黃小潔

摘要：目的：通過對研究實驗項目得到的數(shù)據(jù)進行分析與評估，為如何早期干預(yù)，合理矯正屈光參差，減慢近視性屈光參差患者參差程度的加大和近視的發(fā)展的研究方向提供一定的參考依據(jù)。方法：選擇浙江工貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院在讀生為受試者，實驗前取得受試對象的知情同意。通過標準的檢測方法將符合條件的受試對象納入實驗，通過一系列測量方法測出相應(yīng)數(shù)據(jù)并按照屈光參差范圍進行分組分析。結(jié)果：低度近視性屈光參差患者主導眼與高度數(shù)眼別呈現(xiàn)相關(guān)性;不同程度的屈光參差患者主導眼 PRA 及 PRA/NRA 低于非主導眼，且相對于非主導眼調(diào)節(jié)滯后程度更大;不同程度屈光參差患者雙眼視功能受損不同，高度參差組別較低度屈光參差組別嚴重。結(jié)論：降低屈光參差主導眼的正相對調(diào)節(jié)可能會減緩近視的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：近視性屈光差;主導眼;視功能

【中圖分類號】R322 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）05-015-03

1867 年Kaiser 首先將兩眼的屈光不等命名為屈光參差。隨著科學研究的進步，屈光參差的普遍性及其與雙眼視功能、弱視等疾病之間的密切聯(lián)系引起學者們重視，并對其開展了各種研究。屈光參差時 ， 由于雙眼物像大小及清晰度不等，影響雙眼融合功能和立體視覺的建立，可導致視功能障礙。雙眼視力增強發(fā)生于兩眼間屈光參差不大，當兩眼屈光參差較大（≥ 3 D）時，就會出現(xiàn)雙眼抑制作用。

雙眼動用匹配的調(diào)節(jié)和集合，致使雙眼的視線穩(wěn)定地聚交于注視點上，大腦視中樞把來自雙眼的視覺信號進行分析、整合成一個完整的、具有立體感的視覺感知從而形成雙眼視。然而對于屈光參差的進行性發(fā)展，有可能會造成雙眼視覺成像的大小、形狀以及清晰度的參差程度的加大，導致不同年齡段患者的雙眼視功能的受損，產(chǎn)生視疲勞和視覺困擾 [1]。在實際驗光配鏡過程中，視光師往往為了滿足屈光參差患者配戴眼鏡的舒適性，減輕雙眼光學鏡片形成視網(wǎng)膜不等像的視覺困擾，常常予以高度數(shù)眼別低矯配鏡。這樣的處理方式雖然在一定程度上滿足了屈光參差患者戴鏡的舒適性，卻無形中破壞了患者正常的雙眼視平衡，使不同眼別的調(diào)節(jié)需求和刺激不匹配，雙眼間的集合功能也會隨之受到干擾。那么，如何早期干預(yù)，合理矯正屈光參差患者的屈光不正，盡可能改善其雙眼異常的協(xié)動參數(shù)，包括單、雙眼的調(diào)節(jié)和集合功能 ， 及其相互匹配程度，進而促進雙眼視覺的正常發(fā)育和優(yōu)化建立，減慢近視性屈光參差患者參差程度的加大和近視的發(fā)展，是我們的研究的方向和目標。

1.1?對象

選擇浙江工貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院在讀生為受試者，實驗前取得受試對象的知情同意。通過標準的檢測方法將符合條件的受試對象納入實驗。納入標準為：

a. 年齡范圍 18-22 歲左右 ， 無老視等生理性調(diào)節(jié)功能衰

退;

b.Snellen 檢查雙眼視力均不低于 0.8;

c.?均為近視性屈光參差者;

d.?近視性屈光參差為雙眼等效球鏡差值分組為大于

2.50D 和小于 2.50D. 其中柱鏡小于 1/2 球鏡度數(shù);

e.?雙眼全矯近視散光度數(shù)相差≤ 1.00D;

f.?無任何眼病史、手術(shù)史及全身病史，并且最近無任何用藥史;

g.?排除智力、溝通障礙等影響檢查的因素，受試者應(yīng)能充分理解并接受檢查步驟與內(nèi)容;

