毛棉 杜姍 蔣剛

摘 要 目的：了解腫瘤?？婆R床藥師在多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式中的作用，為MDT的進(jìn)一步開展提供參考。方法：以“腫瘤”“臨床藥師”“藥師”“多學(xué)科協(xié)作”“Tumor”“Cancer”“Pharmacist”“Clinical pharmacist”“MDT”“Multidisciplinary team”“Multidisciplinary treatment”等為檢索詞，對Web of Science、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行組合檢索，檢索時(shí)限均為建庫起至2018年1月。就國內(nèi)外腫瘤?？婆R床藥師參與腫瘤MDT診療及其作用的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納與總結(jié)。結(jié)果與結(jié)論：共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)142篇，其中有效文獻(xiàn)34篇。在MDT診療模式中，腫瘤?？婆R床藥師借助自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，通過藥學(xué)干預(yù)、個(gè)體化用藥等方式參與住院患者的藥物治療，通過藥物重整、用藥教育、協(xié)助開展腫瘤姑息治療門診、口服化療藥物管理等方式參與院外患者的藥物治療，以提高患者的用藥依從性；同時(shí)，腫瘤?？婆R床藥師還通過參與建立計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、參與制訂和推廣院內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)/指南、參與細(xì)胞免疫治療臨床試驗(yàn)、進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測等方式來提高處方審核的效率以及用藥的合理性。

關(guān)鍵詞 腫瘤?？疲慌R床藥師；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；多學(xué)科診療模式；作用；研究進(jìn)展

隨著研究者對惡性腫瘤分子生物學(xué)機(jī)制的不斷探索，其臨床診斷和治療取得了極大進(jìn)展，有效促進(jìn)了惡性腫瘤臨床的個(gè)體化治療。由于腫瘤發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，需要多個(gè)學(xué)科共同參與制訂針對患者的個(gè)體化治療方案，故多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary team，MDT）診療模式已經(jīng)逐漸成國際公認(rèn)的腫瘤診療模式[1-3]。2016年3月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，提出了“加強(qiáng)腫瘤專科臨床藥師培訓(xùn)，增強(qiáng)其抗腫瘤藥物和輔助用藥的審方、點(diǎn)評、調(diào)劑能力，指導(dǎo)臨床用藥”的明確要求[4]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）老年腫瘤患者相關(guān)指南指出，腫瘤?？婆R床藥師應(yīng)對抗腫瘤治療藥物進(jìn)行全面系統(tǒng)地回顧、梳理，以提高患者依從性和臨床用藥合理性[5]。腫瘤?？婆R床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，如何參與腫瘤MDT診療，發(fā)揮其在全面回顧藥物、評估藥物相互作用、降低藥品不良反應(yīng)等方面的優(yōu)勢[6]，值得深入探索。為此，筆者以“腫瘤”“臨床藥師”“藥師”“多學(xué)科協(xié)作”“Tumor”“Cancer”“Pharmacist”“Clinical pharmacist”“MDT”“Multidisciplinary team”“Multidisciplinary treatment”等為檢索詞，對Web of Science、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中收錄的文獻(xiàn)進(jìn)行組合檢索，檢索時(shí)限均為建庫起至2018年1月。結(jié)果，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)142篇，其中有效文獻(xiàn)34篇?，F(xiàn)就國內(nèi)外腫瘤專科臨床藥師參與腫瘤MDT診療及其作用的研究進(jìn)展進(jìn)行歸納與總結(jié)，以期為腫瘤MDT診療的進(jìn)一步開展提供參考。

1 MDT概述

英國衛(wèi)生部有關(guān)MDT的定義為：能夠獨(dú)立為某一特定患者提供診治意見的不同學(xué)科/專業(yè)專家在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)、或通過電視或電話會議形式）共同討論其診治方向[7]?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，MDT診療模式是指由來自兩個(gè)以上不同學(xué)科的專家組成的固定工作組針對某種疾病進(jìn)行定期、定時(shí)、定址的臨床討論，最終提出臨床診療方案的模式[8]。在MDT實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)架不僅僅包括核心成員和一般專業(yè)成員，還包括在臨床、實(shí)驗(yàn)、基礎(chǔ)、循證等方面的相關(guān)專家成員、專業(yè)護(hù)理及健康指導(dǎo)人員、MDT工作組人員及志愿輔助人員等[9]，從診斷、治療、護(hù)理、隨訪等多個(gè)方面對腫瘤患者進(jìn)行全程化管理[10]。

