王越

摘要：本文在對(duì)國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)與涉及生育保障制度方面研究的基礎(chǔ)上，對(duì)女性生育保障服務(wù)與權(quán)益進(jìn)行研究，通過(guò)總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)系我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)制度合并實(shí)施現(xiàn)狀，進(jìn)一步完善我國(guó)生育保障制度，對(duì)我國(guó)兩險(xiǎn)合并制度建設(shè)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。對(duì)今后我國(guó)社會(huì)保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展具有一定的啟示與借鑒作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);生育保障;醫(yī)療保健;醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng);私人保險(xiǎn)

生育保險(xiǎn)是對(duì)女性生育方面的保障制度，旨在為懷孕、分娩女性因生育導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷提供的產(chǎn)假、津貼等服務(wù)，是由社會(huì)和國(guó)家給予幫助的社會(huì)保障制度，也是我國(guó)當(dāng)前保障城鎮(zhèn)職工生育權(quán)的主要社會(huì)保障制度。但是，隨著“全面二孩”政策的開(kāi)放，生育保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性與有效性受到挑戰(zhàn)，計(jì)劃生育時(shí)期積累形成的大量生育保險(xiǎn)基金在二孩時(shí)代將會(huì)面臨越來(lái)越大的支出壓力。同時(shí)，隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)以及女性生育年齡的提高，當(dāng)前的生育保障水平已不能基本滿足女性的生育需求。

在兩險(xiǎn)合并前，我國(guó)的生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)是兩種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，各自運(yùn)營(yíng)一套獨(dú)立的系統(tǒng)。但在具體實(shí)施中，由于兩險(xiǎn)的特殊性與相似性，生育保險(xiǎn)的個(gè)別方面會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)別方面內(nèi)容交疊。與國(guó)內(nèi)不同的是，大多數(shù)國(guó)家并未將生育保險(xiǎn)作為一種獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。為使生育保險(xiǎn)基金更具實(shí)力，提高抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，更多的國(guó)家是將生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并進(jìn)行管理，將生育保障作為疾病保險(xiǎn)的一部分。彼此相互借鑒，因地制宜，體現(xiàn)本國(guó)一定的現(xiàn)實(shí)國(guó)情，制度建設(shè)、法律建設(shè)、覆蓋面以及對(duì)女性權(quán)益的保障等方面均有涉及。

一、在生育保障制度建設(shè)方面

由于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)生育保障的實(shí)踐起步較早，所以國(guó)外學(xué)術(shù)界對(duì)生育保障制度的研究也取得了較為豐富的理論研究成果。國(guó)外生育保障制度不僅保障女性的生育權(quán)，更是鼓勵(lì)國(guó)民生育的福利措施。Anca M.Grecu和Lee C.Specto（2015）認(rèn)為，在美國(guó)，受教育程度高的婦女享有很高的私人保險(xiǎn)覆蓋率，因此她們可以獲得便宜且更多的醫(yī)療服務(wù)，更有可能使用多種公共醫(yī)療不會(huì)使用的生育與檢查療法，從而變得更健康。但并非所有的私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃都項(xiàng)目全面，由于強(qiáng)制要求對(duì)自保的公司沒(méi)有約束力，公共政策必須要進(jìn)一步改善孕婦的健康狀況與分娩狀況。Susanna Kochsk?mper（2012）認(rèn)為，歐洲現(xiàn)有的醫(yī)療保健系統(tǒng)顯示出許多不公平因素，導(dǎo)致浪費(fèi)資源。全面改革會(huì)產(chǎn)生高額管理成本。然而德國(guó)私人保險(xiǎn)市場(chǎng)在競(jìng)爭(zhēng)加劇時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人有益。這反過(guò)來(lái)會(huì)改革公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)。Jonathan Grube（1997）認(rèn)為，一旦醫(yī)療補(bǔ)助廣覆蓋，私人保險(xiǎn)有被“擠出”的可能性。同時(shí)個(gè)人將不會(huì)自動(dòng)提高醫(yī)療保健的利用率，也有利于保持嬰兒高水平發(fā)育的特殊產(chǎn)前護(hù)理。Robert Ferguson and Dean Leistikow（2000）認(rèn)為，健康保險(xiǎn)費(fèi)不是固定成本。但是，因?yàn)楸仨氈Ц夺t(yī)療費(fèi)用，以“負(fù)擔(dān)得起的”保險(xiǎn)費(fèi)支付所有疾病需要解決的問(wèn)題。Jonathan Gruber（1997）發(fā)現(xiàn)對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的收費(fèi)降低了嬰兒的死亡率。表明，這種特殊的收費(fèi)政策更具成本效益。對(duì)于轉(zhuǎn)變管理式醫(yī)療，要盡可能取得最大的回報(bào)。

