方敬 顧美珍 李曉艷

摘要：目的：探討兒童特殊食管異物的診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析42例特殊兒童食管異物的臨床資料，所有病例均行全麻硬性食管鏡下異物取出術(shù)，5例術(shù)中應(yīng)用STORZ潛窺鏡。一例食道電池異物合并胃底電池異物的患兒，在硬食管鏡下取出電池后，后在胃鏡下順利取出電池。結(jié)果：42例患兒均成功取出異物。結(jié)論：兒童特殊食管異物，確診后盡早手術(shù)；全身麻醉是確保尖銳特殊異物成功取出的關(guān)鍵及安全保障。要特別重視紐扣電池等腐蝕性異物，術(shù)后延長禁食時間。術(shù)中應(yīng)用STORZ潛窺鏡，能提升手術(shù)的安全性和成功率，同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：兒童；異物；食管；潛窺鏡

兒童是食道異物的高發(fā)人群，特別是1～4歲為發(fā)病高峰[1]大多數(shù)兒童食道異物為硬幣、玩具、磁鐵和電池[2]。異物多嵌在食管狹窄處，多數(shù)能在硬管食管鏡下安全取出，若不及時取出延誤治療，可引起食管周圍炎及膿腫、縱隔炎及膿腫、食管瘺等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。食道異物一旦確診應(yīng)及早取出，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2012年2月～2017年3月收治42例特殊食道異物，現(xiàn)對其臨床特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行探討。

1、資料與方法

1.1臨床資料

42例患兒，其中男童30例，女童12例；年齡：最小3個月，最大12歲，平均3歲2個月；從進(jìn)食異物到就診時間為2小時～20天，當(dāng)天就診者31例，占73.8%；三天內(nèi)就診者37例，占88.1%。臨床癥狀以惡心、吞咽困難、唾液過多、拒絕飲食、頸部疼痛以及短暫性呼吸困難等表現(xiàn)為多見?；純喝朐汉缶蠿線檢查記錄，包括胸部CT檢查23例（54.8%），胸部正位X線片檢查者16例（38.1%），胸透檢查1例（2.4%），消化道鋇餐造影2例（4.8%），均提示食道異物。

異物種類：塑料片8例，棗核5例，魚骨4例，扣式電池3例，玩具車輪3例，別針2例，雞骨2例，紐扣2例，陀螺2例，戒指2例，鐵環(huán)2例，拉鏈2例，磁鐵1例，圍棋子1例，圖釘1例，話梅1例，磚塊1例。

食道異物停留部位：位于食道入口處26例，食道中上段12例，食道第三狹窄（主動脈弓處）4例，其中1例患兒為食道入口處異物合并胃底部異物。

1.2治療方法

所有患兒均在全麻氣管插管麻醉硬食管鏡下異物取出術(shù)，其中5例術(shù)中使用STORZ潛窺鏡協(xié)助暴露術(shù)野。1例食道圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ潛窺鏡協(xié)助下鉗取增生肉芽后，才找到并順利取出圖釘；另4例尖銳異物的患兒均在STORZ潛窺鏡協(xié)助下順利取出；一例食道入口處合并胃底扣式電池異物的患兒，在硬食管鏡下取出電池后，后在胃鏡下順利取出電池。術(shù)后給予抗炎對癥處理。其中3例扣式電池異物的患兒術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)異物表面已被腐蝕，食管黏膜腐蝕變黑，食管壁及胃壁未見穿孔，異物成功取出后用維生素C及生理鹽水清洗創(chuàng)面，插入鼻飼管，同時應(yīng)用激素抗炎對癥處理，靜脈營養(yǎng)等輔助治療。

2、結(jié)果

42例患兒均順利完成異物取出術(shù)，其中20例食道粘膜損傷明顯的患兒術(shù)后給予插胃管處理，有5例患兒因癥狀重，一般情況差，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室處理（其中3例為扣式電池患兒，一例為魚骨患兒，一例為棗核患兒。經(jīng)積極治療后，所有患兒均康復(fù)出院。