2 腫瘤?？婆R床藥師在MDT診療模式中的作用

美國臨床藥學(xué)學(xué)會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）作為國際權(quán)威性臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)組織，在臨床藥學(xué)教育、臨床藥師培訓(xùn)、臨床藥學(xué)實(shí)踐和研究領(lǐng)域始終發(fā)揮著行業(yè)引領(lǐng)作用。2011年6-7月，ACCP血液腫瘤學(xué)分會發(fā)起了一項(xiàng)有關(guān)如何對院外患者進(jìn)行抗腫瘤治療的電子問卷調(diào)查，該問卷覆蓋了共281個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的342位藥師、腫瘤?？婆R床藥師和腫瘤機(jī)構(gòu)管理者，共有93個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了該問卷調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，72%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有藥師或包含藥師的團(tuán)隊(duì)專門從事抗腫瘤治療的工作以確保治療決策的合理性，有95%的藥師參與了患者院外抗腫瘤治療管理。但藥師如何更好地融入臨床路徑值得深入研討[11]。隨后，ACCP血液腫瘤實(shí)踐與研究網(wǎng)絡(luò)小組又發(fā)起了另一項(xiàng)調(diào)查研究（共含70項(xiàng)條目），對腫瘤?？婆R床藥師參與口服化療藥物管理、藥物治療管理（Medication Therapy Management，MTM）和合作實(shí)踐協(xié)議（Collaboration-protocol Agreement，CPA）的情況展開問卷調(diào)查，僅有約10%（81/795）的腫瘤?？婆R床藥師回復(fù)了該問卷。結(jié)果顯示，參與口服化療藥物管理的腫瘤?？婆R床藥師占47%（33/70），其中有42%（14/33）的腫瘤?？婆R床藥師記錄了患者的結(jié)局指標(biāo)，且只有6位腫瘤?？婆R床藥師發(fā)表了相關(guān)論文；參與MTM的腫瘤?？婆R床藥師占35%（28/81），其中有12位腫瘤?？婆R床藥師是參照CPA的相關(guān)要求來實(shí)施管理的，有6位腫瘤?？婆R床藥師報(bào)告了其MTM服務(wù)的質(zhì)量評估結(jié)果，有3位腫瘤專科臨床藥師發(fā)表了相關(guān)論文[12]。上述調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，腫瘤?？婆R床藥師最主要的工作包括抗腫瘤藥物劑量調(diào)整，實(shí)驗(yàn)室檢查的開具、解釋和監(jiān)測，藥物治療策略的制訂和患者教育，而治療保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算等則較為鮮見。此外，就現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，美國大部分腫瘤?？婆R床藥師均參與了臨床工作，但工作方式不一、工作成果發(fā)表較少。

2.1 參與住院患者藥物治療

2.1.1 藥學(xué)干預(yù) 藥學(xué)干預(yù)可以減少醫(yī)療錯誤，使用藥更加合理，是臨床藥師對患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)最直接的佐證。巴基斯坦一家醫(yī)院啟動了一項(xiàng)前后對照研究來評價(jià)經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)討論后腫瘤?？婆R床藥師實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的臨床接受情況。該研究分兩階段進(jìn)行：第一階段為回顧性分析，結(jié)果顯示腫瘤?？婆R床藥師共進(jìn)行了2 649次藥學(xué)干預(yù)，臨床接受率為91%；通過討論、相關(guān)臨床指標(biāo)分析結(jié)果顯示，部分被醫(yī)師拒絕的藥學(xué)干預(yù)是正確的。第二階段為前瞻性研究，是在腫瘤專科臨床藥師實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的基礎(chǔ)上，對MDT團(tuán)隊(duì)的干預(yù)效果進(jìn)行評價(jià)，并通過系統(tǒng)提示的方式進(jìn)行循環(huán)干預(yù)。結(jié)果顯示，腫瘤?？婆R床藥師共實(shí)施了3 064次藥學(xué)干預(yù)，臨床接受率提高到了96%。該研究同時(shí)列舉了3個(gè)涉及抗腫瘤藥物選擇、藥物相互作用的個(gè)案，以支持腫瘤專科臨床藥師對臨床藥物治療方案的優(yōu)化。由此可見，有腫瘤?？婆R床藥師參與的MDT干預(yù)可有助于治療藥物的優(yōu)化、用藥合理性的提高和患者治療結(jié)局的改善[13]。