h.?排除顯斜與弱視;

i.?應(yīng)用簡易雙手卡洞法測定雙眼中存在主導眼。

1.2 測量方法

選擇浙江工貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院在讀生為受試者，按照標準進行納入實驗并通過測量方法測量數(shù)據(jù)。100?例近視性屈光參差患者。年齡在 19?～?23?歲，根據(jù)屈光參差的程度， 將其分成低度屈光參差（雙眼等效球鏡度差 <2.50D）和高度屈光參差（雙眼等效球鏡度差≥ 2.50D）兩組。對各組別患者應(yīng)用簡易雙手卡洞法測定雙眼中的主導眼眼別。使用綜合驗光儀測定患者單、雙眼正 /?負相對調(diào)節(jié)及其比值

（PRA/NRA）;FCC 法測定單、雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng);采用改良移近法及正負球鏡翻轉(zhuǎn)法分別測量單、雙眼的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度。移近法測量集合近點（NPC）;Von?Graefe 方法測量遠、近水平眼 位;遠、近水平融像聚散幅度;

AC/A?比率及采用 Titmus 圖譜檢查立體視銳度 等雙眼集合功能檢查。嚴格統(tǒng)一按照標準和要求對每個項目進行檢查， 確保數(shù)據(jù)的精準。實驗過程要保證室內(nèi)安靜，每個受試者的測試時間大約為 2?個小時，每項檢查項目之間都要給受試者足夠的休息時間，保證受試者在每項檢查項目中都處于穩(wěn)定狀態(tài)。對各組別中單一個體主導眼和非主導眼的調(diào)節(jié)功能結(jié)果符合正態(tài)分布且方差齊性則采用配對樣本 t?檢驗，若不符合則采用兩個相關(guān)樣本比較的秩和檢驗。不同組別雙眼視功能異常比率進行卡方檢驗。

低度屈光參差患者 48?例，主導眼為右眼者 40?例， 占 83.3%;主導眼平均屈光度為 -4.11±1.86D，非主導眼平均屈光度為 -3.29±1.50D，平均參差程度為 1.66±0.27D。主導眼屈光度高于非主導眼屈光度（z=-2.34，P<0.05）。高度屈光參差患者 52?例，主導眼為右眼者 35?例，占67.3%;主導眼平均屈光度為-3.93±2.64D，非主導眼平均屈光度為 -3.57±2.10D， 平均參差程度為3.45±0.68D。主導眼與非主導眼屈光度差異無統(tǒng)計學差異（z=-0.59， P>0.05）。

2.2?低 度 屈 光 參 差 組 主 導 眼 平 均 正 相 對 調(diào) 節(jié)為 -2.59±1.64D，非主導眼平均正相對調(diào)節(jié)為-3.39±1.43D，差異有統(tǒng)計學意義（z=-2.37， P<0.05）;高度屈光參差組主導眼平均正相對調(diào)節(jié)為 -3.24±1.71D，非主導眼平均正相對調(diào)節(jié)為-4.21±1.39D， 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （z=-3.14， P<0.05）。低度屈光參差組主導眼平均PRA/NRA 絕對值為1.25±0.49，非主導眼平均 PRA/NRA 絕對值為 1.38±0.54， 差異無統(tǒng)計學意義（z=-1.86，P>0.05）;高度屈光參差組主導眼平均 PRA/NRA?絕對值為 1.35±1.55，非主導眼平均PRA/NRA?絕對值為 1.67±0.73，?差異有統(tǒng)計學意義（z=-3.23，P<0.05）。低度屈光參差組主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)+0.51±0.34D， 非主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.38±0.41D， 低度屈光參差組別其主導眼比非主導眼 調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后， 但差異無統(tǒng)計學意義（z=-1.85，P>0.05）;高度屈光參差組主導 眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.57±0.33D，非主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.37±0.15D，高度屈光參差組別主導眼比非主導眼調(diào)節(jié)反應(yīng)明顯滯后，且差異有統(tǒng)計學意義（z=-2.43， P<0.05）。

