劉毅　胡嬌嬌　潘杰　劉浩

摘要 目的：觀察麻杏石甘湯加減對(duì)痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效，同時(shí)探討其對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響。方法：選取2017年3月至2018年3月隨州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的痰熱壅肺型肺炎患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。2組患者均接受中西醫(yī)結(jié)合科常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在基礎(chǔ)治療方案上加用麻杏石甘湯加減，2組患者均以10 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后比較2組患者臨床總有效率、臨床癥狀、肺功能、T細(xì)胞亞群以及TNF-α、IL-6濃度的變化。結(jié)果：1）觀察組臨床總有效率是95.0%，對(duì)照組是75.0%，2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.05，P<0.05）;2）治療后2組患者中醫(yī)證候積分降低，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;3）治療后觀察患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱、羅音癥狀消失的時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;4）治療后2組患者肺功能（FEV1，PEF）及血?dú)夥治觯╬H，PaCO2，PaO2）較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;5）2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調(diào)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：麻杏石甘湯對(duì)痰熱壅肺型肺炎有理想療效，其作用機(jī)制可能與改善患者的免疫功能有關(guān)。

關(guān)鍵詞 肺炎;痰熱壅肺型;麻杏石甘湯;肺功能;血?dú)夥治?中醫(yī)證候積分;免疫指標(biāo)

Effects of Modified Maxing Shigan Decoction on Pulmonary Function and Immune System in Community Acquired Pneumonia with Phlegm Heat Obstructing Lung

Liu Yi，Hu Jiaojiao，Pan Jie，Liu Hao

（Department of Integrated Chinese and Western Medicine，Suizhou Central Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine，Suizhou 441300，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effects of modified Maxing Shigan Decoction on pulmonary community-acquired pneumonia with phlegm-heat obstructing lung，and to explore its effect on the immune system of patients.Methods：From March 2017 to March 2018，80 patients with pulmonary pneumonia phlegm-heat obstructing lung in the Department of Integrated Chinese and Western Medicine of Suizhou Central Hospital were randomly divided into a control group and an observation group，each of 40 cases according to random number table method.The 2 groups were both treated with routine western medicine in the Department of Integrated Chinese and Western Medicine.On the basis of the routine treatment，the observation group was treated with modified Maxing Shigan Decoction.The 2 groups were treated with Maxing Shigan Decoction for 10 days as a course.After the course of treatment，the total clinical efficacy，clinical symptoms，lung function，T lymphocyte subsets，TNF-α and IL-6 levels were compared between the 2 groups.Results：1）The total effective rate was 95.0% in the observation group and 75.0% in the control group，and there was significant difference between the 2 groups（χ2=4.05，P<0.05）; 2）After the treatment，the scores of TCM syndromes in the 2 groups decreased，and there was significant statistic difference between the 2 groups（P<0.05）.3）After the treatment，the disappearance time of cough，sputum，fever and lung rale symptoms was shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）; 4）After the treatment，the lung function（FEV1，PEF）and blood gas analysis（pH，PaCO2，PaO2）of the 2 groups improved，and the difference was statistically significant（P<0.05）.5）After treatment，the levels of CD4+，CD4+/CD8+ significantly increased，and the levels of CD8+，TNF-alpha and IL-6 decreased in the 2 groups.There was a significant statistic difference between the 2 groups（P<0.05），and the improvement in the observation group was more obvious than that in the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Maxing Shigan Decoction has an ideal effect on pulmonary pneumonia with phlegm-heat obstructing lung，and its mechanism may be related to improving the immune function of patients.

Key Words Pulmonary pneumonia; Syndrome of phlegm-heat obstructing lung; Maxing Shigan Decoction; Pulmonary function; Blood gas analysis; Traditional Chinese medicine syndrome score; Immune indicator

