劉俊蓮 于英 蓋其梅

摘要：感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種少見而危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，病死率高，且目前針對本病的外科治療效果均不理想，術(shù)后感染、內(nèi)漏及再破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。本文查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了5例腹主動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理方法，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好的護(hù)理患者。

關(guān)鍵詞：感染性輔助動(dòng)脈瘤;圍手術(shù)期;護(hù)理;自體腹膜移植

感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種罕見而且病情兇險(xiǎn)的外科疾病，病死率很高，既有文獻(xiàn)多為個(gè)案或小宗病例報(bào)道，因而相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)交流比較少，相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對較少，我科近期收治感染性腹主動(dòng)脈瘤患者5例，盡管手術(shù)及治療方式不盡相同，但為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理綜述如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 觀察生命體征 密切注意生命體征，監(jiān)測血壓每2h一次?？刂蒲獕簽橹刂兄?，觀察疼痛，疼痛導(dǎo)致血壓高，情緒不穩(wěn)定，心率的加快，均可增加瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前血壓收縮壓盡可能控制在130mmHg以下，血壓控制程度還應(yīng)參考意識(shí)、尿量，以免過低造成腎腦等臟器的損傷。除藥物控制外，還要注意限制病人活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。這些均有利于血壓的穩(wěn)定，避免因血壓波動(dòng)過大造成不良的后果。

1.2 警惕瘤體破裂 有長期不明原因的發(fā)熱、腹部腫塊、腰部疼痛、反復(fù)菌血癥等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度警惕感染性腹主動(dòng)脈瘤的可能性，及時(shí)行彩超、CTA等相關(guān)檢查，以免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。由于動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大是進(jìn)行性的，隨著動(dòng)脈瘤的增大動(dòng)脈瘤有破裂出血的可能[2]。值得強(qiáng)調(diào)的是：病人出現(xiàn)突發(fā)腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，同時(shí)密切注意病人心率、血壓、意識(shí)情況，腹部及腰背部是否膨隆。絕對臥床休息，盡可能在床邊完成必要的檢查 。

1.3 控制感染 預(yù)防膿毒血癥、最大限度的控制感染，早期足量抗生素治療及術(shù)后嚴(yán)格靜脈聯(lián)合口服抗生素治療非常關(guān)鍵。尤其對于腔內(nèi)治療術(shù)后患者，因未清除感染灶，并且移植物與感染灶直接接觸，抗生素治療成為控制感染的唯一手段并決定著手術(shù)的成敗[3-5]?；颊唧w溫觀察需及時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)做抗生素試敏，及時(shí)用藥，保證藥物療效及用藥量準(zhǔn)確，遵醫(yī)囑抽血，查血常規(guī)、血培養(yǎng)等，嚴(yán)格掌握采血量，減少患者血量丟失，做好手術(shù)儲(chǔ)備。減少家屬探視，避免交叉感染，注意同病室人員流動(dòng)你，嚴(yán)格限制感染者接觸患者。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，血壓會(huì)迅速下降，如果伴有感染，則主動(dòng)脈壁破壞更加嚴(yán)重，破裂會(huì)更加迅速，因此應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)【6】?；颊叱霈F(xiàn)瘤體破裂、消化道出血以及無法控制的全身性感染，都是急診手術(shù)指征【7】。術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。CTA是一種診斷感染性腹主動(dòng)脈瘤的有效檢查方法，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)在感染性腹主動(dòng)脈瘤的診斷中有非常重要的作用，值得在臨床普遍推廣與應(yīng)用【8】。指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的方法，戒煙以防術(shù)后肺部感染，囑咐患者術(shù)前禁食6 h，指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排尿，鍛煉胸式呼吸、咳嗽和預(yù)防靜脈血栓形成，及早給予患者VTE防護(hù)指導(dǎo)，確保踝泵運(yùn)動(dòng)的依從性及準(zhǔn)確性，及時(shí)做好健康宣教。

1.5 下肢循環(huán)的觀察 術(shù)前觀察下肢缺血征象，測脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度，以便術(shù)后觀察判斷肢體的血運(yùn)情況，腹主動(dòng)脈瘤經(jīng)常伴有附壁血栓形成，會(huì)造成管腔狹窄，在手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后均會(huì)有血栓脫落而出現(xiàn)下肢缺血的癥狀，應(yīng)仔細(xì)觀察下肢的血運(yùn)，有無疼痛、色澤蒼白、皮膚溫度下降、感覺減退，運(yùn)動(dòng)障礙和末梢動(dòng)脈搏動(dòng)的消失等缺血癥狀出現(xiàn)【9-10】。

1.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 為了預(yù)防腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)張或破裂，應(yīng)囑咐患者絕對臥床休息，減少增大腹壓的因素，例如劇烈咳嗽、用力排便或劇烈活動(dòng)等。同時(shí)對合并其他疾病患者應(yīng)行相關(guān)飲食治療，準(zhǔn)確記錄患者出入量，制定專用表格，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，給醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息。

1.7 菌群失調(diào)觀察 關(guān)于感染性腹主動(dòng)脈瘤的治療，目前普遍認(rèn)為一旦疑有感染性腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)立即應(yīng)用廣譜抗生素，直到培養(yǎng)出特定細(xì)菌再選擇敏感抗生素，藥物抗感染治療應(yīng)貫穿于治療的整個(gè)過程[11]，尤其廣譜抗生素使用期間，注意觀察患者有無菌群失調(diào)表現(xiàn)，如觀察口腔黏膜情況，及時(shí)使用口腔含漱液及口含藥物，確?？捶娇?，觀察患者胃腸道癥狀及大便情況，定期遵醫(yī)囑留取大便標(biāo)本，避免污染標(biāo)本，并及時(shí)送檢。