3.1?近視眼屈光參差主導眼改變機制和形成

在雙眼視覺的發(fā)育早期，主導眼或稱優(yōu)勢眼即可表現(xiàn)出其優(yōu)勢主導的地位。主導眼的形成可能與遺傳等因素有關(guān)，同樣與利手、利足、交叉手、扣手、交叉腿、起步類型等一樣屬于人類不對稱行為性狀。主導眼不論在固定注視還是在運動注視的情況下起一定的支配作用，是雙眼選擇注視視線方向的眼別。學者Abrahansson?運用視覺電生理技術(shù)檢測出人眼雙 眼同時注視目標時，在大腦視皮層的眼優(yōu)勢縱列傳人信號是不相等的，總是有 一側(cè)略占優(yōu)勢，甚至是擁有壟斷地位，這種眼別間的優(yōu)勢現(xiàn)象在新生兒出生

2 周以內(nèi)就已經(jīng)形成了因此主導眼形成可能早于屈光參差的形成屈光參差是指兩眼眼球屈光狀態(tài)不同，可以是程度或性質(zhì)有一定差別。

本研究對 100 例 19～23 歲近視性屈光參差的患者分組進行觀察，發(fā)現(xiàn)低度屈光參差患者（雙眼等效球鏡度差<2.50D）48 例，主導眼為右眼者 40 例，占 83.3%;高度屈光參差患者（雙眼等效球鏡度差≥ 2.50D）52 例，主導眼為右眼者 35 例，占 67.3%;各組別中主導眼均以為右眼的比例較高，這與以往研究的結(jié)果相符 [2]。 在視覺發(fā)育的可塑階段中，視覺中樞通常以視力較好的眼別作為主導眼大腦皮層將對主視眼的視覺信號優(yōu)先傳人和輸出。然而，研究發(fā)現(xiàn)，未必是遠視力更好的眼別即為主導眼，本研究表明，低度屈光參差患者主導眼平均屈光度為-4.11±1.86D， 非主導眼平均屈光度為 -3.29±1.50D，主導眼屈光度較非主導眼更高（z=-2.34，P<0.05），即其主導眼為雙眼屈光度數(shù)較高的眼別。

對于中青年的患者，更 多的用眼需要是長時間大負荷的近距離工作，所以欠矯的高度數(shù)眼別對近距離 的視覺干擾大于遠距離。當患者在大量近距離工作的用眼需求下， 雙眼雖然接受等量的調(diào)節(jié)刺激，但是實際的調(diào)節(jié)需求卻不盡相同，即低矯配鏡的高度數(shù)眼別比全矯配鏡的低度數(shù)眼別在看近時將付出的更少的調(diào)節(jié)，能相對輕松的獲得清晰的近視力，所以長此以往，在一定負荷的近距離工作中， 高度數(shù)眼別往往形成主導眼。 然而主導眼一旦形成后并不是長此固化不變的，它也會受到不同程度的視覺干擾，這些視覺干擾將對雙眼視覺的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響，當主導眼逐漸喪 失或減弱清晰視覺信號的輸入并且持續(xù)足夠時間， 非主導眼就有可能會“喧賓奪主”轉(zhuǎn)化成主導眼。

本研究中，高度屈光參差組中主導眼平均屈光度為-3.93±2.64D，非主導眼平均屈光度為 -3.57±2.10D，平均參差程度為 3.45±0.68D。 主導眼別與屈光程度大的眼別無相關(guān)性（z=-0.59，P>0.05）。隨著屈光參差程度 的日漸增大， 光學矯正的視覺效果越發(fā)不盡人意。雙眼間有 0.25?DS 的屈光參 差，可使雙眼視網(wǎng)膜上成像比例相差 0.5%，當雙眼屈光參差程度超過 2.50DS 時，雙眼視網(wǎng)膜成像差異則大于

