夏溪 趙楊 梁艷 王琳 曹麗君 倪衛(wèi)東

摘要 目的：探討平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法治療急性腦梗死（ACI）及對(duì)神經(jīng)功能的影響。方法：選取2017年2月至2018年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦科治療的ACI患者115例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成湯劑組（n=58）和聯(lián)合組（n=57）。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，湯劑組采用平肝滌痰通絡(luò)湯，聯(lián)合組采用平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法。觀察和比較2組患者的有效率、神經(jīng)功能、斑塊面積、勁動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及內(nèi)皮功能等指標(biāo)。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為82.46%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2周和4周后，2組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、腦鈉肽前體N-末端肽（NT-proBNP）、S-100、斑塊面積和IMT大小均低于治療前（P<0.05），且聯(lián)合組患者上述指標(biāo)的改善較針刺組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療2周和4周后，2組患者的血管內(nèi)皮素（ET）水平均低于治療前，一氧化氮（NO）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平均高于治療前（P<0.05），且聯(lián)合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法治療ACI，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損，更好地抑制動(dòng)脈斑塊形成，減少IMT厚度和保護(hù)血管內(nèi)皮功能，更有利于患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死;平肝滌痰通絡(luò)湯;通腦活絡(luò)針刺法;神經(jīng)功能;內(nèi)皮功能;勁動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

Abstract Objection：To investigate the effects of Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals on acute cerebral infarction（ACI）and neurological function.Methods：A total of 115 patients with ACI admitted in the department of brain in our hospital from February 2017 to June 2018 were randomly divided into a decoction group and a combination group，including 58 cases in the decoction group and 57 cases in the combination group.On the basis of conventional western medicine treatment，the decoction group was treated with Pinggan Ditan Tongluo Decoction，and the combination group was treated with Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals.Indicators like effective rate，neurological function，plaque area，carotid intima-media thickness（IMT）and endothelial function of the 2 groups were observed and compared.Results：After the treatment，the total effective rate was 94.83% in the combination group and 82.46% in the decoction group.The difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.After 2-week and 4-week treatment，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score，brain natriuretic peptide precursor N-terminal peptide（NT-proBNP），S-100β，plaque area，and IMT were lower than those before the treatment（P<0.05）.The improvement of the above indexes in the combination group was significantly higher than that in the acupuncture group，with statistically significant difference（P<0.05）.After 2 and 4 weeks of treatment，the levels of endothelin（ET）in the 2 groups were lower than that before the treatment.The levels of nitric oxide（NO）and calcitonin gene-related peptide（CGRP）were higher than those before the treatment（P<0.05），and the ET level of the combination group was significantly lower than that of the acupuncture group，while the NO and CGRP levels were significantly higher than those of the acupuncture group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：On the basis of conventional western medicine treatment，Pinggan Ditan Tongluo Decoction combined with acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals on ACI can effectively improve neurological deficits，better inhibit arterial plaque formation，reduce IMT and protect vascular endothelial function.It is more conducive to the prognosis of patients.

Key Words Acute cerebral infarction; Pinggan Ditan Tongluo Decoction; Acupuncture of unblocking the brain and quickening the collaterals; Neurological function; Endothelial function; Carotid intima-media thickness

中圖分類號(hào)：R285.6;R242;R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.046

