李鳳

[摘 要]中美貿(mào)易戰(zhàn)的加劇，從宏觀層面來(lái)看，導(dǎo)致我國(guó)經(jīng)濟(jì)外部風(fēng)險(xiǎn)加大，作為社會(huì)基礎(chǔ)建設(shè)的公立醫(yī)院也隨之進(jìn)行了一系列的改革，以確保醫(yī)院健康有序的發(fā)展?；诖?，文章分析了中美貿(mào)易戰(zhàn)下市級(jí)公立醫(yī)院的生存現(xiàn)狀，并以此為基礎(chǔ)開展了一系列的探討，力求在貿(mào)易戰(zhàn)的大背景下尋找到新的發(fā)展時(shí)機(jī)和更加適合市級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展的道路。

[關(guān)鍵詞]中美貿(mào)易戰(zhàn) 市級(jí)公立醫(yī)院 發(fā)展趨勢(shì)

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

中美貿(mào)易大戰(zhàn)從宏觀經(jīng)濟(jì)層面看，一定程度上增加了我國(guó)經(jīng)濟(jì)的外部風(fēng)險(xiǎn)和下行壓力，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的沖擊影響是客觀存在的。目前，公立醫(yī)院的改革正進(jìn)入深水區(qū)，隨著國(guó)家一系列的政策調(diào)控，取消藥品加成、取消耗材加成、實(shí)行分級(jí)診療、實(shí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制、允許社會(huì)資本入駐醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院風(fēng)生水起……在醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)劇烈震動(dòng)而重新洗牌的背景下，市級(jí)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展應(yīng)該何去何從，是一個(gè)值得深入思考的問題。

一、市級(jí)公立醫(yī)院的生存現(xiàn)狀

隨著國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)限制公立醫(yī)院舉債經(jīng)營(yíng)、大規(guī)模擴(kuò)張的政策，公立醫(yī)院已經(jīng)由外延式擴(kuò)張型的發(fā)展向內(nèi)涵式效益質(zhì)量型的發(fā)展轉(zhuǎn)換。收入渠道由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)償收入變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入、政府補(bǔ)償收入和社會(huì)性其他收入渠道。醫(yī)院面臨著政府補(bǔ)償機(jī)制不到位、醫(yī)?？傤~控制、多元化醫(yī)療行業(yè)格局等窘?jīng)r[1]。

（一）提高醫(yī)療服務(wù)收入的尷尬

某三甲市級(jí)醫(yī)院占地130畝，建筑面積8萬(wàn)余平方米， 總資產(chǎn)7億余元，開放床位2 150張。取消藥品加成后，醫(yī)院一年的收入減少5 000多萬(wàn)元。目前，醫(yī)院仍然沿用當(dāng)?shù)?004年版的《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策》，并未像社會(huì)所宣傳的那樣通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來(lái)抵消取消藥品加成帶來(lái)的補(bǔ)償。10幾年前的收費(fèi)測(cè)算依據(jù)并未因?yàn)獒t(yī)院引進(jìn)人才、購(gòu)置大型設(shè)備、改善就醫(yī)環(huán)境等巨大投入而進(jìn)行調(diào)整，與醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值付出嚴(yán)重不成正比。例如：一次小換藥收費(fèi)9元，一次中換藥17元，一次大換藥27元，其中的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)程度還不及理發(fā)店洗吹頭一次32元的價(jià)值體現(xiàn)。作為市級(jí)醫(yī)院還可以通過(guò)解決疑難雜癥，提升三、四級(jí)手術(shù)等多種手段和渠道進(jìn)行影響對(duì)沖，而縣以下的公立醫(yī)院則不排除逼迫采取分解收費(fèi)、過(guò)度收費(fèi)等不正當(dāng)手段促進(jìn)醫(yī)療收入增長(zhǎng)。