中圖分類號(hào)：R256;R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.015

社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指的是在院外罹患的由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的感染性肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)[1-2]。最新流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)[3]顯示我國(guó)CAP高達(dá)3 000萬(wàn)以上，且發(fā)病率有快速上升的趨勢(shì)。近年來(lái)抗菌藥物是治療CAP的主要手段，雖可在一定程度上緩解肺炎的病情，但隨之而來(lái)的細(xì)菌耐藥性或免疫損害宿主增加，引發(fā)諸多新問(wèn)題的發(fā)生，故如何更為有效地控制CAP的發(fā)生發(fā)展是目前研究熱點(diǎn)。大量研究顯示中醫(yī)藥在治療CAP方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其屬于“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱”“風(fēng)溫”等范疇，根據(jù)大量臨床病例的研究及文獻(xiàn)的閱讀[4-7]，我們發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺型是CAP發(fā)病率最高的證型，因此探討痰熱壅肺型CAP的中醫(yī)方案有重要臨床意義。麻杏石甘湯首載于《傷寒論》，有辛涼宣泄，清肺平喘之功，其藥物配伍與CAP病機(jī)一一對(duì)應(yīng)，臨床亦不乏其有效治療CAP的報(bào)道，但其作用機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，基于此，我們對(duì)80例痰熱壅肺型CAP進(jìn)行治療，對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)一步探討，旨在為臨床用藥提供客觀依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月隨州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的痰熱壅肺型肺炎患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組中男24例，女16例，年齡21～75歲，平均年齡（53.29±1.23）歲，病程24～100 h，平均病程（65.23±9.27）h。對(duì)照組中男23例，女17例，年齡24～72歲，平均年齡（52.78±1.04）歲，病程24～96 h，平均病程（64.83±9.16）h。2組患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分學(xué)會(huì)頒布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中有關(guān)CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年頒布的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南》中有關(guān)“痰熱壅肺型”的癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～80歲;2）符合1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;3）對(duì)抗生素?zé)o過(guò)敏者;4）肺炎病情嚴(yán)重程度按照PORT評(píng)分處于Ⅱ-Ⅳ級(jí)者;5）患者或家屬對(duì)研究方案知情同意并簽署相關(guān)文書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器病變者;2）呼吸機(jī)輔助呼吸者;3）近3個(gè)月內(nèi)使用中藥或免疫抑制劑者;4）存在嚴(yán)重肺間質(zhì)、支氣管擴(kuò)張等肺部基礎(chǔ)疾病者;5）患者或家屬不予簽署知情同意書(shū)者。

1.5 治療方法 2組患者均接受中西醫(yī)結(jié)合科常規(guī)西醫(yī)治療，1）抗生素：根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏鑒定結(jié)果選用抗生素，如頭孢呋辛（深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000401）、青霉素V鉀片[重慶科瑞制藥（集團(tuán)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063718]、乙酰螺旋霉素（北京京豐制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020337）。2）退熱劑，如氨基比林（揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024685）等;3）化痰藥：如氨溴索（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041473），氣急癥狀明顯者酌情加解痙平喘藥，如多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991048）。觀察組在上述基礎(chǔ)治療方案上加用麻杏石甘湯：麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏12 g、炙甘草6 g、瓜蔞12 g、桔梗12 g、浙貝母12 g、葶藶子9 g、黃芩12 g、百部9 g、款冬花9 g。氣短明顯者加黨參15 g;胸痹明顯者加薤白12 g;咳喘明顯者加蟬蛻9 g、白僵蠶9 g;痰多者加茯苓15 g、白術(shù)12 g、法半夏9 g。水煎服200 mL，早晚溫服。2組患者均連續(xù)治療10 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》[10]有關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病研究指導(dǎo)原則中的評(píng)分準(zhǔn)則，無(wú)癥狀者記0分，輕度者記2分，中度者記4分，重度者記6分，舌脈不參與評(píng)分。本研究針對(duì)痰熱壅肺型主要征候群：發(fā)熱、咳嗽、痰黃稠，口干進(jìn)行評(píng)分。

1.6.2 肺功能 對(duì)2組患者治療前后最大靜止吸氣壓（PImax）、最大靜止呼氣壓（PEmax）、最大呼氣中段流量（MMF）、最大呼氣流量（PEF）呼吸頻率（RR）、用力肺活量（FVC）、用力呼吸容積（FEV1）指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.6.3 血?dú)夥治?采用血?dú)夥治鰞x（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：Rapidpoint 500）對(duì)2組患者治療前后橈動(dòng)脈血的pH值、PaO2、PaCO2數(shù)值進(jìn)行比較。

1.6.4 免疫指標(biāo) 2組患者治療前后空腹情況下采集肘靜脈血，離心得上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)紅CD4+、CD8+、IL-6、TNF-α指標(biāo)，試劑盒均購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)臨床總有效率進(jìn)行判定，具體如下。治愈：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、羅音等臨床癥狀體征消失或基本消失，中醫(yī)臨床癥候積分減少≥95%;顯效：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、羅音等臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，70%≤中醫(yī)臨床癥候積分減少<95%;有效：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、羅音等臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)臨床癥候積分減少<70%;無(wú)效：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、羅音等臨床癥狀體征無(wú)明顯改善，甚至惡化。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床有效率比較 觀察組臨床總有效率是95.0%，對(duì)照組是75.0%，2組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 治療后2組患者中醫(yī)證候積分降低，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 治療后觀察患者咳嗽咯痰、發(fā)熱、羅音癥狀消失的時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后肺功能比較 治療后2組患者FVC、FEV1、PImax、PEmax、MMF較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 2組患者治療前后血?dú)夥治霰容^ 治療后2組患者pH值、PaO2、PaCO2較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 2組患者治療前后免疫指標(biāo)比較 2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調(diào)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