3、討論

食管異物為有意或無意將物體吞入，導(dǎo)致停留于食管狹窄處的病變，是常見的急重癥[3]。小兒因咽喉部保護(hù)性反射不完善，不易感到食物中的異物而囫圇下咽，未經(jīng)充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部進(jìn)入食管，如魚刺或雞骨等[4]； 同時小兒容易將含在口中或玩耍的異形器具誤吞入食管，如別針及圖釘?shù)燃怃J異物。異物大多嵌在食管生理性狹窄處，臨床特征與異物所在部位、大小及異物性質(zhì)有關(guān)。本組病例中，異物位于食道入口處26例，食道中上段12例，食道第三狹窄處4例。

國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示每年因食管異物導(dǎo)致死亡的人數(shù)約有1500人，大多死于食管周圍炎、食管穿孔、縱膈感染等并發(fā)癥[5]?？v膈感染是高死亡率的并發(fā)癥，聯(lián)合外科治療及有效抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，死亡率仍達(dá)到40%左右，如果延遲診斷和治療，死亡率將達(dá)到60%以上[6]。任何類型的食管異物一旦超過12h～24 h，食管壁侵蝕性壞死、穿孔及食管瘺形成的風(fēng)險明顯增加[7]。因此，快速診斷和正確的治療方法是降低并發(fā)癥和死亡率最有效的辦法。并且異物取出前要認(rèn)真檢查分析，尤其對于特殊異物，根據(jù)患者的異物史及食道X線檢查結(jié)果，詳細(xì)了解異物的性質(zhì)、形狀、大小及異物存在的位置，從而制定相應(yīng)的治療策略。

尖銳異物是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的主要方面，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的原因，一旦食管穿孔或食管周圍感染，病情不易控制，死亡率極高[8]。本組病例中，食管黏膜損傷的20例中，尖銳異物占7例（魚骨4例，別針2例，圖釘1例）。

紐扣電池對食道壁損傷來自直接腐蝕作用、電壓的燒灼及對黏膜的壓迫。紐扣電池對黏膜的破壞性強(qiáng)，可在短時間內(nèi)損傷黏膜或造成食管穿孔，異物取出后食管內(nèi)液體對黏膜仍有破壞作用，因此對此類異物盡快取出，術(shù)中、術(shù)后的處理應(yīng)格外謹(jǐn)慎，常規(guī)留置胃管1周[9]。本組病例收集3例紐扣電池異物，均位于食道入口（環(huán)咽肌處），其中1例同時合并胃底電池異物。術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)異物表面已被腐蝕，食管黏膜腐蝕變黑，食管壁及胃壁未見穿孔，異物成功取出后用維生素C及生理鹽水清洗創(chuàng)面，以減少電解液和殘余堿對食管壁粘膜的進(jìn)一步損傷，插入鼻飼管以減少食管感染，同時應(yīng)用激素以減輕局部水腫和炎癥反應(yīng)，予以靜點(diǎn)抗炎，靜脈營養(yǎng)等輔助治療，術(shù)后定期復(fù)查纖維鏡了解食管腐蝕黏膜恢復(fù)情況。

潛窺鏡具有亮度大、定位準(zhǔn)確，有放大望遠(yuǎn)的功能，且視野較廣，分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在潛窺鏡及監(jiān)視器下取復(fù)雜食道異物可增加手術(shù)的安全性和提高手術(shù)的成功率，同時可減少對食管壁粘膜的損傷[10]。食管鏡下看到異物時不要急于鉗取，應(yīng)全面觀察異物的形狀、位置及與食管壁的關(guān)系。食管內(nèi)異物存留過久易致局部肉芽或纖維瘢痕增生，掩蓋或包裹異物，使術(shù)者難以確認(rèn)所見病變及其與周圍組織的關(guān)系。遇此情況即可將STORZ潛窺鏡置入硬食管鏡腔內(nèi)，在清晰、放大條件下小心進(jìn)行肉芽或瘢痕組織摘除，直至充分暴露異物后再取出異物。本組1例食道圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ潛窺鏡協(xié)助下鉗取增生肉芽后，才找到并順利取出圖釘。

總之，兒童食道異物發(fā)病率較高，對兒童危害性大，爭取早診斷、早治療，降低并發(fā)癥及死亡率。硬食管鏡下異物取出術(shù)是治療兒童特殊食道異物的有效辦法，但需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，謹(jǐn)慎處理。全身麻醉是確保復(fù)雜特殊異物成功取出的關(guān)鍵及安全保障。術(shù)中同時應(yīng)用STORZ潛窺鏡可大大提高手術(shù)的安全性和成功率。

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