（二）在堅(jiān)持公益性中艱難負(fù)債求生

公立醫(yī)院的最大特征就是公益性，即非營(yíng)利性，以保障群眾生命健康為己任的社會(huì)公益事業(yè)單位。某省精神衛(wèi)生中心承擔(dān)著全省精神醫(yī)學(xué)的醫(yī)、教、研、防工作，承擔(dān)著覆蓋全省的精神網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、對(duì)口扶貧醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生和醫(yī)療應(yīng)急救援等一系列的社會(huì)公益事務(wù)。但醫(yī)院畢竟是生存于競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，引進(jìn)學(xué)科技術(shù)帶頭人、引入高精尖的設(shè)備、營(yíng)造舒適溫馨的就醫(yī)氛圍、留住員工躁動(dòng)的心，這一切都需要按市場(chǎng)規(guī)律來(lái)解決[2]。而醫(yī)院往往入不敷出、資金捉襟見肘，這種情況下怎么辦？

醫(yī)院只有頻頻舉債，同時(shí)不斷擴(kuò)張規(guī)模，銀行貸款通常是公立醫(yī)院融資的主要渠道。國(guó)際資金管理的警絨線是資產(chǎn)負(fù)債率不超過(guò)50%，而實(shí)際上許多公立醫(yī)院都突破了這一紅線，70%多的負(fù)債率也是常見的[3]。這樣就導(dǎo)致醫(yī)院一半是在為銀行打工，而醫(yī)院要發(fā)展又不得不利用負(fù)債這一杠桿。如果取消耗材加成，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)會(huì)更加雪上加霜、如履薄冰。

在國(guó)家倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層的大政方針政策下，在大型三甲醫(yī)院紛紛取消門診，將重心轉(zhuǎn)向危急重癥、疑難雜癥等診治能力提升領(lǐng)域和科研研發(fā)領(lǐng)域的形勢(shì)下，市級(jí)公立醫(yī)院仿佛游離在夾縫中的“夾心餅干”，只得積極聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)療聯(lián)合體或加快托管一些小型醫(yī)院，以實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)份額的占有[4]。

（三）公立醫(yī)院發(fā)展的制約因素

一是在現(xiàn)有體制下，公立醫(yī)院未完全實(shí)行管辦分離，因此受到的限制也是方方面面的，太多的規(guī)章制度使其發(fā)展束手束腳；二是隨著醫(yī)藥體制改革的深入，醫(yī)院的管理正在由技術(shù)型人才向?qū)I(yè)化人才過(guò)渡，法人治理結(jié)構(gòu)、職業(yè)院長(zhǎng)、托管模式、區(qū)域聯(lián)盟、醫(yī)生集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)等應(yīng)運(yùn)而生，原有粗放式的管理已不能適應(yīng)發(fā)展。

二、市級(jí)公立醫(yī)院未來(lái)發(fā)展分析

民營(yíng)醫(yī)院以勢(shì)如破竹的聲勢(shì)，不可阻擋地力求在醫(yī)療市場(chǎng)中分得一杯羹。據(jù)網(wǎng)上資料顯示，民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量逐年遞增，超過(guò)公立醫(yī)院；民營(yíng)醫(yī)院中婦產(chǎn)生殖（科）?？漆t(yī)院位居首位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他專科醫(yī)院。主要是隨著人們的消費(fèi)理念轉(zhuǎn)變及二孩政策放開，高端舒適的就醫(yī)環(huán)境能滿足大多數(shù)特定人群的需求，因此未來(lái)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展是強(qiáng)勁的、有潛力的，民營(yíng)、外資、合資等社會(huì)力量辦醫(yī)會(huì)迎來(lái)春天[5]。

市級(jí)公立醫(yī)院要在夾縫中求生存，必須打造核心競(jìng)爭(zhēng)力，從學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)、信息建設(shè)三個(gè)途徑“三管齊下”，構(gòu)建定位明確、分工明確、效率較高、值得信賴的公立醫(yī)院體系，以提供人無(wú)我有、人有我優(yōu)、人優(yōu)我精的醫(yī)療服務(wù)。

在醫(yī)療衛(wèi)生改革的過(guò)程中，需要具體問題具體分析，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部消化出現(xiàn)的自身問題，在法律政策的框架內(nèi)引入社會(huì)資本，采用靈活有序的經(jīng)營(yíng)模式，向社會(huì)提供全方位的健康服務(wù)。

