鄭躍

【摘要】目的對比分析硬膜外和氣管插管全麻兩種麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后呼吸功能的影響。方法回顧近兩年內(nèi)我院收治的老年髖部骨折手術(shù)患者118例，年齡70-97歲，ASAII-IV。行全髖關(guān)節(jié)置換12例，股骨頭置換38例，閉合復(fù)位r釘內(nèi)固定68例。行氣管插管全麻者（A組）62例;行硬膜外麻醉者（B組）56例，對比兩組患者術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病情況，手術(shù)時間，術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6小時、24小時R、Sp02，術(shù)畢血氣分析，以及術(shù)前、術(shù)畢Bp、HR.。術(shù)后PPCs的情況。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，麻醉效果滿意，無明顯麻醉不良反應(yīng);A組患者術(shù)畢和術(shù)后6小時Sp02較B組低，術(shù)后PPCs較B組高，差異性顯著，據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論硬膜外麻醉比氣管插管全麻對老年髖部骨折患者術(shù)后呼吸功能更有利。

【關(guān)鍵詞】硬膜外氣管插管全麻老年髖部骨折術(shù)后呼吸功能

老年患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperativepulmonary complications，PPCs），包括肺不張、肺炎、支氣管炎、呼吸功能不全，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后康復(fù)，同時也是老年患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一。老年患者呼吸系統(tǒng)并存疾病多，髖部骨折后需長時間臥床，PPCs較多，嚴(yán)重影響患者的治療效果，是臨床急待解決的一個重要問題，應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生的高度注意。現(xiàn)對我院采用兩種麻醉方法進(jìn)行手術(shù)的118例老年髖部骨折患者術(shù)后PPCs進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般臨床資料

回顧近兩年內(nèi)我院收治的老年髖部骨折手術(shù)患者118例，年齡70-97歲，ASAII-IV。行全髖關(guān)節(jié)置換12例，股骨頭置換38例，閉合復(fù)位r釘內(nèi)固定68例。采用全麻行手術(shù)者62例（A組）;采用硬膜外麻醉行手術(shù)者56例（B組），兩組患者性別、年齡無顯著性差異（P>O.05）。但術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病A組12例（慢支炎6例，哮喘2例，肺炎1例，COPD、肺心病3例），B組20例（慢支炎9例，肺炎3例，COPD、肺心病6例，呼衰2例）。術(shù)前呼吸系統(tǒng)并存疾病例數(shù)有顯著性差異（P<0.05）。見表1

1.2方法

兩組患者術(shù)前均行呼吸、循環(huán)疾病的常規(guī)檢查和治療。均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。入室后輸液，吸氧，行心電監(jiān)護(hù)。A組靜注咪達(dá)唑侖0.03mg/kg，芬太尼2ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.2-0.3mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管。吸入異氟醚，持續(xù)泵入丙泊酚，瑞芬太尼，間斷給維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量使ETC02維持在35-45mmHg。B組擺側(cè)臥位，患肢在上，選L1-2或L2-3行硬膜外穿刺置管，對因疼痛不能側(cè)臥者給咪達(dá)唑侖1mg，芬太尼0.05mg靜注。穿刺置管成功后予1.6%利多卡因3 m1為試探劑量，之后據(jù)麻醉平面給0.5%羅哌卡因5-12ml，使麻醉平面控制在T10以下，術(shù)中間斷給0.5%羅哌卡因維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者情況予咪達(dá)唑侖，芬太尼，丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)中血壓下降>20%時予麻黃堿升壓。

1.3觀察指標(biāo)：監(jiān)測兩組患者術(shù)前（t0）、術(shù)畢（t1）、術(shù)后6小時（t2）、24小時（t3）R、Sp02，術(shù)后6小時血氣分析，對比兩組患者手術(shù)時間、住院天數(shù)，PPCs的情況。

1.4統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSSl8統(tǒng)計軟件，以x±s表示計量資料，應(yīng)用t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中麻醉效果滿意，B組2例患者術(shù)中血壓下降，予麻黃堿后改善;A組5例患者因血壓高予硝酸甘油降壓。兩組患者不同時間的Sp02和R如表2。兩組患者不同時間R無顯著差異，術(shù)畢A組Sp02較B組低，差異顯著（P<0.05）。兩組患者術(shù)后6小時血氣分析提示低氧血癥和住院期間PPCs的例數(shù)如表3，A組低氧血癥、PPCs的例數(shù)較B組多，差異顯著（P<0.05）。

3討論

髖部骨折是老年人的常見病和多發(fā)病。隨著人均壽命和生活水平、醫(yī)療水平的提高，因髖部骨折而接受手術(shù)治療的老年人越來越多。甚至有人提出，高齡患者髖部骨折的手術(shù)治療應(yīng)作為主流。但是，由于老年人生理功能的退化和各種并存疾病的影響，給手術(shù)和麻醉帶來了極大的困難，如何預(yù)防和減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點。

而如何預(yù)防和控制呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是重點中的重點。原因在于：第一，呼吸系統(tǒng)疾病是老年患者最多的并存疾病之一，髖部骨折后，由于行動不便，一些呼吸功能的檢查未能及時、準(zhǔn)確進(jìn)行，以致未能及時發(fā)現(xiàn)和治療。第二，髖部骨折后，患者長時間臥床，容易出現(xiàn)肺部感染，第三，對PPCs的發(fā)生重視不夠，臨床工作中往往對CVCs很重視而忽略PPCs，實際上PPCs的發(fā)生率遠(yuǎn)較CVCs高，且住院時間和醫(yī)療費(fèi)用均較CVCs多。第四，麻醉方式的影響。大量研究表明，全麻是PPCs的重要危險因素，有研究表明，氣管插管并發(fā)肺部感染的患者是未行氣管插管的2.9倍。此外，各種麻醉藥，均可增加PPCs的風(fēng)險。但在髖部骨折的患者，不少因為疼痛、緊張等原因，行側(cè)臥位困難而選擇全麻。

本研究兩組患者年齡、手術(shù)時間無明顯差別，但患者呼吸系統(tǒng)并存疾病不同。采用不同的麻醉方式，對患者術(shù)后呼吸功能的影響也明顯不同。表現(xiàn)在以下幾個方面：1.術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，B組患者術(shù)畢SpO2比A組患者要高，兩組差異明顯，原因主要是硬膜外麻醉，麻醉平面較低，對呼吸肌基本無影響，且避免了大量肌松藥和全麻藥的使用，減少術(shù)后呼吸延遲恢復(fù)或呼吸無力，其次，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛不僅可以明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛引起的呼吸抑制，這對老年患者是非常有利的，因為呼吸功能不全和低氧血癥是患者術(shù)后早期死亡的主要原因。還可以減少患者的疼痛，使患者可以早期活動，減少長期臥床引起的肺部并發(fā)癥。2.術(shù)后PPCs的不同，主要為呼衰和肺炎、肺部感染例數(shù)，A組4例出現(xiàn)呼衰，其中2因呼衰死亡，B組2例出現(xiàn)呼衰，均是術(shù)前就有肺部感染，術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院。發(fā)生肺部感染的患者，A組8例，有3例術(shù)前有COPD，B組4例，術(shù)前均有COPD，說明伴有COPD的患者有更高的PPCs發(fā)生率。本研究PPCs發(fā)生率較高，考慮為研究樣本少和我院醫(yī)療技術(shù)水平較低所致。

綜上，對于老年人髖部骨折手術(shù)的麻醉，采用硬膜外可較氣管插管全麻明顯減少PPCs。