（Acute Cerebral Infarct，ACI）是常見的腦血管急癥，因發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高而嚴(yán)重危害人們的身心健康。近年來隨著生活條件的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ACI的發(fā)病率呈急速上升趨勢(shì)，位居病死率第一位，且約四分之一存活患者呈現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)力喪失[1]，故在ACI發(fā)作后，及時(shí)采取綜合性、針對(duì)性的干預(yù)措施十分必要。除常規(guī)的西醫(yī)對(duì)癥治療外，當(dāng)前，中醫(yī)藥對(duì)ACI的干預(yù)越發(fā)顯得重要。平肝滌痰通絡(luò)湯、通腦活絡(luò)針刺法等療法已在ACI治療中得以應(yīng)用，但目前尚未見二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACI的干預(yù)效果報(bào)道。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、腦鈉肽前體N-末端肽（NT-proBNP）、S-100、斑塊面積和勁動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）以及內(nèi)皮功能等指標(biāo)，均為判斷ACI干預(yù)效果和預(yù)后的重要指標(biāo)[2]，當(dāng)前多數(shù)有關(guān)ACI研究?jī)H涉及部分上述指標(biāo)。本研究綜合上述各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)平肝滌痰通絡(luò)湯和通腦活絡(luò)針刺法的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACI的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年6月在南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦科治療的ACI患者115例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成湯劑組（n=58）和聯(lián)合組（n=57）。湯劑組中男31例，女27例;年齡45～71歲，平均年齡（64.2410.31）歲;病程<6 h患者27例，6～48 h患者16例，>48 h患者15例;腦血栓形成28例，腔隙性腦梗死患者30例;NIHSS評(píng)分5～21分，平均評(píng)分（14.255.43）分;合并高血壓18例，合并糖尿病20例，合并高血脂13例，其他7例。聯(lián)合組中男33例，女24例;年齡43～75歲，平均年齡（64.3611.18）歲;病程<6 h患者25例，6～48 h患者19例，>48 h患者13例;腦血栓形成31例，腔隙性腦梗死26例;NIHSS評(píng)分6～21分，平均評(píng)分（14.675.26）分;合并高血壓15例，合并糖尿病19例，合并高血脂15例，其他8例。2組患者年齡、性別、病程及腦梗死類型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)《中國腦血管病防治指南》中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：病程在2周內(nèi);肢體癱瘓;失語、偏盲等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）首次發(fā)病;2）年齡在40～80歲之間;3）NIHSS評(píng)分在4～22分之間;4）符合中醫(yī)中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)診斷[4]：如偏身麻木、言飲水嗆咳及吞咽困難等。5）均經(jīng)MRI和（或）CT影像學(xué)檢查證實(shí);6）患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）MRI和（或）CT影像學(xué)檢查顯示腦出血者[5];2）合并神經(jīng)系統(tǒng)感染病變者;3）合并腦腫瘤、腦外傷或寄生蟲病者;4）非腦梗死引起的神經(jīng)功能缺損者;5）妊娠和哺乳期婦女;6）對(duì)本研究方案不耐受者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療中途退出研究或死亡者;治療依從性差者;擅自調(diào)整研究所用藥物劑量者;研究中途失聯(lián)者等。

1.6 治療方法 入院后2組患者常規(guī)治療：辛伐他汀（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130068）口服，20 mg/次，1次/晚;阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021）飯后服用，100 mg/次，1次/晚，同時(shí)輔以營養(yǎng)腦神經(jīng)及穩(wěn)定血壓、血糖等藥物。常規(guī)治療14 d。

湯劑組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用平肝滌痰通絡(luò)湯：天麻、半夏、竹茹、當(dāng)歸、赤芍及川芎各10 g，鉤藤20 g，石決明、川牛膝、杜仲、桑寄生、茯苓、膽南星及石菖蒲各15 g，陳皮、桃仁、紅花各6 g，生甘草3 g。水煎服，取汁200 mL，早晚服用，100 mL/次，連續(xù)服用14 d[7]。

聯(lián)合組：在湯劑組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組加用通腦活絡(luò)針刺法：選擇頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)人中、風(fēng)池（雙）、四神聰、百會(huì)、四神聰、太陽（雙）、顳三針等為主穴位，肩髃、曲池、手三里、通里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、三陰交、解溪及昆侖為輔穴（患側(cè)）[6]。采用華佗牌無菌針灸進(jìn)行針刺：人中、四神聰穴位采用0.5寸毫針，進(jìn)針深度0.3～0.4寸，以小幅度高頻進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)，

留針20 min;風(fēng)池（雙）穴選用2.5寸毫針，進(jìn)針深度2.0寸，同樣以小幅度高頻進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)并留針20 min;其他穴位選用2.0寸毫針，以合適角度刺入，進(jìn)針深度為1.0～1.5寸，均留針20 min。1次/d，連續(xù)施針14 d。

1.7 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：治療前后采用NIHSS量表分別從意識(shí)水平、凝視、視野及面癱等11個(gè)維度全面評(píng)價(jià)2組患者神經(jīng)功能缺損情況，總分32分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重;治療前后分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，在3 000 r/min下離心15 min，然后分別采用免疫放射測(cè)定法、時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)血清NT-proBNP、S-100含量。

斑塊面積和IMT檢查：治療前后，利用彩色多普勒超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈斑塊面積及IMT大小。