1.8心理護(hù)理 該類患者病情重、病程較長，術(shù)前有2例反復(fù)住院，猶豫是否手術(shù)，患者及家屬均考慮手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)極高，緊張、恐懼、焦慮在所難免，術(shù)后患者自理能力嚴(yán)重下降，照顧者能力及體質(zhì)，患者也存在顧慮，護(hù)士應(yīng)及時(shí)跟患者溝通，設(shè)身處地的為患者著想，用自己的細(xì)心、耐心、責(zé)任心、同情心開導(dǎo)患者，讓其感到護(hù)士的溫暖，治療的路上不再害怕。本病治療過程中經(jīng)濟(jì)壓力更不容忽視，家屬及患者也存在人財(cái)兩空的顧慮，護(hù)士從事臨床護(hù)理過程中，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免激惹患者【9】，引起不必要的糾紛。

2術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)測 手術(shù)后與ICU人員進(jìn)行交接，包括：神志、肢體活動(dòng)、肌力、輸液管路、皮膚、刀口敷料、引流管。術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，注意患者血壓、心率、血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑控制血壓，本文中一例患者采取自體腹膜移植術(shù)，術(shù)后控制血壓120mmhg一下，患者的血壓需要控制是因?yàn)榛颊吒怪鲃?dòng)脈一期手術(shù)是用腹膜代替，腹膜較正常動(dòng)脈纖維層，承受壓力能力較差，避免吻合口破裂出血。觀察每日尿量，出現(xiàn)少尿、無尿等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2 感染控制 術(shù)后幾天體溫會(huì)有不同程度的升高，可給予溫水擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。謹(jǐn)防肺部感染、口腔感染，注意觀察有無菌群失調(diào)，監(jiān)測體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無感染征象。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、給予碳酸氫鈉漱口、制霉菌素舌下含化、并給與口腔護(hù)理一日2次。指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥物，術(shù)后3天禁止拍背咳痰，以免影響吻合口的愈合。術(shù)后監(jiān)測血糖，合理的血糖控制，利于傷口愈合，并減少感染發(fā)生的幾率。開腹患者腹部刀口給予腹帶包扎，避免劇烈活動(dòng)及屈曲運(yùn)動(dòng)，觀察患者道口輔料有無滲血滲液，是否出現(xiàn)皮膚紅腫、膿性分泌物滲出等感染癥狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。對于感染性假性腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后再發(fā)感染的抗感染治療需要綜合分析病情，評估疾病嚴(yán)重程度，給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并積極做血培養(yǎng)盡早確定病原菌，根據(jù)病原菌和藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案進(jìn)行目標(biāo)治療[12]。

2.3疼痛的觀察和護(hù)理 觀察患者疼痛情況，異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。腔內(nèi)隔絕，會(huì)出現(xiàn)胸腹部的悶痛不適，這可能是導(dǎo)管刺激引起，開腹手術(shù)者，刀口可出現(xiàn)疼痛不適，該患者胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕+開腹手術(shù)，出現(xiàn)疼痛，通知醫(yī)生，使用鎮(zhèn)痛劑。

2.4 出入平衡 觀察引流液色、質(zhì)、量，妥善固定，準(zhǔn)確記錄出入量。向患者及家屬講明引流管的意義及保護(hù)方法，注意管道勿打折或脫出，注意引流袋不可高于刀口位置以免引流液倒流引起感染。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，注意每日補(bǔ)液量及輸液速度，遵醫(yī)囑及時(shí)查血，如發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)，酸堿失衡，應(yīng)及時(shí)糾正。

2.5 安全防護(hù) 臥床期間，患者應(yīng)進(jìn)行下肢鍛煉，具體動(dòng)作有屈膝，踝關(guān)節(jié)背曲，按摩雙下肢大腿及小腿肌肉，并檢查落實(shí)到位，以防靜脈血栓的形成及肌肉萎縮，注意觀察四肢肢體皮溫、血運(yùn)情況，應(yīng)密切注意雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，了解血管通暢情況，觀察下肢有無腫脹、麻木或疼痛、皮色、皮溫變化。如果出現(xiàn)下肢皮溫下降、皮色蒼白、麻木或疼痛、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)高度警惕是否有血栓形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的檢查[7]。和處理。協(xié)助患者翻身，避免壓瘡。下地活動(dòng)注意攙扶到位，預(yù)防跌倒。

2.6 術(shù)后營養(yǎng) 術(shù)后觀察胃腸道功能恢復(fù)情況，定期聽腸鳴音。術(shù)后暫禁飲食，禁飲食期間給予腸外營養(yǎng)支持，并定時(shí)監(jiān)測血糖，該組中2例患有糖尿病，應(yīng)注意血糖的變化，等肛門排氣拔除胃管腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)后再進(jìn)食。避免干燥、粗糙、油膩等刺激性食物。進(jìn)食應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。

2.7 心理護(hù)理 包括患者及家屬的心理護(hù)理，生活習(xí)慣的改變，患者術(shù)后有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬長時(shí)間自的陪護(hù)，加上住院費(fèi)用問題，均可引起患者及家屬產(chǎn)生心理壓力，護(hù)士在與患者及家屬溝通時(shí)應(yīng)注意講話語氣，知識(shí)宣教掌握分寸，減少病人的擔(dān)憂及焦慮。

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