西班牙一家三級醫(yī)院的腫瘤科開展了一項(xiàng)有腫瘤專科臨床藥師參與的MDT干預(yù)研究。在3個(gè)月內(nèi)，腫瘤?？婆R床藥師基于Lexi-interact和Botplus兩個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，尋找具有臨床意義的藥物相互作用，并提出有針對性的建議。研究發(fā)現(xiàn)在75例患者中，有31例（占41%）發(fā)生了具臨床意義的藥物相互作用，且大多數(shù)藥物相互作用存在于患者的常規(guī)治療中，涉及的主要藥品包括細(xì)胞生長抑制劑、止吐藥和抗抑郁藥；腫瘤?？婆R床藥師針對上述問題對極其嚴(yán)重的藥物相互作用進(jìn)行了20次干預(yù)，有95%的干預(yù)被醫(yī)師接受。這些干預(yù)集中在修改處方（45%）或停用某些藥物（40%）等方面[14]。這提示腫瘤?？婆R床藥師作為MDT團(tuán)隊(duì)的一員，可通過審核治療處方、查找藥物相互作用等手段來優(yōu)化患者臨床治療方案。

一項(xiàng)以1 311例患者為對象、為期2年的前瞻性隊(duì)列研究分析了在計(jì)算機(jī)藥物治療系統(tǒng)支持下的MDT團(tuán)隊(duì)對腫瘤及血液病患者用藥差錯的干預(yù)情況。該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師、腫瘤?？婆R床藥師、護(hù)士和臨床輔助人員等組成，其在計(jì)算機(jī)藥物治療系統(tǒng)的支持下，共發(fā)現(xiàn)了225例患者（平均療程為10 d）存在276次用藥差錯，其中約82%的用藥差錯具有臨床意義，具體表現(xiàn)為處方開具（75.7%）、藥物準(zhǔn)備（21.0%）、藥物調(diào)劑（1.8%）、藥物服用（1.1%）和隨訪（0.4%）等；該團(tuán)隊(duì)對約68%的用藥差錯進(jìn)行了干預(yù)，且主要集中在處方開具階段[15]；同時(shí)該研究結(jié)果還顯示，腫瘤?？婆R床藥師參與的MDT干預(yù)有助于減少患者用藥差錯、提高藥物治療效果。

解放軍總醫(yī)院藥品保障中心采用腫瘤專科臨床藥師與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作的MDT診療模式，通過開展醫(yī)囑審核、用藥咨詢、專題講座、編寫相關(guān)材料（如《腫瘤科常用藥物實(shí)用手冊》）等措施，積極開展藥學(xué)干預(yù)工作，建立起藥房與病區(qū)溝通的橋梁。通過6年的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，逐步獲得了醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可與肯定[16]。

