陳曉宇 盧晨 余金犇 鈕志鋮

摘要：目的：探求葉天士在血證與血分證上治療特色，指導(dǎo)臨床用藥。方法：從《臨證指南醫(yī)案》出發(fā)，有機(jī)結(jié)合臨床實(shí)際。結(jié)果：血分證是屬于溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，溫邪侵犯人體達(dá)到血液的階段，血證是氣血津液體系中，血液及血液運(yùn)行異常歸納匯總的一類疾病。結(jié)論：葉氏于血分證，見證便行涼血散血方，而于血證則循病因而立法、處方，兩者方藥雖有所重疊，立法卻截然不同。

關(guān)鍵詞：葉天士;血證;血分證

【中圖分類號(hào)】R-3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-181-02

葉天士，名桂，號(hào)香巖，祖籍安徽歙縣，行醫(yī)于江蘇。其父，曾祖父均為當(dāng)?shù)孛t(yī)，葉氏幼時(shí)勤奮好學(xué)，尚修進(jìn)士科，其父去世后專心習(xí)醫(yī)，后行醫(yī)活人無(wú)數(shù)，醫(yī)德高尚，終成一代臨床大家。后世弟子整理編輯其學(xué)術(shù)思想、臨床案例著有《溫?zé)嵴摗?、《幼科要略》、《臨證指南醫(yī)案》[1]等作。葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，原是用于溫病階段的劃分，但葉天士所指血分證的范圍遠(yuǎn)超出溫病范疇。血證是各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道而出的一類出血性疾病，在葉氏留有眾多治療吐血，衄血醫(yī)案，其治療思想與血分證大相徑庭。因此筆者通過(guò)對(duì)比葉氏血分證和血證臨證中的遣方用藥及治療思想，歸納總結(jié)出葉氏治療血分與血證的特色，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、血分證與血證的范圍

血分證以出血、紫斑、高熱等為主要臨床表現(xiàn)，出血是血分證的最常見的臨床表現(xiàn)，熱盛動(dòng)血會(huì)出現(xiàn)血上逆之吐血、衄血或血下泄之便血、尿血;血熱互相搏結(jié)，則會(huì)出現(xiàn)瘀斑，瘀血內(nèi)阻。葉天士遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之旨，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐，在后世醫(yī)家關(guān)于血及血分的論述啟發(fā)下，依據(jù)溫邪襲表，由淺入深的過(guò)程，將其分為“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”四個(gè)階段[2]。血分證為溫病重癥，溫?zé)岵⌒耙焉钕菅?，而致傷陰或出血的特殊階段。

“血證”一詞首見于明·虞摶所撰的《醫(yī)學(xué)正傳》，該書引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大怒則形氣絕，而血菀于上”以及“怒則氣逆，甚則吐血”等諸多以出血為主要癥狀的條文論述血證概念?，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材則以此為基礎(chǔ)，運(yùn)用氣血津液辨證將臨床出血病證歸為血證[3]，將其定義為各種原因引起的，血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，出血也是血證的重要表現(xiàn)形式之一。

二、血分證與血證的異同

“血分證”是葉天士所創(chuàng)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中溫邪內(nèi)侵的一個(gè)階段，與衛(wèi)，氣，營(yíng)共同作為劃分，溫病發(fā)展的尺度，四者常見兼證，各有特點(diǎn)卻不完全獨(dú)立。葉氏將溫邪侵襲人體，而出現(xiàn)高熱，出血，斑疹之時(shí)的病理階段稱為血分證，它以血液運(yùn)行異常為主要表現(xiàn)，兼有外感溫病癥狀，但以血行異常最為危重。而血證是氣血津液體系中一大類血液運(yùn)行疾病，所屬范圍與血分證大相徑庭，且血證雖有出血，但是間雜其他癥狀亦為危重，如脾虛血脫中，氣虛納差同屬主癥。

