李衛(wèi)

摘要目的：通過我院臨床藥師參與一例老年科酒精中毒性腦病患者的藥物治療，探討臨床藥師參與老年精神病的治療，實施臨床藥學服務，提高臨床用藥水來。方法：1例飲酒20年，言行紊亂伴記憶力減退3年的患者，靜脈支持糾正電解質(zhì)紊亂7d，靜脈營養(yǎng)神經(jīng)10d，銀杏葉片擴血管，先用舍曲林后換米氮平片改善患者行為、情緒，在臨床藥師的建議下再換用非典型抗精神病藥奧氮平，從小劑量到維持劑量控制精神行為癥狀，護肝寧片保護肝功能，美金剛、尼莫地平改善腦代謝功能。結(jié)果：患者在用銀杏葉片擴血管，奧氮平維持劑量控制精神行為癥狀，護肝寧片保護肝功能，美金剛、尼莫地平改善腦代謝、功能，達到治療效果并維持治療，出院后3年每月門診開藥給予用藥咨詢，隨訪患者病情穩(wěn)定。結(jié)論：臨床藥師參與臨床案例的藥物治療與會診，門診慢病開藥給予用藥咨詢，對提高臨床診療水平、保障患者用藥安全具有極大的幫助和促進作用。

關鍵詞：臨床藥師藥學服務藥學實踐

【中圖分類號】R74【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-060-02

國家衛(wèi)生與計劃生育委員會從2006年1月開始在全國開展臨床藥師培訓試點工作，旨在通過試點建立一批臨床藥師培訓基地，探索適合我國國情的臨床藥師培養(yǎng)模式【1】。我院是一所精神科專科醫(yī)院，主要以精神科為主，開展了精神病早期干預，心理科、老年科特色?？疲⒘酸t(yī)療治療團隊，從2016年開始建立了臨床藥學及臨床藥師，歸于醫(yī)療治療團隊內(nèi)，進行全方位的藥事服務及科教研的工作，工作方式不是注重藥歷的書寫，而是通過參與查房的過程加強與臨床醫(yī)生的溝通，配合，給與醫(yī)生及病人服務;做出院病人康復治療隨訪，用藥宣講門診開藥咨詢等，大大提高病人服藥的依從性。本文就我院臨床藥師參與一例老年科酒精中毒性腦病患者的藥物治療全程的實踐探討。臨床資料患者，男，63，工人，初中文化;于2016年05月17日16時17分因"飲酒20年，言行紊亂伴記憶力減退3年"門診入院。

簡要病史：經(jīng)常自言自語，經(jīng)常重復同一句話，性格改變，淡漠，不與人交流，對一向感情很好的女兒也不理不睬，易怒，常無故亂發(fā)脾氣，甚至動手打家人，記憶力下降，經(jīng)常丟三落四，不識親人，計算力差，理解力差，常答非所問，交流困難，夜間睡眠可。生活不能自理。拒食，勸說效果差，1w幾乎未進食、飲水。

既往史：3年前診斷"多發(fā)性腔隙性腦梗死"，1年前診斷"額顳葉癡呆"，余無特殊。否認藥物過敏史。

個人史：已婚，夫妻感情好，飲酒20年，平均500g/天，已戒酒1年，吸煙20年。

病前性格：內(nèi)向。

家族史：否認三代以內(nèi)親屬有類似情況。

入院診斷：1、酒精中毒性腦病;2、多發(fā)腔隙性腦梗死;3、額顳葉癡呆;4、低鉀血癥。

診療經(jīng)過：入院后完善相關檢查，尿液分析（尿液）：

++、URO+3>=131umol/L、BLD+125Cell/uL，血細胞分析（五分類）（血液）：RBC3.04x10^12/L↓、HGB89g/L↓，電解質(zhì)2（血液）：K2.61mmol/L↓↓、Ca1.02mmol/L↓、Cl92.5mmol/L↓、Na134.3mmol/L↓。葡萄糖，肝功，腎功，心肌酶譜，血脂，電解質(zhì)1（血液）：HBDH289.2U/L↑、HDL-C0.64mmol/L↓、CK1948.4U/L↑、CKMB38.7U/L↑、K2.64mmol/L↓↓、IDBIL32.8umol/L↑、LDH305.3U/L↑、AST89.4U/L↑、DBIL49.7umol/L↑、TP62.9g/L↓。肝炎標志物HBeAb0.00S/COI↓、HBsAg2.92IU/ml↑、HBcAb0.01S/COI↓。胸片：部分清晰顯示肺野未見明顯異常征象（合作差）心電圖：竇性心律，QT間期輕度延長。腦電地形圖：異常腦電地形圖，閃光刺激無變化。腹部B超提示肝纖維化。TCD：左右大腦前動脈供血不足。

