張翠

【摘要】目的CAG中動脈血管畸形的患者出現(xiàn)鞘管斷裂的并發(fā)癥，通過總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，提高對該護理方面的護理質(zhì)量。方法通過做好心理護理;球囊負(fù)壓吸引器的合理使用;Allen試驗觀察動脈功能情況;測量臂圍觀察血腫情況;患肢放置位置視情況而定的方法做好術(shù)后護理工作。結(jié)果術(shù)后病人一般情況良好，傷口愈合后出院。結(jié)論橈動脈環(huán)畸形患者術(shù)中發(fā)生鞘管斷裂，行肱動脈切開引流護理，做好心理護理，體現(xiàn)人文關(guān)懷很重要。

【關(guān)鍵詞】CAG;肱動脈切開;護理

【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-118-02

冠狀動脈造影術(shù)（CAG），也被稱為冠脈動脈介入診斷，是用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈逆行送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。該操作可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法，近年來發(fā)展迅速[1]。進(jìn)行冠狀動脈造影的患者約1.0%-1.5%有冠狀動脈畸形。其中，90%為冠狀動脈開口和走行異常[2]。而鞘管斷裂是CAG并發(fā)癥之一，動脈血管畸形的患者則是不可預(yù)見的，此并發(fā)癥較為少見，一旦發(fā)生應(yīng)立即取出，否則后果嚴(yán)重，危及生命。

1病例介紹

一般資料患者，男，61歲，因間斷胸悶、心慌、氣短7年，加重3周收治我科。入院查體：體溫：36℃，脈搏：

64次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/90mmHg。神志清晰，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界不大，律齊，心音正常。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。心電圖提示：1.竇性心律68次/分2.異常心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ4-Ⅴ6、ST-T異常。心臟超聲：EF58%主動脈硬化;左房大小正常高限;靜息狀態(tài)下左室壁運動幅度未見異常;左室收縮功能正常，舒張功能減低;未見異常血流信號。

TNT、B型鈉尿肽未見異常?；颊摺肮跔顒用}粥樣硬化性心臟病”診斷可能性大，為明確冠脈病變，需行選擇性冠脈造影術(shù)，必要時行支架植入術(shù)。

1.2治療及預(yù)后患者入科后給予抗血小板凝集、擴冠、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌等綜合治療，同時積極完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年1月13日在DSA室行冠狀動脈造影術(shù)。術(shù)中沿鞘管逆行插入公共造影管，操作中有較明顯的阻力，故行橈動脈造影，提示橈動脈有一環(huán)狀畸形，在繼續(xù)送造影導(dǎo)管至升主動脈開口的過程中，旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管突感阻力消失，遂撤出造影導(dǎo)管，見造影導(dǎo)管中段斷裂，考慮并發(fā)導(dǎo)管斷裂，利用微創(chuàng)操作未能取出。立即行肱動脈切開術(shù)，取出斷裂造影導(dǎo)管，并于切開處繼續(xù)送橈動脈鞘管及造影管分別行右、左冠脈造影，提示血管有輕中度狹窄，撤出造影管及橈動脈鞘管。繼之行肱動脈連續(xù)縫合術(shù)，留置引流管外接負(fù)壓吸引球。術(shù)中患者生命體征趨于平穩(wěn)，術(shù)后送CCU病區(qū)。給予抗血小板凝集、抗凝、補液、營養(yǎng)心肌等治療。病人一般情況良好，傷口愈合后出院。

2護理

隨著介入治療例數(shù)增加、普及程度的拓廣和個體化差異，各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加，有的甚至危及患者的生命。對于血管畸形的患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥則是不可預(yù)測的。因此，血管畸形患者出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的并發(fā)癥更應(yīng)該重視護理方面的問題。

2.1術(shù)后引流過程中的護理

2.1.1術(shù)后入住CCU，嚴(yán)密監(jiān)護

術(shù)后入住監(jiān)護室，臥床休息，患肢制動，氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心電圖變化;動脈切開處如出血量大有導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克的危險，因此嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化;切口處有血栓形成危險，觀察患者有無栓塞發(fā)生的癥狀，如術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、末梢血氧飽和度的變化。

2.1.2做好解釋工作，安撫患者及家屬

血管畸形患者不多見，但在CAG手術(shù)中由于解剖原因出現(xiàn)導(dǎo)絲通過困難，造影透視鞘管斷裂在橈動脈環(huán)處，患者本身對手術(shù)就有恐懼焦慮的心理，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥則更是難以接受的現(xiàn)實。因此，對患者及家屬做好工作非常重要，醫(yī)生應(yīng)及時告知患者手術(shù)過程中發(fā)生并發(fā)癥的原因，以及并發(fā)癥的治療及影響。消除患者不理解的情緒，護士安撫好家屬的情緒。

