陳子揚 胡艷紅 胡俊 柯發(fā)杰 陳勝 馮春燕

準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)為矯正屈光不正常見手術(shù)方式之一，而術(shù)后發(fā)生haze常導(dǎo)致LASEK手術(shù)效果欠佳。如何減輕和控制haze的發(fā)生，是目前臨床工作和研究的重點之一。對于haze形成機制，國內(nèi)外學(xué)者認為主要與術(shù)后角膜基質(zhì)中成纖維細胞活化增殖等有關(guān)，因此目前臨床上多使用絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)防治haze[1-3]。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil，5-Fu)與MMC同樣屬于抗代謝藥物，廣泛應(yīng)用于淚囊成形術(shù)[4]、青光眼濾過術(shù)[5-6]、后發(fā)性白內(nèi)障[7]等眼科疾病的治療，但國內(nèi)尚未見應(yīng)用于LASEK的報道。本研究應(yīng)用5-Fu預(yù)防haze，并對比分析在LASEK應(yīng)用中5-Fu和MMC的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院診治的72例(144眼)屈光度在-6.50～-9.00 D均接受LASEK治療的近視患者臨床資料。按照患者術(shù)中用藥情況分為5-Fu組(濃度為25 g·L-1)和MMC組(濃度為0.2 g·L-1)。5-Fu組32例，男12例、女20例，年齡(21.36±2.36)歲，等效球鏡度數(shù)(8.05±1.46)D，最佳矯正視力-0.01±0.03；MMC組40例，男15例、女25例，年齡(22.01±1.76)歲，等效球鏡度數(shù)(8.16±1.73)D，最佳矯正視力-0.01±0.04。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前等效球鏡度數(shù)及最佳矯正視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前檢查包括：裸眼視力、最佳矯正視力、主觀和客觀驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、非接觸眼壓計(NT-2000，Topcon)測量眼壓、角膜地形圖(Orbscan Ⅱ)檢查、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)以及虹膜紋理識別和瞳孔中心位移定位的個體化切削檢查。

1.2.2 手術(shù)方法兩組患者均在表面麻醉下根據(jù)術(shù)前最佳矯正視力屈光度采用美國鷹視-酷眼準(zhǔn)分子激光機實施LASEK手術(shù)方案：在顯微鏡輔助下采用5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液浸潤中央?yún)^(qū)直徑8 mm角膜上皮20～25 s后，掀開角膜上皮瓣，選擇準(zhǔn)分子激光儀切削角膜。切削完成后，5-Fu組患者將25 g·L-15-Fu滴于手術(shù)區(qū)，參照屈光度數(shù)確定留置時間，-6.50～8.00 D留置15 s，-8.25～9.00 D留置25 s。MMC組采用0.2 g·L-1MMC滴于手術(shù)區(qū)，參照屈光度數(shù)確定留置時間，-6.50～8.00 D留置35 s，-8.25～9.00 D留置45 s。然后采用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，復(fù)位角膜上皮瓣，配戴博士倫軟性角膜繃帶鏡。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)后第1周給予妥布霉素地塞米松滴眼液每天6次、普拉洛芬滴眼液每天3次，5 d后取下繃帶鏡，1周后改為氟米龍滴眼液每天4次，每4周用藥次數(shù)遞減1次，期間根據(jù)患者haze的嚴(yán)重程度及眼壓水平調(diào)整用量和時間；根據(jù)用眼情況，如有干澀不適時滴羥糖苷滴眼液。

1.2.3 術(shù)后隨訪分別于術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月檢查患者角膜上皮愈合時間、haze出現(xiàn)和消退時間及haze的分級、最佳矯正視力等。參照美國FDA標(biāo)準(zhǔn)評估haze，正常：角膜完全透明；Ⅰ度：可疑角膜混濁，需采用裂隙燈顯微鏡檢查才可發(fā)現(xiàn)；Ⅱ度：輕度角膜混濁，容易通過裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)；Ⅲ度：中度角膜混濁，影響對前房、虹膜結(jié)果的觀察；Ⅳ度：重度角膜混濁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，組間及不同時間點數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合時間比較上皮愈合以熒光素鈉染色陰性為標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者上皮愈合時間見表1，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者均未見上皮延遲愈合。