二、生育保障覆蓋面方面

國(guó)外不僅公共保險(xiǎn)全面，私人保險(xiǎn)也發(fā)達(dá)。Adams（2003）發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)在生育期間享受醫(yī)療補(bǔ)助的婦女在懷孕前沒(méi)有保險(xiǎn)。此外，大約10%的人從懷孕前的私人保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向了醫(yī)療補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助的覆蓋減少了病人的自付費(fèi)用，從而提高了使用率。LEO TURCOTTE，JOHN ROBST和SOLOMON POLACHEK（2005）認(rèn)為，選擇醫(yī)療補(bǔ)助與私人保險(xiǎn)要接受不同的程序。醫(yī)療補(bǔ)助和私人付費(fèi)服務(wù)之間的差異可能是由于女性希望使用更多的服務(wù)，選擇被認(rèn)為更慷慨的保險(xiǎn)范圍。然而，孕婦對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的預(yù)期使用相對(duì)較多的服務(wù)項(xiàng)目選擇不投保，而非選擇醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋。Jonathan Gruber（2008）認(rèn)為，貧窮會(huì)使人們不太可能想要承擔(dān)未投保的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障即使在精算公平時(shí)，個(gè)人也可能不愿意購(gòu)買保險(xiǎn)。ANNE CARROLL，HOPE CORMAN，KELLY NOONAN和NANCY E.REICHMAN（2007）認(rèn)為，大多數(shù)孩子生命開(kāi)始就擁有健康保險(xiǎn)，主要是由于孕婦醫(yī)療補(bǔ)助的擴(kuò)大。但前提是父母健康才可以確保他們的孩子保持在健康保險(xiǎn)范圍內(nèi)。Phillip В.Levine，Robin McKnight，和Samantha（2011）發(fā)現(xiàn)，美國(guó)與有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的公共政策的各國(guó)一直致力于提高嬰兒，兒童的覆蓋率。如醫(yī)療補(bǔ)助和國(guó)家兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃，是通過(guò)增加最大保障年齡來(lái)獲得醫(yī)療保障水平更大程度的覆蓋。Joseph J.Doyle，（2005）認(rèn)為，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)往往擔(dān)心未投保人被拒絕進(jìn)入醫(yī)療保健。事實(shí)上，未投保人不太可能支付醫(yī)療費(fèi)用，理論表明他們接受的治療會(huì)更少。相比之下，沒(méi)有保險(xiǎn)的人往往更年輕。DAVID M.CUTLER AND JONATHAN（1996）認(rèn)為，擴(kuò)大公共部門(mén)衛(wèi)生項(xiàng)目的成本在很大程度上取決于公眾將在多大程度上覆蓋未投保人，或?qū)⒈粩D出現(xiàn)有的私人保險(xiǎn)范圍。對(duì)于育齡兒童和婦女，醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)范圍很大程度上取決于家庭。后來(lái)要求將醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍擴(kuò)大到懷孕婦女和兒童。

三、生育保障相關(guān)立法方面

立法先行是世界各國(guó)完善生育保險(xiǎn)制度的寶貴經(jīng)驗(yàn)。通常以立法機(jī)關(guān)制定或修訂相關(guān)法律、法規(guī)為先導(dǎo)。但很多企業(yè)為了減輕成本壓力，不愿為女職工繳費(fèi)，這就導(dǎo)致了逆向選擇的問(wèn)題。DAVID M.CUTLER和RICHARD JOHNSON（2004）發(fā)現(xiàn)，在國(guó)家公共保險(xiǎn)樣本中，未婚母親的孩子出生后有13%的兒童沒(méi)有保險(xiǎn)，在出生后一年才有健康保險(xiǎn)。這是公共安全網(wǎng)的一個(gè)重要缺陷。國(guó)家為了更高的出生率應(yīng)該完善制度建設(shè)。比如，法國(guó)對(duì)低收入工人實(shí)行了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)。丹麥私人健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)由國(guó)家資助和管理，作為補(bǔ)充公共保障體系。Lynn Pari（2007）認(rèn)為，移民的身份與就業(yè)特征，在獲得雇主的健康保險(xiǎn)方面處于不利地位。小公司的工人不太容易獲得醫(yī)療保險(xiǎn)。這反映了小公司面臨更高的發(fā)行成本，行政成本與較高的醫(yī)療保險(xiǎn)使他們無(wú)力承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。Robert Ferguson and Dean Leistikow（2000）認(rèn)為，幾乎所有健康都無(wú)法得到保障，特別是為小公司工作的人。雇主比其他人更不可能被要求買健康保險(xiǎn)，很多小雇主不提供，因?yàn)樗麄冎匾暤臇|西超過(guò)了健康保險(xiǎn)。美國(guó)雖然產(chǎn)假短、工資低，但女性的生育權(quán)利卻得到保障。Claus Chr.Portner（2001）認(rèn)為，為婦女提供更多機(jī)會(huì)，尤其是通過(guò)提高她們的收入能力，也會(huì)提高生育率和改善福利。提供一個(gè)這樣的政策給育齡婦女可能是有效的。

四、總結(jié)

通過(guò)對(duì)國(guó)外醫(yī)療保健系統(tǒng)的研究，了解專家學(xué)者的見(jiàn)解與看法，理解了國(guó)外在建立與完善生育保障制度的過(guò)程中都采取了加強(qiáng)立法，擴(kuò)大覆蓋面，保障女性權(quán)益的制度建設(shè)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，二孩全面放開(kāi)。兩險(xiǎn)合并后的社會(huì)保障制度更加完善，對(duì)我國(guó)進(jìn)一步改革生育保險(xiǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供借鑒依據(jù)。但要處理好國(guó)外至今尚未處理好的公平與效率問(wèn)題，對(duì)于懷孕婦女與分娩婦女的覆蓋面適當(dāng)擴(kuò)大，發(fā)揮私人保險(xiǎn)的作用，但要加強(qiáng)監(jiān)管。維護(hù)健康有序的生育保險(xiǎn)基金，通過(guò)改革生育保障制度鼓勵(lì)國(guó)民生育。

參考文獻(xiàn)

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[2]Lynn Paringer.HISPANIC WORKERS AND EMPLOYER SPONSORED HEALTH INSURANCE[J].The American Economist，Vol.51，No.1 （Spring 2007），pp.40-53

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