柳鵬程,孫禎輝,姚文兵

(中國藥科大學國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心,江蘇 南京 211198)

老齡化進程的加快，使長期照護保險成為諸國社會福利保障的熱點問題。2016年，我國老年人口約1.5億，占全國總人口的10.8%[1]，而2015年失能老人達0.4億人，占老年人口的 18.3%[2]。提供長期照護服務給失能老人，刻不容緩。因此，我國于2016年在15個城市設立長期照護保險試點。

自試點建立以來，學者們針對試點地區(qū)的情況紛紛展開研究，如楊菊華[3](2017)專門分析試點發(fā)展現(xiàn)狀、陳誠誠[4](2017)細化長期照護保險的給付評估，就特定問題深入探討，但未考慮制度各個環(huán)節(jié)及實施背景的相互作用；部分學者討論國際經(jīng)驗借鑒，如唐鈞[5](2018)比較了國際長期照護保險的不同模式，但并未對各國實情與制度構建做系統(tǒng)研究。

在我國老齡化日趨嚴重的當下，如何保障老年人長期照護需求，是社會保險研究的重要課題。分析發(fā)達國家的發(fā)展模式，借鑒其長期照護保險的運行經(jīng)驗，對深化我國長期照護保險改革尤為重要。針對上述問題，本文選取了長期照護保險發(fā)展較完備的德國、存在相似發(fā)展問題的以色列以及文化背景相同的日本，就其長期照護保險的背景、制度構建元素進行系統(tǒng)的對比分析，以求為試點改革提供方向。

1 德、以、日等國長期照護保險產(chǎn)生背景

1.1 德國

德國在二戰(zhàn)后延續(xù)俾斯麥的福利政策，構建了完備的社會福利制度，為失能人群提供長期照護服務。然而，隨著人口老齡化的加劇，失能人口比重提高，長期照護支出激增，原有社會救助體系負荷過重，導致失能人群生活質量無法保證。故而，德國于1994年頒布《長期護理保險法》，規(guī)范了失能人群的福利計劃，建立長期照護保險制度。并于2008年、2015年、2016年就覆蓋對象、籌資比例、給付質量等方面進行調(diào)整。

1.2 以色列

以色列建國后，在宗教移民潮加劇人口老齡化、女權運動弱化女性照護角色、發(fā)達經(jīng)濟水平造成高強度人口流動等因素的共同作用下，形成了家庭空巢化、非正式護理(1)非正式護理是指為長期照護保險參保人提供長期護理服務的非職業(yè)護理人員，如親戚、朋友、鄰居等。虛弱、失能老人照護難以保證等社會問題。為化解困境，以色列于20世紀70年代開始長期照護保險制度的構建，以期為中低收入人群提供長期照護服務，并于1986年頒布《長期照護保險法》，成為亞洲首個建立長期照護保險制度的國家。

1.3 日本

日本在“尊老敬老”的文化背景下，自1922年建設福利國家制度始，一直將養(yǎng)老服務作為社會保障的重點。然而20世紀80年代日本作為老齡化最嚴重國家，面臨老人高齡化、社會性住院等現(xiàn)象，傳統(tǒng)養(yǎng)老已無法滿足老人日益增長的長期照護需求。為此，日本于1989年推行 “黃金計劃”10年期以解決老人社會福利問題，并于1997年頒布《護理保險法》，開始長期照護制度探索；在2003—2006年期間就預防性照護、非正式護理、保費調(diào)整等問題修訂完善。

2 德、以、日等國長期照護保險制度的比較

2.1 經(jīng)營主體

德國、以色列、日本是典型的社會保險性質的長期照護保險國家，以政府作為主要經(jīng)營機構，權責分工明確。

德國由聯(lián)邦政府立法，州政府依據(jù)當?shù)乩夏耆爽F(xiàn)況和經(jīng)濟水平制定給付標準[6]。德國長期照護保險雖為獨立險種，經(jīng)營機構卻隨附基本醫(yī)療保險，是典型的“一套班子、兩塊牌子”[7]。

以色列通過以色列議會立法，專門成立Mann委員會[8]，以制定長期照護保險實施細則，明確受益人群和給付標準；由國家福利部執(zhí)行預算，國家保險協(xié)會監(jiān)督長期照護保險的運行。

日本據(jù)中央立法，市/町/村等基層政府的介護保險科辦理[9]，并依托財政部及NPO(Non-Profit Organization，非營利組織)進行長期照護保險從籌資到給付的全過程評估和監(jiān)督工作。

通過上述比較，3個國家立法和執(zhí)行機構分開，執(zhí)行機構和監(jiān)督機構并行的機制，有利于長期照護保險健康運行。但德國長期照護保險依托醫(yī)保機構運行的同時，也由醫(yī)保部門進行評估和監(jiān)督，存在二者界限模糊問題。相較之下，以色列長期照護保險體系由議會立法、委員會定則，福利部執(zhí)行，行業(yè)協(xié)會監(jiān)督的經(jīng)營機制權責明確；日本中央政府和地方政府權責環(huán)環(huán)相扣，體系順延的經(jīng)營機制使得全局政策協(xié)調(diào)性更高。