2.2 兩組患者haze出現(xiàn)及消失時間比較術(shù)后haze出現(xiàn)時間，5-Fu組與MMC組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后haze消退時間，MMC組比5-Fu組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者haze分級比較術(shù)后1周和術(shù)后3個月兩組患者haze分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后2周和術(shù)后1個月兩組haze分級比較，MMC組均優(yōu)于5-Fu組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。5-Fu組與MMC組各組內(nèi)術(shù)后2周與術(shù)后1個月haze分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周與術(shù)后2周、1個月、3個月haze分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3個月與術(shù)后2周、1個月haze分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力比較術(shù)后1周和術(shù)后1個月MMC組最佳矯正視力均優(yōu)于5-Fu組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；術(shù)后3個月兩組最佳矯正視力均恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，但兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組最佳矯正視力均優(yōu)于術(shù)前水平，術(shù)前術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合時間、haze出現(xiàn)及消失時間比較

組別眼數(shù)角膜上皮愈合時間/dhaze出現(xiàn)時間/dhaze消失時間/d5-Fu組645.26±1.1214.23±4.0288.45±15.36MMC組804.66±1.2814.01±2.2362.46±12.83t值1.680.782.98P值0.2100.4500.004

表2 兩組患者術(shù)后haze分級情況比較

組別眼數(shù)術(shù)后1周正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度術(shù)后2周△正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度術(shù)后1個月△正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度術(shù)后3個月△#?正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度5-Fu組6406022043223500402040593200MMC組8007631005720300631520754100P值0.7310.0260.0300.698

注：與同組術(shù)后1周比較，△P<0.05；與同組術(shù)后2周比較，#P<0.05；與同組術(shù)后1個月比較，*P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月最佳矯正視力比較

組別眼數(shù)最佳矯正視力/logMAR術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月5-Fu組640.61±0.090.26±0.080.01±0.06-0.06±0.06MMC組800.45±0.090.17±0.09-0.02±0.05-0.07±0.06P值0.0000.0000.0010.272

3 討論

目前，評價LASEK手術(shù)的臨床效果主要依據(jù)術(shù)后患者視覺質(zhì)量改善情況。本研究對比LASEK術(shù)中應(yīng)用5-Fu與MMC患者術(shù)后最佳矯正視力、角膜上皮愈合情況及haze情況分析臨床療效。

MMC是由頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的細胞周期非特異性抗腫瘤、抗代謝藥物，可影響增殖各期和靜止期的細胞。它能與DNA分子的雙螺旋形成交聯(lián)，破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制DNA的復(fù)制與合成，從而抑制成纖維細胞的增殖。5-Fu為嘧啶拮抗劑類抗代謝藥物，主要抑制胸苷酸合成，特異性作用于細胞增殖周期的S期。它可轉(zhuǎn)化為5-氟-2-脫氧嘧啶核苷酸，并通過與脫氧核苷酸合成酶形成共價結(jié)合干擾DNA合成，或者可摻入RNA，干擾蛋白質(zhì)合成，從而抑制成纖維細胞生成或生長。另外，兩種抗代謝藥物均可能通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達，繼而減少角膜細胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細胞，從而減輕haze[8-10]。