5%，這樣的物像參差比例超過人類大腦視覺中樞的融合能力，從而產(chǎn)生視疲勞的癥狀，引起雙眼融像困難，破壞正常的雙眼單視所以當屈光參差程度較大時，雙眼視覺品質(zhì)的明顯參差以及不同眼別調(diào)節(jié)功能的差異等因素的影響， 使主導眼與高度數(shù)眼不再有明顯的相關(guān)性，大腦高級視覺中樞行駛反饋作用，影響了主導眼的再次選擇，使屈光參差患者的主導眼朝向綜合視覺質(zhì)量更好的眼別進行轉(zhuǎn)變。諸多研究也發(fā)現(xiàn)主導眼的可塑性，比如在白內(nèi)障或 LASIK 術(shù)后均可發(fā)生轉(zhuǎn)換，雙眼視物的清晰程度會影響主導眼的選擇造成主導眼的“漂移”現(xiàn)象 [3]。

調(diào)節(jié)功能對屈光參差患者主導眼及屈光參差發(fā)展影響的可能原因

許多研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)功能的優(yōu)劣對近視的發(fā)展有明顯的影響。調(diào)節(jié)是人眼球根據(jù)視覺需求，改變自身屈光力的現(xiàn)象。當靶目標沒有和視網(wǎng)膜黃斑中心凹形成良好的共軛關(guān)系時，即近目標光線沒有在視網(wǎng)膜上聚焦，而形成彌散斑，導致注視眼視覺模糊，模糊的視覺影像作為大腦反饋性刺激因素，誘發(fā)支配睫狀肌的神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)量的沖動， 使晶狀體改變形態(tài)，產(chǎn)生反射性的屈光力增強，使近目標光線適量會聚，在視網(wǎng)膜上清晰成像。調(diào)節(jié)功能的實現(xiàn)需要晶狀體可塑性的物理調(diào)節(jié)和睫狀肌收縮性的生理調(diào)節(jié)共同完成。調(diào)節(jié)功能檢查的相關(guān)參數(shù)有：調(diào)節(jié)幅度，調(diào)節(jié)反應(yīng)， 正 /?負相對調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)靈活度等。調(diào)節(jié)幅度指眼睛所能付出最大的調(diào)節(jié)力，是人眼的動態(tài)屈光度與靜態(tài)屈光度的差值，表達的是眼睛對于不斷移近的近距離目標所能做出最大的反應(yīng)。調(diào)節(jié)反應(yīng)是指眼睛對近處目標物的調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實際的調(diào)節(jié)沖動，調(diào)節(jié)反應(yīng)量應(yīng)該等于調(diào)節(jié)刺激量。

PRA 是指在注視固定近目標時，保持集合恒定的情況下， 眼球所能夠增加的最大調(diào)節(jié)量，即接受負鏡度刺激后眼睛所能產(chǎn)生相應(yīng)的正向調(diào)節(jié)，反應(yīng)近距離注視時眼睛的調(diào)節(jié)能力;NRA 是指在接受正鏡度刺激后所能產(chǎn)生放松的最大量調(diào)節(jié);PRA/NRA?比值可以綜合評估在集合不變的情況下， 注視眼的儲備調(diào)節(jié)和放松調(diào)節(jié)的能力，PRA/NRA>2?能保證正常的用眼需求，不易于發(fā)生視疲勞。

調(diào)節(jié)靈活度是指在定量的調(diào)節(jié)刺激下，做出正確的調(diào)節(jié)反應(yīng)所需的時間，Rafael 等認為調(diào)節(jié)靈活度的測定在臨床上是一項對整體動態(tài)調(diào)節(jié)能力進行綜合評估的有價值檢查。調(diào)節(jié)作用的完成必須需要健全的睫狀肌收縮功能和良好的晶狀體彈性。更多研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)功能的異常也可能是近視發(fā)生、發(fā)展的原因之一。以往的研究多探討不同程度近視患者與正視者調(diào)節(jié)功能的差異，發(fā)現(xiàn)近視患者較正視者PRA 及PRA/NRA 比值均較低，而NRA 偏高，調(diào)節(jié)反應(yīng)滯后。那么，對于屈光參差患者，雙眼不一致的屈光狀態(tài)對調(diào)節(jié)功能會有什么樣的影響，而雙眼不一致的調(diào)節(jié)功能對不同眼別近視的發(fā)展又有怎樣的作用呢？