三、以某醫(yī)院為案例，進(jìn)行SWOT矩陣分析

某市級(jí)三甲醫(yī)院，有員工近2 000人，其中碩士研究生導(dǎo)師10名，省市學(xué)科帶頭人、拔尖人才60多名，具有碩博士學(xué)位人員144名，擁有正高職稱人員43名、副高職稱157名、中級(jí)職稱298名，擔(dān)任國(guó)家級(jí)、省市級(jí)專業(yè)委員會(huì)職務(wù)人員200多人。醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是：建成西部技術(shù)一流、服務(wù)一流、環(huán)境一流的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院[6]。

（一）優(yōu)勢(shì)（Strengths）

一是作為市級(jí)直屬醫(yī)院，學(xué)科優(yōu)勢(shì)比較突出，醫(yī)院科室門類較齊全，擁有省甲級(jí)、乙級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，省市甲級(jí)重點(diǎn)?？?，質(zhì)控中心若干個(gè)。尤其是神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)，其醫(yī)療水平和診療技術(shù)市內(nèi)外都無(wú)法比擬，個(gè)別學(xué)科甚至享譽(yù)省內(nèi)外。

二是醫(yī)院擁有日臻完善的設(shè)備設(shè)施：德國(guó)西門子3.0T超導(dǎo)磁共振、頭部伽馬刀、西門子64排128層 4D螺旋CT、飛秒激光近視手術(shù)治療系統(tǒng)、美國(guó)瓦里安醫(yī)用直線加速器及IGRT圖像引導(dǎo)下的三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療設(shè)備、大型數(shù)字平板減影血管造影機(jī)（DSA）、準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)、全數(shù)字化彩色超聲診斷系統(tǒng)、奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化儀、無(wú)抽搐電休克治療系統(tǒng)等大型高精設(shè)備百余臺(tái)件。

三是扎實(shí)推進(jìn)“高、新、特、急、重”項(xiàng)目，新開展或集智攻克了一些新方法、新手段，引入新技術(shù)、新項(xiàng)目。例如：神經(jīng)外科復(fù)雜動(dòng)脈瘤介入術(shù)、動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)、微血管減壓手術(shù)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的支架輔助栓塞治療技術(shù)，眼科白內(nèi)障超聲乳化多焦人工晶體植入術(shù)，胸外科主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，耳鼻喉科3D打印機(jī)輔助上頜骨腺樣囊性癌切除修復(fù)手術(shù)，產(chǎn)科腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的術(shù)中出血。

最后，醫(yī)院在60多年的風(fēng)雨發(fā)展中，以精湛的技術(shù)、良好的口碑和積極參與公益事業(yè)、多次完成緊急救援任務(wù)贏得群眾的認(rèn)可，塑造了良好的社會(huì)形象。

（二）劣勢(shì)（Weakness）

一是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力不夠。醫(yī)院學(xué)科發(fā)展不平衡，拳頭科室不夠多，急、危、重、疑、難、雜和罕見病的救治方面還需要不斷突破，話語(yǔ)權(quán)還需要提升，還需要更多的學(xué)科帶頭人及核心的高精技術(shù)涌現(xiàn)，差異化的服務(wù)效益凸顯不夠。

二是醫(yī)院的財(cái)務(wù)杠桿達(dá)到警戒點(diǎn)，表1是該醫(yī)院近幾年的資產(chǎn)負(fù)債情況。

沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，迫使醫(yī)院必須靠創(chuàng)收來(lái)維持自身的生存、運(yùn)行和發(fā)展，勢(shì)必會(huì)削弱公益性而增加營(yíng)利性，追求經(jīng)濟(jì)效益而淡化社會(huì)效益。

三是醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)不盡合理。在取消藥品加成的情況下，公立醫(yī)院的藥占比不超過(guò)30%，耗占比一般維持在15%左右，人員經(jīng)費(fèi)在38%左右，剩余不到20%左右的資金需要進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施改善、高精設(shè)備投入、高端人才引進(jìn)、科研教學(xué)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)支等，確實(shí)顯得杯水車薪。