LASEK術(shù)中MMC濃度、用藥途徑及時間對治療效果有較大的影響。研究發(fā)現(xiàn)LASEK術(shù)中使用0.4 g·L-1MMC效果較好，但0.2 g·L-1MMC亦能有效抑制haze[1-2,11]。本研究使用常規(guī)濃度0.2 g·L-1MMC，避免高濃度抗代謝藥導(dǎo)致傷口愈合延遲、角膜潰瘍。LASEK術(shù)中使用MMC浸泡時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Shi[11]為30～110 s，Mirza等[12]為2 min，均能有效抑制haze發(fā)生。本研究根據(jù)不同激光切削時間和近視度數(shù)調(diào)整浸泡時間，近視度數(shù)在-8.00 D以下，MMC液浸潤角膜基質(zhì)床 35～45 s，≥-8.00 D，一般留置45～60 s，避免長時間留置而影響角膜上皮愈合和內(nèi)皮細胞損傷。而對于LASEK術(shù)中應(yīng)用5-Fu的濃度及時間尚未見明確報道?；?-Fu在其他眼病中的應(yīng)用濃度[4-7]，本研究使用的5-Fu濃度為25 g·L-1，術(shù)中術(shù)后也未見角膜內(nèi)皮細胞損傷及術(shù)后角膜上皮愈合延遲。雖然5-Fu組術(shù)后角膜上皮愈合時間較MMC組延遲，但兩組角膜上皮愈合時間并無明顯差異。

haze是LASEK術(shù)后常見并發(fā)癥，目前認為其形成機制主要與角膜細胞凋亡和角膜的創(chuàng)傷修復(fù)有關(guān)[13]。電子顯微鏡研究顯示，細胞凋亡對創(chuàng)傷角膜修復(fù)后期調(diào)節(jié)肌成纖維細胞的數(shù)量至關(guān)重要，肌成纖維細胞凋亡有助于肉芽組織演變?yōu)槌墒祚：劢M織，肌成纖維細胞持續(xù)增生而不發(fā)生凋亡時，其分泌過多的不規(guī)則排列膠原纖維可導(dǎo)致角膜下基質(zhì)混濁[14]。因此，調(diào)節(jié)肌成纖維細胞凋亡與增生之間的平衡，能有效減少haze的發(fā)生。臨床上常見的抗haze方法主要有：在術(shù)中使用抗代謝藥物，在術(shù)后常規(guī)足療程運用類固醇藥物。本研究術(shù)后常規(guī)運用類固醇類藥物減輕haze的程度，術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)眼壓異常。

根據(jù)兩種抗代謝藥物在眼科臨床運用效果對比分析，MMC的效果普遍優(yōu)于5-Fu[4-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然5-Fu組術(shù)后haze出現(xiàn)時間較MMC組延遲，但兩者間無明顯差異，可能與兩種抗代謝藥物均能抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β的表達有關(guān)。MMC組術(shù)后haze平均消退時間在術(shù)后2個月左右，而5-Fu組為3個月左右，較MMC組明顯延長；另外，兩組術(shù)后haze分級均于術(shù)后2周逐漸加重，1個月時達到高峰，術(shù)后3個月時消退，兩組間術(shù)后haze分級在術(shù)后1周、術(shù)后3個月時無明顯差異，但在術(shù)后2周和術(shù)后1個月時，5-Fu組的haze分級較MMC組高，可能與兩種抗代謝藥物所作用的細胞周期不同有關(guān)。

LASEK術(shù)后角膜創(chuàng)傷修復(fù)與皮膚創(chuàng)傷修復(fù)類似，角膜受損時角膜細胞可受轉(zhuǎn)化生長因子等誘導(dǎo)活化形成肌成纖維細胞，當(dāng)肌成纖維細胞持續(xù)增生而不發(fā)生凋亡，肌成纖維細胞合成的細胞骨架、黏附分子及纖維連接蛋白等可導(dǎo)致瘢痕收縮，繼而發(fā)生術(shù)后屈光回退[14]。本研究中術(shù)后1周、1個月和3個月 MMC組最佳矯正視力均優(yōu)于5-Fu組，可能與兩種抗代謝藥物作用于不同細胞周期，起效時間不同有關(guān)。但術(shù)后6個月時兩組間最佳矯正視力并無明顯差異，而且，在術(shù)后3個月時兩組最佳矯正視力均恢復(fù)至術(shù)前最佳矯正視力。

綜上所述，LASEK術(shù)后局部應(yīng)用抗代謝藥物5-Fu和MMC均能有效減少術(shù)后角膜haze發(fā)生，提高手術(shù)療效，術(shù)后3個月haze基本消退，視力恢復(fù)到最佳矯正視力，在目前MMC缺乏的情況下可考慮替代使用5-Fu。