2.1.2 個(gè)體化用藥 腫瘤患者的妊娠期用藥也是腫瘤?？婆R床藥師發(fā)揮自身價(jià)值的切入點(diǎn)之一。有文獻(xiàn)報(bào)道了1例被診斷為霍奇金淋巴瘤的24歲非裔美國患者的治療過程。該患者在接受了6個(gè)周期多柔比星+博來霉素+長春新堿+達(dá)卡巴嗪（ABVD）的聯(lián)合化療以及30.6 Gy的放療后，獲得了完全緩解；2年后復(fù)發(fā)，在接受了2個(gè)周期依托泊苷+甲潑尼龍+高劑量阿糖胞苷+順鉑（ESHAP）聯(lián)合化療后，繼續(xù)以依托泊苷+異環(huán)磷酰胺進(jìn)行維持化療，并接受了自體骨髓移植，但在移植后出現(xiàn)了巨細(xì)胞病毒、肺曲霉感染以及充血性心力衰竭等癥狀，此時(shí)該患者已妊娠5周并堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，臨床遂建立了1個(gè)包括心臟病專家、腫瘤學(xué)家、產(chǎn)科醫(yī)師、腫瘤?？婆R床藥師、護(hù)士和社會服務(wù)人員的MDT團(tuán)隊(duì)對其開展個(gè)體化診治。腫瘤專科臨床藥師在審核抗腫瘤藥物處方的基礎(chǔ)上，參考藥物妊娠危險(xiǎn)分級推薦，建議使用卡維地洛和呋塞米進(jìn)行抗心力衰竭治療，醫(yī)師采納該建議。患者于妊娠39周產(chǎn)下健康男嬰，且心臟彩超示該患者左室射血分?jǐn)?shù)穩(wěn)定[17]。該研究表明，腫瘤?？婆R床藥師可通過評估藥物對胎兒生長發(fā)育的影響，對妊娠期患者提供個(gè)體化用藥參考。

2.2 參與患者院外藥物治療

2.2.1 參與門診患者治療 有兩位腫瘤?？婆R床藥師于2010年1月-2010年6月在某異基因造血干細(xì)胞移植診所進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每周1次，參與分析該所門診35例就診患者的藥物治療情況，并進(jìn)行100次隨訪。其主要工作包括藥物重整、發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題、提供用藥教育、為其他人員提供藥物信息等。在此過程中，腫瘤?？婆R床藥師共進(jìn)行了50次藥物重整，覆蓋了49%的患者；共解決了66%的患者的藥物治療相關(guān)問題（共70次），其中包括20次非刻意用藥差錯，此外還有7次未公開的、可避免的用藥差錯被證明具有臨床意義；滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，患者（13名）及其他員工（7名）對于腫瘤專科臨床藥師的參與持積極態(tài)度，滿意度評分分別為4.8和4.6分（滿分5分）[18]。該研究指出，腫瘤專科臨床藥師作為MDT團(tuán)隊(duì)的一員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題，有助于提高該異基因造血干細(xì)胞移植診所門診患者的藥物治療安全性。

隨著疾病進(jìn)展，腫瘤患者通常伴有明顯的臨床癥狀和心理負(fù)擔(dān)，為緩解上述癥狀，姑息治療或支持治療得以迅速發(fā)展。St. Luke醫(yī)院姑息治療中心建立了由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的包括護(hù)士、腫瘤?？婆R床藥師、營養(yǎng)師和社會服務(wù)人員的MDT小組，開展腫瘤姑息治療門診。在第1年的運(yùn)營過程中，該門診共接待了75例患者，腫瘤?？婆R床藥師采用了標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)服務(wù)（包括醫(yī)囑重整和用藥教育）對患者進(jìn)行評估，并對重復(fù)治療、藥物相互作用、不良反應(yīng)、療效欠佳和未進(jìn)行治療等情況進(jìn)行了干預(yù)，分別涉及35、33、56、71、55例患者；所有干預(yù)措施均經(jīng)MDT小組討論并實(shí)施。有研究者對部分患者進(jìn)行了隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，患者均認(rèn)為腫瘤?？婆R床藥師的介入有益于其對藥物的正確理解和使用，其中77%的患者的滿意度為“優(yōu)秀”，其余為“好”[19]。這提示在終末期腫瘤姑息治療中，腫瘤?？婆R床藥師可通過醫(yī)囑重整、用藥教育等方式來參與MDT診療，以優(yōu)化藥物使用、改善患者治療體驗(yàn)。