表1 德國、以色列、日本長期照護保險經(jīng)營主體及分工Table 1 Long-term care insurance business entities and division of labor in Germany,Israel and Japan

2.2 覆蓋對象

國家作為經(jīng)營主體，決定了社會保險性質的長期照護保險具有強制性和普惠性。各國在此基礎上根據(jù)國情，對長期照護保險的覆蓋對象(即參保人)進行了限制和分級。

德國在原有“團結責任”的社會福利政策下，秉承惠及全民的發(fā)展理念，在要求全民參保的同時，考慮保險長期運行的資金來源，以收入作為參保標準，將高于收入標準的人群強制納入商業(yè)性長期照護保險，收入標準以下人群納入社會保險性質的長期照護保險，并由國家承擔高級公務人員、軍人以及需要社會救助的人員的參保費用。而以色列在以收入作為覆蓋對象分級的標準以外，考慮到移民人口占比較高的特點，允許以色列的長期居民參保長期照護保險[10]；比之前者，日本的覆蓋范圍僅涉及老年人及老年病風險人群(40～65周歲)，與日本老齡化程度相適應，具有針對性。

2.3 籌資現(xiàn)狀

德、以、日三國籌資方式基本符合覆蓋對象的劃分標準。德國、以色列以收入為基準按比例籌資；日本則按兩類覆蓋對象籌資，第一類保險人以支定收，由地方政府決定保費比例，第二類保險人則按醫(yī)保規(guī)定比例進行保費給付[11]。

然而這些國家的長期照護保險存在政府籌資比例過高的問題，如德國政府承擔超過1/3的保費、日本政府承擔比例達45%。為緩解政府籌資壓力，一方面應爭取更多社會化籌資，另一方面也可針對不同參保人群，推行特殊政策。如德國現(xiàn)收現(xiàn)付的資金制度，實際上是以全體公民的保費承擔失能老人的長期照護費用，由年輕人分擔失能老人的護理壓力。因此，德國針對沒有子女的公民額外征收0.25%的保費，并提出了家庭共同投保等政策優(yōu)惠來平衡長期照護保險的籌資公平性，降低政府籌資比例。

表2 德國、以色列、日本長期照護保險覆蓋對象及分級Table 2 Targets and grading of long-term care insurance in Germany,Israel and Japan

表3 德國、以色列、日本長期照護保險籌資現(xiàn)狀Table 3 Status of long-term care insurance financing in Germany,Israel and Japan

2.4 給付現(xiàn)狀

國際長期照護保險多以現(xiàn)金和實物2種給付方式進行服務輸送。德國、以色列允許偏遠地區(qū)或非正式護理人員獲得以現(xiàn)金形式給付的長期照護服務；日本以實物給付為主，僅在改建住房(2)將住房結構和設施改建為便于參保人生活的設計。、購買醫(yī)輔用具[12]等極少數(shù)情況下予以現(xiàn)金補助，以解決實物給付難以滿足患者需求的難題。

德國受惠人群最為廣泛，包含失能、失智、精神病患者；而以色列考慮到女性仍是當前非正式護理的主要提供者，為長期照護犧牲了自身精力甚至健康，決定提前女性得到長期照護服務的年齡；日本受惠范圍與覆蓋對象相符合。

就護理服務內(nèi)容而言，德國僅提供生活長期護理，而不支持短期護理和醫(yī)療護理；以色列提供生活護理和完全失能老人必要的醫(yī)療護理；日本長期照護在提供生活、醫(yī)療護理的同時，還提供老年人預防失能的護理。

表4 德國、以色列、日本長期照護保險給付現(xiàn)狀Table 4 Status of long-term care insurance payments in Germany,Israel and Japan

② ADL( Activity of Daily Living) 日常生活能力，IADL( Instrumental Activity of Daily Living) 工具性日常生活能力。

各國在給付方面都以保障失能人群正常生活為原則，并根據(jù)失能人群的現(xiàn)狀和經(jīng)濟水平進行調(diào)整，以最大程度保障失能人群的受惠范圍，是以出現(xiàn)現(xiàn)金和實物兩種給付方式的占比、受惠人群的劃分、給付等級的評估以及具體給付內(nèi)容各有不同的發(fā)展方向。

3 中國長期照護保險試點情況分析

反觀我國長期照護保險試點的發(fā)展現(xiàn)狀，仍存在諸多不足。

3.1 經(jīng)營主體職責不清

我國以政府為經(jīng)營機構，人力資源和社會保障部負責制定相關政策，主要依托醫(yī)療保險進行資金統(tǒng)籌和給付。但在發(fā)展指導方針下，缺乏具體實施細則和獨立的機構操作運行。部分試點地區(qū)工作人員對長期照護保險發(fā)展要求和辦事流程不熟悉，往往造成事件處理協(xié)調(diào)機制不明、機構間相互扯皮、辦事效率低等問題。