CT檢查不合作。

沖動行為干預治療，安定15mg肌注;予靜脈支持治療，糾正電解質(zhì)紊亂7d;防沖動傷人、防外走;靜脈支持治療，患者治療不合作，補液及相關治療時需約束在床上。查體：生命體征平穩(wěn)，血壓120/70mmHg，面色晦暗，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心率96次/分，心音有力，律齊，腹平軟，無壓痛，四肢肌張力不高，肌力Ⅴ級，步態(tài)欠穩(wěn)，病理征（-）。復查血常規(guī)，患者血鉀較前略有上升，但仍低鉀，繼續(xù)補液、糾正低鉀、維持水電解質(zhì)平衡、對癥支持等治療，加用銀杏葉片改善腦血管循環(huán)，口服米氮平片7.5mg/晚7d改善情緒及認知、精神行為、提升食欲、改善睡眠等，護肝寧片2片tid保護肝功能。密切觀察病情變化，注意監(jiān)測藥物副反應，加強看護及協(xié)助其生活料理，注意進食情況，復查電解質(zhì)，防跌倒等?；颊呔苁?，予安置胃管，但不合作，情緒激惹，安置胃管失敗。繼續(xù)一定靜脈支持治療，神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng)10d，舍曲林50mg/晚2d控制精神癥狀，美金剛片5mg/晚，尼莫地平40mg.tid，密切觀察病情變化。囑家屬盡力勸慰進食。在臨床藥師建議下將米氮平改為奧氮平逐漸加量：2.5mg/晚3d，5mg/晚3d，10mg/bid4d，15mg/bid30d，10mg/bid至出院?；颊呤秤麧u增，密切觀察病情變化。輔以行為矯正、作業(yè)、運動等治療。住院65天后出院。

出院情況：一般情況好，精神可，進食尚可，夜間睡眠尚可，大下便基本正常。接觸尚可，問話能答，部分切題，無明顯激惹言行，偶東摸西搞，對服藥基本配合，情緒基本平穩(wěn)，認知功能下降，無自知力。查體：神清，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音，腹軟。沖動傷人風險為一般風險，自傷、自傷風險為低風險出院診斷：1、酒精中毒性腦病;2、多發(fā)腔隙性腦梗死;3、額顳葉癡呆;4、低鉀血癥5、乙肝肝炎小三陽出院療效：好轉(zhuǎn)出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)服藥治療：美金剛片5mg晚，尼莫地平40mg每日三次，奧氮平片5mg每日兩次，銀杏葉片mg一日三次、護肝寧片1.4g每日三次;2.門診每月開藥隨訪，定期復查電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)，囑家屬加強看護，注意日常生活料理。

出院后1月奧氮平2.5mg每天，3月后停用，其他藥不變至今，患者病情穩(wěn)定。

分析與討論

用藥思路患者沖動行為早期干預治療，安定15mg肌注;低鉀血癥，用輸液補鉀;慢性酒精中毒，神經(jīng)節(jié)苷酯營養(yǎng)神經(jīng);額顳葉癡呆，對于易激惹、好動、有攻擊行為的患者可以給予選擇性5-HT再攝取抑制劑和非典型抗精神病藥【2】。

臨床支持近年來以氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等為代表非典型抗精神病藥具有5-HT/DA平衡拮抗作用，且對5-HT受體拮抗作用強于DA，而對精神分裂癥的陽性、陰性癥狀及認知、情感癥狀均有良好的療效【3】。為上述病例發(fā)生的反應找到了實驗和理論依據(jù)。從藥物經(jīng)濟學角度，奧氮平更佳。

患者存在的因素本例患者是有20年飲酒史的老患者，慢性酒精中毒造成的額顳葉癡呆無可逆轉(zhuǎn)，無有效的治療方法，主要以對癥治療為主。藥物只是起到延緩病情加重的作用，更多的是醫(yī)生、藥師對家屬的溝通指導。

總結(jié)

臨床藥師在患者藥物治療過程中，為臨床醫(yī)生及時提供臨床用藥資料支持，為醫(yī)生從藥物經(jīng)濟學角度為患者用藥提供咨詢建議。

臨床藥師定期在患者家屬開藥時隨訪，助于病人服藥依從性，利于維持患者的康復治療。

參考文獻

[1]吳永佩，顏青，蔣學華，等.臨床藥師任職技術（準入）條件的探討[J].中國藥房，2005，16（7）：484-488.

[2]李樂華，趙靖平，房茂勝，等.齊拉西酮與氟哌啶醇治療精神分裂癥隨機雙盲雙模擬多中心對照研究[J].中國新藥與臨床雜志，2007;26：335-338.

[3]顏文偉.精神分裂癥的陰性癥狀[J].上海精神醫(yī)學，1990;新2：88.