2.1.3球囊負(fù)壓吸引器的合理使用

CAG橈動脈穿刺的患者，術(shù)后觀察穿刺處傷口的情況，敷料加壓包扎，評估傷口處滲血情況，觀察手指末梢血運循環(huán)及腫脹。肱動脈切開處傷口使用球囊吸引器引流，持續(xù)負(fù)壓吸引。球囊中如負(fù)壓不夠，可使用20ml注射器抽吸空氣，保持負(fù)壓狀態(tài)。引流液傾倒時，也可使用20ml注射器抽吸引流液，如此可直接觀察到引流液的量，不但精確，而且減少手?jǐn)D壓球囊傾倒時，掌握不好壓力使血液濺出，并減少血液在開口處滯留，減少交叉感染，保護了護理人員。引流球囊頂部放置塑料掛鉤，掛在患者橈動脈敷料紗布處，不僅放低位置利于引流，還減少翻身時牽拉引流管而至脫出。

2.1.4Allen試驗觀察動脈功能情況。

Allen試驗：既雙手同時按壓橈、尺動脈，囑病人反復(fù)用力握拳和張開手指5-7次至手掌變白，松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色15s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即試驗陽性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，若15s手掌顏色仍為蒼白，即試驗陰性，表明手掌側(cè)支循環(huán)不良[3]。

2.1.5測量臂圍觀察血腫情況

術(shù)后每日測量患者臂圍，觀察有無皮下血腫。測量方法：患肢肘上避開敷料包扎處測量，每次同一位置同一時間測量。健側(cè)肢體測量為31cm。術(shù)后當(dāng)日測量患者臂圍36cm，引流液量70ml;術(shù)后第1日臂圍36cm，引流量60ml;第2日臂圍35.5cm，引流量18ml;第3日臂圍35cm，引流量6ml;第4、5、6日臂圍均為34cm，72小時引流量共約20ml;第7日臂圍為33.5cm，48小時引流量約10ml;第8、9日測量臂圍均為33cm，48小時引流量約3ml;第10日測量臂圍為32.5cm，無引流液拔除引流管。術(shù)后第2日給予患者抗凝治療皮下注射低分子肝素鈣5000單位，患者引流血量未增加。因此，肱動脈切開引流患者，監(jiān)測臂圍情況對術(shù)后血腫的觀察起到重要的作用。

2.2引流管拔除后的護理

引流管拔除后給予傷口碘伏消毒，留出縫合處可吸收線頭，敷料包扎固定，當(dāng)日觀察敷料有無滲出。

患肢小臂可做伸屈及握拳運動，告知患者3個月內(nèi)不可做幅度過大的運動，不可提重物?？蛇M(jìn)行日常生活，加強功能鍛煉，防止肢體出現(xiàn)廢用綜合征。

拔管后第5日拆除敷料，5日內(nèi)避免傷口見水，以免感染。拔管后14日拆線，減掉外留線頭即可。

3小結(jié)

CAG中出現(xiàn)鞘管斷裂在臨床上較為少見，血管畸形的患者在CAG中出現(xiàn)并發(fā)癥則是不可預(yù)測的。對于橈動脈環(huán)畸形患者術(shù)中發(fā)生鞘管斷裂，行肱動脈切開引流護理方面，安撫患者家屬情緒，取得理解，體現(xiàn)人文關(guān)懷很重要。術(shù)后合理使用球囊負(fù)壓吸引器，巧用20ml注射器不但精確了引流量，還減少了交叉感染，保護了護理人員;針對無法觸摸患肢動脈的患者，Allen試驗可觀察動脈功能情況;每日監(jiān)測患肢臂圍情況對血腫的觀察起到很重要的作用;根據(jù)患者的特殊性術(shù)后患肢放置位置視情況而定，每日觀察足背動脈對于下肢血栓形成也起到了預(yù)防性作用。臨床動脈血管畸形較少見，手術(shù)風(fēng)險大，護理經(jīng)驗少，這就需要在以后的護理工作中不斷的總結(jié)和提高。

【參考文獻(xiàn)】

1尤黎明，吳瑛.內(nèi)科學(xué)[M].第4版.北京：人民出版社.2015：188

2王海昌，趙志敬.Mayo心臟病學(xué).北京：科學(xué)出版社，2015：867

3王海昌.心臟病學(xué).北京：科學(xué)出版社，2016：865