3.2 覆蓋對象針對性不足

就覆蓋對象來看，我國試點覆蓋對象選擇不一，多數(shù)以參加企業(yè)職工醫(yī)療保險的職工和城鎮(zhèn)居民為覆蓋主體，僅南通等少數(shù)試點還覆蓋農(nóng)村居民。依賴現(xiàn)有的社會保險賬戶的覆蓋人群作為長期照護保險的參保人群，模糊了長期照護保險發(fā)展的目標人群，造成覆蓋對象的針對性不足，甚至有可能錯失最需要參保的低收入失能人群、生活困難的農(nóng)村留守老人。

3.3 籌資公平性有待提升

我國長期照護保險籌資主要依托醫(yī)療保險賬戶。然而，從醫(yī)保賬戶中支出長期照護保險費用可能會使原本緊張的醫(yī)療保險基金更加吃緊；另收保費則會加重原本就居高不下的社會保險費用，年輕人可能會拒交長期照護保險費用，造成長期照護保險籌資難以為繼。而我國人口流動所產(chǎn)生的異地給付困難，可能造成參保人“參保又退?！爆F(xiàn)象，形成籌資壓力。

3.4 給付不夠靈活

就給付現(xiàn)狀來看，我國試點地區(qū)基本覆蓋失能老人，但失智老人和精神疾病以及老年病患者、殘疾人長期照護尚未納入給付范圍。給付標準和給付內(nèi)容多傾向于醫(yī)療護理，缺少生活護理。這可能使長期照護保險和醫(yī)療保險覆蓋的護理內(nèi)容重復給付，同時無法滿足失能人群日常生活護理的服務需求。

4 啟示

從以上國際經(jīng)驗入手，本文為中國長期照護保險試點發(fā)展提出以下建議。

4.1 長期照護保險體系構建應與國情相適應

德、以、日等國都針對自身實情，建立了特色長期照護保險體系。我國長期照護保險正是為解決老齡化帶來的日益增長的長期護理需求而建立，故而，長期照護保險覆蓋范圍、給付水平等環(huán)節(jié)構建都應與老齡化國情相適應。長期照護保險作為社會福利體系的一部分，應精準覆蓋對象和給付內(nèi)容，明確籌資用途，同時完善醫(yī)療、殘疾人福利政策，避免因社會福利制度的不完善而造成長期照護保險額外負擔醫(yī)療護理、殘疾人護理等長期照護服務而造成保障壓力過大的問題。

4.2 設立專門機構，明確權責分工

明確的機構設置有利于長期照護保險流程化、標準化。以色列、日本等國都設立了專門的機構來負責該項保險制度。我國實行社會保險性質的長期護理保險，政府的牽頭作用不可忽視，長期照護保險作為以老年人生活護理為重點的險種，與醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險存在差異。建議在依托醫(yī)療保險發(fā)展的同時，劃分出相對獨立的機構專門就長期照護保險的資金運行、給付流程以及監(jiān)督工作進行分工。

4.3 針對老齡化社會趨勢，完善覆蓋人群

把握我國老齡化發(fā)展態(tài)勢，明確長期照護保險的構建原則，將老年人作為長期照護保險的重點覆蓋對象，其中不僅包括失能老年群體，還應包含部分生活難以自理，精神狀態(tài)不佳的失智、患精神疾病的老年群體，同時調(diào)整長期照護保險的屬地原則，完善覆蓋人群，真正落實對老年群體的長期照護服務。

4.4 參照個人收入確定籌資標準，促進籌資公平

為促進籌資公平，社會資源合理分配，籌資標準和比例的確定，可參考德國和以色列，以參保人的收入作為籌資標準，建立國家長期照護保險基金。由國家負責兜底保障，中低收入人群按收入繳費、參加社會保險性質的長期照護保險，高收入人群加入商業(yè)性長期照護保險，提高長期照護保險的靶向性，使真正需要照護的失能人群得到切實的護理服務和生活保障。

4.5 增加對失能老人的預防護理、完善給付體系

究其根本，我國長期照護保險是為了應對日益嚴重的失能老人生活不能自理現(xiàn)象。該保險不應僅針對出現(xiàn)失能現(xiàn)象的老人，還應加入預防的功能?？山梃b日本政府推出的長期照護服務中的預防服務，在老人出現(xiàn)失能情況前加強護理，可降低老人的失能率，提高長期照護保險質量。另一方面，日趨增長的“候鳥式養(yǎng)老”、“隨遷式養(yǎng)老”等現(xiàn)象，都意味著老年人的人口流動性呈增長趨勢，異地給付不可避免。如一味堅持屬地化實物給付，可能影響異地老人享受該項保險福利，故而應重視現(xiàn)金給付的開發(fā)，完善給付體系。