2.2.2 口服化療藥物管理 口服化療藥物因其方便、有效，應(yīng)用逐漸增多。盡管是口服給藥，但其與靜脈化療一樣都存在很高的風(fēng)險(xiǎn)，特別是個(gè)體吸收和代謝的差異所致的藥物相互作用以及長期用藥所致的藥物-食物相互作用等[20]。2013年5月，美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）聯(lián)合腫瘤護(hù)理協(xié)會（Oncology Nursing Society，ONS）更新了包括口服抗腫瘤藥物在內(nèi)的化療安全性標(biāo)準(zhǔn)[21]。為了落實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)，賓州大學(xué)阿博拉姆遜癌癥中心成立了一個(gè)由兩位腫瘤專科臨床藥師、一位護(hù)士組成的MDT團(tuán)隊(duì)來推進(jìn)口服化療藥物的臨床管理。該團(tuán)隊(duì)首先運(yùn)用魚骨圖分析了口服化療藥物使用過程中缺少藥師審核的原因；然后與信息技術(shù)團(tuán)隊(duì)溝通合作，建立了藥師審核系統(tǒng)，以保證腫瘤?？婆R床藥師可以隨時(shí)查看口服化療藥物患者的相關(guān)信息；與此同時(shí)，該團(tuán)隊(duì)還建立了2 013條口服化療藥物使用的安全性標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。在2014年1-8月，該中心腫瘤?？婆R床藥師參照上述安全性標(biāo)準(zhǔn)，借助藥師審核系統(tǒng)，從45例患者的63條自動化建議中篩選出了22建議，包括藥物劑量調(diào)整（1條）、因藥物相互作用建議停用（9條）、必要的相關(guān)檢查（12條）等內(nèi)容，具體包括：對肝功能不全的患者進(jìn)行威羅非尼劑量調(diào)整，對使用曲美替尼的患者進(jìn)行超聲心動圖監(jiān)測，對聯(lián)合使用決奈達(dá)隆和威羅非尼的患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測，對同時(shí)使用厄洛替尼、達(dá)拉非尼和質(zhì)子泵抑制劑的患者進(jìn)行相關(guān)處方調(diào)整等。除1條建議外，其余全部被醫(yī)師采納[22]。由此可見，腫瘤專科臨床藥師通過直接參與口服化療藥物的處方審核與管理，提出了具有臨床意義的干預(yù)，并獲得了臨床的認(rèn)可。

慢性粒細(xì)胞性白血病患者不規(guī)律服用伊馬替尼是治療失敗的主要原因之一[23]。有研究回顧性分析了腫瘤?？婆R床藥師參與口服化療藥物治療計(jì)劃對慢性粒細(xì)胞性白血病患者依從性的影響。在2009年1月1日-2014年12月31日，與接受伊馬替尼治療的常規(guī)組（245例，無腫瘤專科臨床藥師干預(yù)）患者比較，觀察組患者（45例，同樣接受伊馬替尼治療，但有腫瘤?？婆R床藥師干預(yù)）有更好的用藥依從性（依從率：65.8% vs.88.6%，P=0.004 6）；在此期間，腫瘤?？婆R床藥師共進(jìn)行了3 432次隨訪，并實(shí)施了567次藥學(xué)干預(yù)，干預(yù)的主要內(nèi)容包括不良反應(yīng)的監(jiān)測管理（干預(yù)95次，占16.8%）、藥學(xué)相互作用監(jiān)測（干預(yù)109次，占19.2%）、藥物劑量調(diào)整（干預(yù)82次，占14.5%）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測（干預(yù)200次，占35.3%）、相關(guān)抗腫瘤藥物的選擇（干預(yù)74次，占13.1%）和醫(yī)保費(fèi)用評估（干預(yù)7次，占1.2%），每位患者平均干預(yù)12.6次[24]。該研究指出，腫瘤?？婆R床藥師通過經(jīng)常性的電話、郵件隨訪與患者及家屬建立良好且親密的聯(lián)系，有助于提高慢性粒細(xì)胞性白血病患者服用伊馬替尼的依從性。

