，權(quán)衡補(bǔ)瀉，氣化調(diào)神，綜合藥象功能和藥理作用處方。一般而言，痿病病程較長(zhǎng)，不宜使用燥烈、滯膩、毒性藥物，或者使用中成藥劑型，以便守方滿(mǎn)足療程時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳士玉.《黃帝內(nèi)經(jīng)》神經(jīng)、精神疾病研究[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[2] 陳羽楠，林丹紅，陳立典.試析五體理論與中醫(yī)運(yùn)動(dòng)功能[J].中醫(yī)雜志，2018，59（4）：276-280.

[3] 許軍峰.石學(xué)敏教授經(jīng)筋刺法學(xué)術(shù)思想解析[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（10）：649-651.

[4] 熊江華，倪? 寅，李? 艷.《醫(yī)方考》論痹痿病[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（1）：36-38.

[5] 吳? 菲，李阿榮，郭潔文.毒性中藥馬錢(qián)子炮制方法的歷史沿革[J].今日藥學(xué)，2017，27（5）：355-357.

[6] 程士德，王洪圖，魯兆麟.素問(wèn)注釋匯粹[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：627-638.

[7] 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：1855.