四是醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)無(wú)法滿足當(dāng)前發(fā)展所需。歷史原因造成現(xiàn)有的建筑規(guī)模體量較小，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的醫(yī)院修建性總體規(guī)劃，同時(shí)，新建房屋受制于建筑相關(guān)的法規(guī)、醫(yī)學(xué)流程的規(guī)范等因素；改建的房屋受除了上述因素影響，還會(huì)受原有建筑的結(jié)構(gòu)、給排水設(shè)施等的影響，導(dǎo)致客觀上醫(yī)療工作流程線路不盡合理，無(wú)法滿足臨床科室需求。

五是國(guó)有性質(zhì)、公立體制導(dǎo)致醫(yī)院的行政后勤部門機(jī)構(gòu)臃腫、隊(duì)伍龐大，人人都捧著“鐵飯碗”得過(guò)且過(guò)，幾乎大鍋飯的薪酬分配體制導(dǎo)致人才激勵(lì)機(jī)制薄弱，工作效率低下，責(zé)任心欠缺，從而鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。

（三）機(jī)遇（Opportunities）

挑戰(zhàn)與機(jī)會(huì)總是并存的，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院多科聯(lián)動(dòng)開拓市場(chǎng)取得一定實(shí)效。通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”“科科聯(lián)盟”“科院聯(lián)盟”“家庭醫(yī)生簽約”，院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分片聯(lián)絡(luò)對(duì)接和“送健康六進(jìn)”“心理健康列車”“共建健康社區(qū)”等活動(dòng)為載體，進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)高校、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)街道、進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，進(jìn)行全方位多層面的宣傳拓展，贏得了很多的“回頭客”，該醫(yī)院全年累計(jì)服務(wù)院內(nèi)病人之外的群眾達(dá)3.3萬(wàn)人次，完成雙向轉(zhuǎn)診6 073人次，家庭醫(yī)生簽約近萬(wàn)戶，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的拉動(dòng)作用十分明顯。

（四）外部威脅（Threats）

第一，同行競(jìng)爭(zhēng)。市內(nèi)規(guī)模相當(dāng)?shù)尼t(yī)院有四家，形成四足鼎立的局面，除了排頭兵的醫(yī)院總體實(shí)力遙遙領(lǐng)先外，其余三家醫(yī)院的門急診量、入出院人次、手術(shù)人次等都勢(shì)均力敵[7]。在該市530萬(wàn)人口的市場(chǎng)中，醫(yī)院與醫(yī)院之間的優(yōu)質(zhì)資源爭(zhēng)奪越來(lái)越激烈。

第二，市內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院也成功搶得一席之地。某民營(yíng)的眼科醫(yī)院業(yè)務(wù)占據(jù)該市眼科疾病市場(chǎng)的半壁江山；某私營(yíng)的口腔醫(yī)院也異軍突起；還有林林總總的區(qū)級(jí)醫(yī)院都各有特色，尤其是市內(nèi)某區(qū)下屬的骨科醫(yī)院，在骨科領(lǐng)域已然是行業(yè)方面的翹楚，數(shù)量與質(zhì)量都在飛躍式增長(zhǎng)與發(fā)展。

第三，省級(jí)大醫(yī)院的虹吸資源效應(yīng)。哪怕是一個(gè)感冒，普通老百姓都覺得在全國(guó)綜合實(shí)力排名第二的華西醫(yī)院或省醫(yī)院就診要放心些，致使上級(jí)大型醫(yī)院長(zhǎng)期掌控人、財(cái)、物、信息流等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

第四，嚴(yán)峻的大環(huán)境。在多媒體和自媒體時(shí)代，來(lái)自于媒體和輿論的威脅將醫(yī)院與患者推向兩個(gè)對(duì)立面，影響公眾的認(rèn)知，將醫(yī)院置于風(fēng)口浪尖，造成醫(yī)患關(guān)系的緊張。常常醫(yī)院要傾注大量的心思和精力來(lái)處理一些危機(jī)事件。

第五，政策性壓力。深化公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，讓其回歸公益性和社會(huì)性。此外，取消藥品和耗材加成，會(huì)影響醫(yī)院的收益，從而短期內(nèi)會(huì)制約醫(yī)院的提升發(fā)展。