口服化療藥物已經(jīng)成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌和腎細(xì)胞癌患者的常規(guī)治療方案，雖然服藥方便，但仍需實(shí)時(shí)監(jiān)測藥物的毒性、相互作用以及患者的依從性以保證臨床最大獲益[25]。有研究建立了由取得腫瘤?？婆R床藥師執(zhí)照的藥師與醫(yī)師合作的MDT小組，共同開展了口服化療藥物的監(jiān)測項(xiàng)目。其中，藥師提供患者用藥教育，并完成治療藥物管理、患者依從性監(jiān)測、毒性等不良反應(yīng)監(jiān)測與處理、支持治療方案推薦等工作。2012年12月-2014年5月，藥師對20例患者（包括轉(zhuǎn)移性前列腺癌17例、腎細(xì)胞癌3例）進(jìn)行了123次隨訪共計(jì)315次評估。相關(guān)評估中，藥物治療相關(guān)問題占25%，主要包括藥物不良反應(yīng)（40%）、不恰當(dāng)治療（20%）、依從性問題（18%）等；此外，藥師還提出了相應(yīng)的治療推薦，主要包括監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（25%）、提出腫瘤治療藥物或非腫瘤治療藥物治療意見（12%）、停藥（7%）、提供非腫瘤治療藥物的相關(guān)信息（30%）等[26]。由此可見，基于MDT的口服化療藥物監(jiān)測管理可有助于發(fā)現(xiàn)一些潛在的具有臨床意義的用藥相關(guān)問題，腫瘤?？婆R床藥師的介入是有價(jià)值的。

有學(xué)者在含719張床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了一項(xiàng)前后對列研究，建立了一個(gè)以藥學(xué)部門主管領(lǐng)導(dǎo)的，由醫(yī)師（7位）、腫瘤專科護(hù)士（4位）、腫瘤專科臨床藥師（4位）和質(zhì)量控制專家（1位）組成的MDT團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)結(jié)合前期腫瘤專科臨床藥師處方審核的經(jīng)驗(yàn)和成果，建立了口服化療藥物的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)，并將其應(yīng)用于臨床。與未使用該系統(tǒng)時(shí)相比，門診處方差錯率降低了69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。該研究證實(shí)，通過MDT團(tuán)隊(duì)所建立的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)可有效地減少口服化療藥物的處方差錯，是完善臨床口服化療藥物管理的重要環(huán)節(jié)[27]。

2.3 參與院內(nèi)指南制定

指南作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可為臨床實(shí)踐指明方向，因此根據(jù)本國、本地區(qū)甚至本院的具體情況，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定相關(guān)指南具有重要的意義[28]。

惡心嘔吐是化療藥物最常見的不良反應(yīng)，70%～80%的腫瘤患者的惡心嘔吐可通過有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或指南推薦的止吐方案來進(jìn)行預(yù)防[29]?？ㄋ柖喙野┌Y護(hù)理和研究中心的腫瘤專科臨床藥師對該中心25例腫瘤患者預(yù)防化療致惡心嘔吐的處方進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)其與已公布的指南[包括ASCO、NCCN、癌癥支持治療多國協(xié)會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）]的一致性為0。為此，該中心成立了一個(gè)包括腫瘤學(xué)家、腫瘤?？婆R床藥師在內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)，根據(jù)已發(fā)布的指南和循證醫(yī)學(xué)評價(jià)研究結(jié)果，綜合考慮該中心治療藥物的可及性，共同建立了符合該中心實(shí)際情況的預(yù)防化療所致惡心嘔吐的相關(guān)指南，并通過培訓(xùn)教育、袖珍卡片制作、學(xué)術(shù)推廣、藥師干預(yù)等方式在中心內(nèi)推廣應(yīng)用。隨著該指南的逐步實(shí)施，該中心預(yù)防化療所致惡心嘔吐藥物治療方法與相關(guān)指南的一致性從2008年6月的0（涉及25例腫瘤患者的多種方案）上升至2010年12月60.006%（涉及331例腫瘤患者的多種方案），隨后進(jìn)一步提升至2013年12月的94.382%（涉及792例腫瘤患者的多種方案）。雖然進(jìn)展緩慢，但腫瘤?？婆R床藥師的積極參與有助于該中心抗腫瘤藥物（包括新藥阿瑞匹坦）使用合理性的提高和相關(guān)指南的完善[30]。腹瀉是化療藥物另一常見的不良反應(yīng)，而現(xiàn)有指南的循證依據(jù)不強(qiáng)，常會忽略化療所致腹瀉的生理學(xué)描述[31]。為此，英國8家醫(yī)院的腫瘤學(xué)家、營養(yǎng)師、胃腸病學(xué)家、護(hù)士、腫瘤?？婆R床藥師及外科醫(yī)師共同組成了一個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，參考文獻(xiàn)檢索結(jié)果，采用循證醫(yī)學(xué)評價(jià)方法，建立了涉及化療藥物或其他聯(lián)用藥物所致腹瀉及其可能機(jī)制、對于腫瘤治療的獲益、患者自我管理、臨床評估、處理等方面的推薦意見[32]，但其具體的實(shí)施效果尚未發(fā)布，仍有待進(jìn)一步評價(jià)。