本研究中對不同組別屈光參差患者雙眼視功能進行檢查和分析發(fā)現(xiàn)，近視性屈光參差患者主導眼與非主導眼在屈光度、視覺功能等方面均有不同表現(xiàn)。低度屈光參差組主導眼平均正相對調(diào)節(jié)為 -2.59±1.64D?， 非主導眼 -3.39±1.43D，?差異有統(tǒng)計學意義（z=-2.37， P=0.02<0.05）;高度屈光參差組主導眼平均正相對調(diào)節(jié)為 -3.24±1.71D，非主導眼為 -4.21±1.39D，差異有統(tǒng)計學意義 （z=-3.14，P=0.00<0.05）。低度屈光參差組主導眼平均PRA/NRA 絕對值為 1.25±0.49，非主導眼為 1.38±0.54， 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義 （z=-1.86，P=0.06>0.05）;?高 度 屈光參差組主導眼平均 PRA/NRA?絕對值為 1.35±1.55， 非主導眼為 1.67±0.73，?差異有統(tǒng)計學意義（z=-3.23，P=0.00<0.05）。低度屈光參差組主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)

+0.51±0.34D， 非主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.38±0.41D， 異無統(tǒng)計學意義（z=-1.85，P=0.07>0.05）; 高度屈光參差組主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.57±0.33D，非主導眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為 +0.37±0.15D， 差異有統(tǒng)計學意義（z=-P=0.02<0.05）。各組別中屈光參差患者主導眼相較于非主導眼 PRA?及 PRA/NRA?比值及其調(diào)節(jié)反應(yīng)均低。低度屈光參差組別，主導眼與高度數(shù)眼別成明顯的相關(guān)性，然而日常錯誤的欠矯方案，使身為主導眼的高度數(shù)眼別在近距離工作時，使用更少的調(diào)節(jié)量或不用調(diào)節(jié)，從而主導眼的調(diào)節(jié)機制長期得不到預(yù)期的刺激，以致于眼球的睫狀肌收縮功能發(fā) 生退行性改變，引起廢用性的肌無力，最終致使主導眼的調(diào)節(jié)功能劣化于非主 導眼。主導眼劣勢的調(diào)節(jié)功能，可能是造成該眼別近視程度進行發(fā)展和屈光參 差程度日漸增大的原因之一。目前認為，造成雙眼屈光狀態(tài)不同的決定性原因天為雙眼眼軸長度發(fā)育不同，雙眼眼軸增長的速度不同也是產(chǎn)生雙眼屈光參差的主要因素 [4]。

近視性屈光參差主導眼與屈光參差程度進展之間的關(guān)系尚需進一步探討。 本研究認為，科學的光學矯正方案， 有助于改善屈光參差患者的視覺困擾和視覺品質(zhì)，避免高度數(shù)眼別的低矯配鏡，減少雙眼間調(diào)節(jié)功能的不平衡和集合功能的不匹配。采用角膜接觸鏡矯正屈光參差，減少視網(wǎng)膜物像大小和清晰度參差帶來雙眼感覺性融像困難，也

可減少雙眼差異棱鏡帶來的運動性融像困難，從而改善雙眼視功能。關(guān)注近視性屈光參差主導眼的視覺質(zhì)量和視覺功能，給予一定的視覺訓練或其他干預(yù)手段，改善主導眼之調(diào)節(jié)功能，可能有助于縮小雙眼參差，在一定程度上控制近視發(fā)展。

[1]?權(quán)文生 . 散光軸性屈光參差及眼鏡的驗配（上）[J]. 中國眼鏡科技雜志，2006，09：52-53.

[2]?Cheng CY， Yen MY， Lin HY， et al. Association of ocular dominance andanisometropic myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2004， 45（8）： 2856-2860.

[3]?羅武強 ， 劉偉民 ， 黃建忠 ， 等 . LASIK?手術(shù)前后主導眼轉(zhuǎn)換的臨床觀察 [J].廣西醫(yī)學 ， 2010， 32（12）： 1475-1477.

Tong L， Saw SM， Lin Y， et al. Incidence and progression of astigmatism in singaporean children[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2004， 45（11）： 3914-3918.

基金項目：浙江工貿(mào)職業(yè)技術(shù)學院教師科技創(chuàng)新項目研究成果（G180106）