內(nèi)皮功能檢測(cè)：治療前后，分別抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測(cè)血管內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）含量。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以治療前后NIHSS評(píng)分變化作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為4個(gè)等級(jí)[8]：治愈：NIHSS評(píng)分減少≥90%，病殘程度零級(jí);顯效：NIHSS評(píng)分45%～90%，病殘程度一至三級(jí);有效：NIHSS評(píng)分減少17%～45%，病殘程度一至三級(jí);無效：NIHSS評(píng)分減少<17%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。NIHSS評(píng)分、NT-proBNP、S-100、斑塊面積和IMT以及內(nèi)皮功能指標(biāo)采用（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)下測(cè)量值比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

治療后，聯(lián)合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為82.46%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，聯(lián)合組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.39，P=0.04）。見表1。

2.2 神經(jīng)功能比較

治療前2組患者的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100均低于治療前（P<0.05），且聯(lián)合組患者的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100顯著低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 斑塊面積和IMT比較

2組患者治療前的斑塊面積和IMT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的斑塊面積和IMT大小均低于治療前，且聯(lián)合組患者的斑塊面積和IMT大小顯著低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 內(nèi)皮功能比較

治療前2組患者的ET、NO和CGRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2周和4周后，2組患者的ET水平均低于治療前，NO和CGRP水平均高于治療前（P<0.05），且聯(lián)合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦為元神之府，且對(duì)缺血缺氧極為敏感。ACI發(fā)作后，腦部血管阻塞，導(dǎo)致大腦供血不足，出現(xiàn)梗死，繼而引起炎性反應(yīng)、神經(jīng)功能缺損等癥狀。ACI在中醫(yī)中屬于中風(fēng)范疇，為腦絡(luò)閉阻不通、清竅失靈，導(dǎo)致神無所附。西醫(yī)常規(guī)治療ACI，以溶栓、抗血小板聚集、降壓、降糖、降脂及營養(yǎng)神經(jīng)為主，隨著中醫(yī)的發(fā)展，針灸、中藥方劑等在ACI治療中取得了較好的效果。

NIHSS量表是評(píng)價(jià)ACI患者神經(jīng)功能的經(jīng)典量表，亦是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的主要指標(biāo)之一[9]。NT-proBNP為腦鈉肽（BNP）的前體物質(zhì)，由于BNP半衰期短，在血液中不穩(wěn)定，故常以NT-proBNP作為BNP代替指標(biāo)，多個(gè)研究已經(jīng)表明，NT-proBNP在腦?；颊咧斜磉_(dá)升高，且與腦梗面積呈正比[10]。S-100屬于神經(jīng)組織蛋白質(zhì)，是腦神經(jīng)元細(xì)胞因缺血缺氧壞死時(shí)釋放出來的物質(zhì)，可通過損傷的血腦屏障進(jìn)入血液，被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷相對(duì)特異和敏感的指標(biāo)[11]。本研究中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組采用平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法，湯劑組采用平肝滌痰通絡(luò)湯，結(jié)果顯示，治療2周和4周后，2組患者的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100均低于治療前，且聯(lián)合組患者的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100顯著低于湯劑組，說明平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法對(duì)神經(jīng)功能的改善更優(yōu)。平肝滌痰通絡(luò)湯中的石菖蒲具有開竅豁痰、理氣活血功效，三七可止血散瘀、消腫定痛，當(dāng)歸、川芎能活血補(bǔ)血、祛瘀，桃仁可破血行瘀功，諸藥合用，既能祛風(fēng)通絡(luò)，又能活血祛瘀，抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞。范崇桂[12]等人均報(bào)道通腦活絡(luò)針刺法治療ACI，治療后患者的NIHSS評(píng)分均顯著低于常規(guī)觀察組。本研究中，以人中、風(fēng)池（雙）、四神聰、百會(huì)等為主穴，通過針刺上述穴位，可解除患者腦部血管痙攣狀態(tài)，達(dá)到改善腦血流動(dòng)力學(xué)障礙之效。與此同時(shí)，多個(gè)穴位點(diǎn)的選擇，可形成立體網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而影響循環(huán)系統(tǒng)，改善ACI初期的血流動(dòng)力學(xué)及逆轉(zhuǎn)ACI進(jìn)程。此外，有報(bào)道顯示，針刺相關(guān)穴位，可通過改變腦部神經(jīng)元細(xì)胞線粒體膜通透性，抑制自由基的產(chǎn)生，亦可對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用[13]。因此，通腦活絡(luò)針刺法可多途徑保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞、減少其壞死，從而改善NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100水平。故聯(lián)合組的NIHSS評(píng)分、NT-proBNP和S-100水平的改善優(yōu)于湯劑組。