結(jié)合CAP的臨床癥狀，將其歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“風(fēng)溫肺熱”“風(fēng)溫”等范疇[11]，醫(yī)家潘國(guó)珍在其《醫(yī)門(mén)匯補(bǔ)·咳嗽》中寫(xiě)到：“肺居至高，主持諸氣……外因六淫，內(nèi)因七”;清代陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中記載：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣……只受得臟腑之清氣受不得臟腑之病氣”，均說(shuō)明CAP與肺臟關(guān)系密切，肺為“華蓋”“嬌臟”，外邪侵襲機(jī)體時(shí)從口鼻、皮毛，表邪不解而入肺，肺失宣降，上逆為咳，升降失調(diào)為喘。亦或風(fēng)寒之邪郁而化熱入里，邪熱充斥內(nèi)外，故發(fā)熱、汗出、口干[12]。在CAP中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的8個(gè)主要證型中痰熱壅肺是發(fā)病率最高的證型，“肺為嬌臟，不耐寒熱”，溫?zé)嶂扒址讣”?，腠理開(kāi)合功能受損，熱郁肌表腠而無(wú)法外達(dá)，正邪交爭(zhēng)，邪郁久發(fā)熱，熱久致體內(nèi)津液蒸騰成痰，痰阻肺絡(luò)，進(jìn)一步加劇肺失宣降，肺氣不利則痰黃質(zhì)黏不易咳出，故出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱、口干、舌紅苔黃膩等癥狀及體征?；诖?，清熱解表、宣肺止咳化痰是治療CAP的關(guān)鍵[13-15]。麻杏石甘湯首載于《傷寒論》，方中麻黃辛溫，可選肺平喘，開(kāi)腠理以發(fā)汗散邪。石膏辛甘大寒，清熱解肌，瀉肺平喘。麻黃和石膏合用，一溫一寒，一宣肺一清肺，使得邪氣外透而出機(jī)體，麻黃得石膏使得宣肺而不助熱，石膏得麻黃清肺而不涼遏[16]。杏仁味苦，沉降肺氣而平喘，和麻黃同用一宣一降以順應(yīng)肺氣，與石膏合用則共奏清肅肺氣之功;葶藶子具有瀉肺降氣，祛痰平喘，泄熱逐邪的作用[17];川貝母有潤(rùn)肺散結(jié)，清熱化痰之功，桔?？尚岱螝?，泄熱化痰;黃芩清肺火以解毒;甘草可益氣和中，與石膏合用以達(dá)生津止渴之功，且可調(diào)和于寒溫宣降之間。諸藥合用共奏清熱解毒、宣肺化痰、止咳平喘之功[18]。本研究將麻杏石甘湯用于治療CAP患者10 d后發(fā)現(xiàn)不論在臨床癥狀改善還是肺功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的改善方面均明顯優(yōu)于單純使用西藥的對(duì)照組，這說(shuō)明麻杏石甘湯化裁確可明顯改善CAP的病情。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)所得數(shù)據(jù)基本一致[19-21]。

在對(duì)麻杏石甘湯作用機(jī)制的進(jìn)一步研究中我們對(duì)患者治療前后的免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。機(jī)體血清的T淋巴細(xì)胞亞群的比例變化可直觀體現(xiàn)人體細(xì)胞免疫功能的變化，各淋巴亞群相互作用、相互監(jiān)督，共同維護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)。CD4是T輔助細(xì)胞，CD8是T抑制細(xì)胞，是免疫輔助細(xì)胞及免疫抑制細(xì)胞的主要代表[22-23]。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性反應(yīng)因子，廣泛參與機(jī)體的炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程[24-25]。當(dāng)機(jī)體免疫防御機(jī)制過(guò)度表達(dá)時(shí)，大量的炎性反應(yīng)因子（IL-6為主要代表）被過(guò)度激活釋放，進(jìn)一步誘發(fā)全身促炎因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致多臟器衰竭，因此改善針對(duì)CAP患者免疫功能實(shí)屬必要。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)2組患者治療后CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+、TNF-α、IL-6濃度下調(diào)，且加用麻杏石甘湯的觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明麻杏石甘湯有效治療CAP的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能有關(guān)。

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（2018-09-14收稿 責(zé)任編輯：王明）