2.4 參與細(xì)胞免疫治療臨床試驗(yàn)

細(xì)胞免疫治療的臨床試驗(yàn)也有MDT團(tuán)隊(duì)的參與，腫瘤?？婆R床藥師是其中重要的一員。嵌合抗原受體T細(xì)胞（Chimeric antigen receptor-T cells，CAR-T）療法是一種新的細(xì)胞免疫療法，通過從患者的血液中提取免疫T細(xì)胞，借助基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個(gè)可識別腫瘤細(xì)胞并且可同時(shí)激活T細(xì)胞表達(dá)的嵌合抗體，經(jīng)體外培養(yǎng)擴(kuò)增后，即得CAR-T，將其回輸至患者體內(nèi)，以直接抵抗患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞[33]。McGuirk J等[34]介紹了CAR-T療法治療B細(xì)胞淋巴瘤臨床試驗(yàn)的開展情況。在該臨床試驗(yàn)中，醫(yī)師、腫瘤?？婆R床藥師、護(hù)士及其他醫(yī)院工作人員共同組成了MDT團(tuán)隊(duì)，并定期舉行MDT會議。腫瘤?？婆R床藥師每周均參與該會議，并積極參與CAR-T制備過程中的各項(xiàng)工作，其工作內(nèi)容主要包括準(zhǔn)備淋巴細(xì)胞清除性化療、白細(xì)胞分離、必要時(shí)的抗細(xì)胞因子治療等，同時(shí)還需要在治療過程中密切監(jiān)護(hù)相關(guān)不良反應(yīng)（細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性等）的發(fā)生情況，是臨床研究中必不可缺的人員。

3 結(jié)語

綜上所述，在MDT診療模式中，腫瘤?？婆R床藥師借助自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，通過藥學(xué)干預(yù)、個(gè)體化用藥等方式參與住院患者的藥物治療，通過藥物重整、用藥教育、協(xié)助開展腫瘤姑息治療門診、口服化療藥物管理等方式參與院外患者的藥物治療，以提高患者的用藥依從性；同時(shí)，腫瘤?？婆R床藥師還通過參與建立計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、參與制訂和推廣院內(nèi)相關(guān)指南、參與細(xì)胞免疫治療臨床試驗(yàn)、進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測等方式來提高處方審核的效率以及用藥的合理性?，F(xiàn)有文獻(xiàn)提示，英美等發(fā)達(dá)國家基于較為成熟的藥師培養(yǎng)體系，更加注重腫瘤?？婆R床藥師直面患者的用藥教育、溝通、隨訪等內(nèi)容，而較少提及醫(yī)師干預(yù)接受度、患者療效等信息，發(fā)表的文獻(xiàn)也較為有限。而卡塔爾、巴基斯坦、西班牙等國家的腫瘤?？婆R床藥師則更多參與醫(yī)囑審核、干預(yù)等方面的工作。MDT診療模式需要各個(gè)學(xué)科在所構(gòu)建的平臺內(nèi)相互溝通、共同協(xié)作，最終使患者臨床獲益。腫瘤?？婆R床藥師可以依托專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)實(shí)際情況融入MDT診療團(tuán)隊(duì)，為其他成員提供咨詢信息，以保證用藥的合理、規(guī)范、安全、有效。

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（收稿日期：2018-04-22 修回日期：2018-11-15）

（編輯：張?jiān)拢?/p>