IMT厚度關(guān)乎腦部血供，同型半胱氨酸、載脂蛋白B/A1（ApoB/ApoA1）、血尿酸及超敏反應(yīng)C蛋白等因素與IMT關(guān)系密切[14]。研究表明，ACI患者IMT值顯著高于健康者[15]。ACI患者常常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期的高血糖、高血脂及各類炎性因子的刺激，造成頸總動(dòng)脈血管內(nèi)皮破損，形成斑塊，引發(fā)血管官腔狹窄，最終影響腦部血供。本研究中，治療2周和4周的斑塊面積和IMT大小均低于治療前，且聯(lián)合組的斑塊面積和IMT大小顯著低于針刺組。半夏、天麻常用于高血壓病，能有效降低血肌酐、尿素氮等炎性反應(yīng)因子[16]。石菖蒲可醒神益智，是癲癇、少小熱風(fēng)癇等癥的常用藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，酒蒸黃連-石菖蒲配伍，可顯著改善性糖尿病認(rèn)知障礙大鼠的脂類代謝情況，即可降低降總膽固醇醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇及ApoB水平，升高高密度脂蛋白膽固醇及ApoA1水平[17]。杜仲除了能利尿、消炎及降血壓外，其相關(guān)活性成分還能通過抑制-葡萄糖苷酶活性、調(diào)節(jié)激素水平和輔助神經(jīng)調(diào)節(jié)等途徑起到降糖降脂肪的作用[18]。此外，常規(guī)西醫(yī)及針刺療法的應(yīng)用，能更有效調(diào)節(jié)血脂、血糖水平及抑制炎性因子釋放，故聯(lián)合組斑塊及IMT值降低較湯劑組顯著。

ET是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的肽類物質(zhì)，其與ACI腦梗死病變程度顯著相關(guān)，并能加重血管收縮，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加而引起神經(jīng)細(xì)胞毒性[1]。CGRP是拮抗ET作用的生物活性多肽，具有抑制脂質(zhì)過氧化物形成、避免腦組織缺血/缺氧的作用，與ACI疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[19]。有關(guān)研究認(rèn)為NO參與了ACI的進(jìn)展，其能通過建立側(cè)支循環(huán)抑制血小板聚集，是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制[20]。上述三者常用來評(píng)價(jià)ACI患者血管功能和影響預(yù)后的指標(biāo)。本研究顯示，治療2周和4周后，2組患者的ET水平均低于治療前，NO和CGRP水平均高于治療前，且聯(lián)合組患者的ET水平顯著低于針刺組，而NO和CGRP水平顯著高于針刺組。通腦活絡(luò)針刺法通過針刺相關(guān)穴位不僅能刺激顱腦前后循環(huán)的Willis環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，還能調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、降低血液黏度及減少紅細(xì)胞比積，從而改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)ET、NO和CGRP水平。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，平肝滌痰通絡(luò)湯中的桃仁具有抗凝、抗血栓等作用，川芎活性成分川芎嗪可防止血小板聚集、降低血小板表面活性及血液黏度等功效。茯苓聯(lián)合桂枝、桃仁等，用于治療卵巢囊腫，可有效調(diào)節(jié)患者的血清NO、TNF-等因子水平[21]。因此，平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法，對(duì)血管內(nèi)皮的保護(hù)力度更大。本研究還顯示，治療后，聯(lián)合組患者的總有效率為94.83%，湯劑組患者的總有效率為81.03%，聯(lián)合組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，亦充分肯定了平肝滌痰通絡(luò)湯與通腦活絡(luò)針刺法的聯(lián)合使用，對(duì)ACI患者的神經(jīng)功能缺損、血管內(nèi)皮等改善作用。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，平肝滌痰通絡(luò)湯聯(lián)合通腦活絡(luò)針刺法治療ACI，調(diào)節(jié)血脂血糖血壓等效果顯著，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損，更好地抑制動(dòng)脈斑塊形成、降低IMT厚度和保護(hù)血管內(nèi)皮功能。

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（2019-02-26收稿 責(zé)任編輯：徐穎）