四、發(fā)展戰(zhàn)略分析

（1）充分發(fā)揮內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，并與外部機(jī)會(huì)有機(jī)結(jié)合。醫(yī)院以輻射川西北的精神醫(yī)學(xué)和腦系?？茷橐劳?，著力學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)與人才梯隊(duì)搭建，以精神大樓和靜脈配置中心建設(shè)為支撐，以核醫(yī)學(xué)科成立和PET-CT引入為契機(jī)，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為方向，在老齡化越來(lái)越嚴(yán)重的社會(huì)趨勢(shì)下，大力拓展“康養(yǎng)”產(chǎn)業(yè)和健康保健產(chǎn)業(yè)，以造血和輸血方式建設(shè)人才隊(duì)伍，向高精尖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)軍，打造醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

（2）在“全民健康”大背景下，醫(yī)院繼續(xù)構(gòu)建密切合作型醫(yī)聯(lián)體、加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的聯(lián)盟，繼續(xù)推廣完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加大“六進(jìn)”活動(dòng)力度，不斷拓展急、危、重、疑、難、雜和罕見病人的來(lái)源，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)影響力，切實(shí)將分級(jí)診療落地生根，積極變挑戰(zhàn)為機(jī)遇。

（3）轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，由傳統(tǒng)的“粗放式”發(fā)展向“精細(xì)化”“精準(zhǔn)化”發(fā)展轉(zhuǎn)變，橫向資源配置優(yōu)化、縱向分工合作明確。

（4）在中美貿(mào)易戰(zhàn)的嚴(yán)峻形勢(shì)下，財(cái)務(wù)管理上應(yīng)重視成本控制戰(zhàn)略，通過(guò)流程優(yōu)化、資源整合、收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、藥品耗材嚴(yán)格控制、運(yùn)營(yíng)成本控制，從而降低成本；隨著貿(mào)易戰(zhàn)的持續(xù)深入，進(jìn)口設(shè)備的成本會(huì)增長(zhǎng)攀升，如果有成熟的國(guó)產(chǎn)儀器能夠替代是可以考慮的。適度降低財(cái)務(wù)杠桿發(fā)揮的作用，將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制在安全警戒線內(nèi)。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升醫(yī)院的品牌價(jià)值、社會(huì)美譽(yù)度等無(wú)形資產(chǎn)。

（5）注重醫(yī)院文化建設(shè)，全院職工不僅要在醫(yī)院理念引導(dǎo)、制度建設(shè)、精神環(huán)境和行為規(guī)范等傳統(tǒng)方面積極主動(dòng)而為，也要提升風(fēng)險(xiǎn)防范與危機(jī)應(yīng)急處置能力。

（6）重視科教興院戰(zhàn)略，提升醫(yī)務(wù)人員科研意識(shí)，形成深厚的科研氛圍。積極爭(zhēng)取國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目和大型學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提升醫(yī)院影響力，使科教助力醫(yī)院發(fā)展。

中美貿(mào)易摩擦的持續(xù)，會(huì)導(dǎo)致未來(lái)中國(guó)市場(chǎng)國(guó)產(chǎn)替代進(jìn)口，這勢(shì)必促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)突破醫(yī)療器械水平發(fā)展的瓶頸，深入臨床研究。新材料、新工藝等基礎(chǔ)學(xué)科，也結(jié)合AI等智能技術(shù)，加速迭代。

中美貿(mào)易戰(zhàn)中中國(guó)政府積極采取措施對(duì)沖或消除貿(mào)易摩擦帶來(lái)的影響，貿(mào)易戰(zhàn)對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沖擊是可控的；醫(yī)療行業(yè)也積極應(yīng)對(duì)貿(mào)易摩擦帶來(lái)的負(fù)面影響，貿(mào)易戰(zhàn)對(duì)整個(gè)行業(yè)的影響是有限的；而對(duì)于市級(jí)公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，中美貿(mào)易戰(zhàn)的影響目前幾乎是可以忽略不計(jì)的。

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