高熱譫語(yǔ)為血分證的主要臨床表現(xiàn)，盡管溫病后期的血分證與熱盛迫血型血證均會(huì)出現(xiàn)熱盛和出血等癥狀，以及發(fā)斑等類似的臨床表現(xiàn)。但血分證發(fā)病急驟，屬溫病危重時(shí)期，血分證的出血為多臟腑、多竅道的急性出血，可見鼻衄、齒衄、便血、尿血等癥狀，且常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語(yǔ)、有時(shí)抽搐的臨床表現(xiàn)，其傳變迅速、病情險(xiǎn)惡。而熱盛迫血型血證常有反復(fù)發(fā)作的慢性病史，出血量少于血分證出血，一般無(wú)舌質(zhì)紅絳等熱盛傷津的表現(xiàn)，也無(wú)溫病傳變迅速這一特點(diǎn)，更沒(méi)有閉竅、動(dòng)風(fēng)等兼證。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，盡管二者均有出血癥狀，但血的臨床表現(xiàn)，而血證并無(wú)高熱癥狀，雖然血虛、血瘀會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，但其嚴(yán)重程度遠(yuǎn)不及血分證之高熱。綜上所述，血分證屬于溫病范疇，而血證屬內(nèi)科范疇，二者說(shuō)理工具不同[4]。

血分證中熱入營(yíng)血重要的標(biāo)志之一為紫斑，而血證中也有紫斑病癥，所用方藥同為犀角地黃湯。對(duì)于斑疹，葉天士的辨證多從溫病著手分析，考慮溫邪入血分，迫血外出，留表生斑。同內(nèi)科血證中，火熱之邪迫血妄行，外溢成斑[5]。二者分析雖然不同，但是皆是有熱入血之證，故選涼血清熱之藥，在紫斑一病上血分證與血證殊途同歸，更說(shuō)明兩者各為獨(dú)立體系的，但有相互交叉的部分。

三、自成一體，血分從血治

血分是用于區(qū)分溫病的階段，有別于衛(wèi)氣營(yíng)分，血分證為溫病衛(wèi)氣營(yíng)血傳變過(guò)程中最危重的階段，葉天士認(rèn)為，“入血”是辨治血分證的關(guān)鍵，《溫?zé)嵴摗份d：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。《臨證指南醫(yī)案·卷五·癍痧疹瘰》中有“濕溫雜受，身發(fā)斑疹……又，舌邊赤，昏聵，早輕夜重，斑疹隱約，是溫濕已入血絡(luò)?！贝藵駵鼐米?，深入血分，故“議清疏血分輕劑以透疹……”葉天士用犀角、金汁此類大寒之藥，直降血分之熱勢(shì)，涼血以除溫邪[6]。同理，又有《臨證指南醫(yī)案·吐血》葉天士治一失血病人：“失血，口碎舌泡。乃情懷郁勃，內(nèi)因營(yíng)衛(wèi)不和，寒熱再熾，病郁延久為勞，所喜經(jīng)水尚至。議手厥陰血分主治。”藥用犀角、金銀花、鮮生地、玄參、連翹心、郁金。葉天士從血分辨治，患者因情志郁而化火，熱入血分，以犀角地黃湯加減，銀花、連翹清氣分郁熱，犀角、生地、玄參清血分熾熱，郁金活血化瘀解郁?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》載一“鼻衄”醫(yī)案：“頭脹，鼻衄，犀角地黃湯加白茅花、側(cè)柏葉。”此案雖與前案用藥略有不同，但治法與前述溫邪入血分案相同，亦是清熱涼血散瘀法[7]。總而言之，葉天士在治療上謹(jǐn)守“諸熱瞀瘛，皆屬于火”之病機(jī)，以犀角地黃湯為基本方加減，其對(duì)血分證和血證的治療思路可見一斑。

四、從因而治，血證不治血

血證是指各種原因引起的血液運(yùn)行異常，葉氏治療血證多從“多種原因”下手，對(duì)因治療。如心脾兩虛虛導(dǎo)致的血行無(wú)力，脾不攝血。如《臨證指南醫(yī)案·便血》載：“上年夏季，絡(luò)傷下血，是操持損營(yíng)。治在心脾?！彼幏綖闅w脾飴糖丸，該案中患者因前一年夏季勞傷心血，心在時(shí)合夏，故而心營(yíng)不足而致營(yíng)血虧虛。葉天士對(duì)于出血，并不急于使用治血之藥而是從病因治療，用歸脾丸加飴糖，在歸脾丸益氣健脾、養(yǎng)血安神的基礎(chǔ)上加飴糖一味藥，助脾生血，助心行血，營(yíng)養(yǎng)周身以治療血不循脈之證。又有《臨證指南醫(yī)案·肝火》中多處可見因肝氣不疏而導(dǎo)致的肝木克土、肝胃不合而致腸紅的病案，葉氏亦多從疏肝理脾、調(diào)和肝胃立法，如診治一患者：“郁怒，腸紅復(fù)來(lái)，木火乘腑絡(luò)，腹中微痛，議與和陰。冬桑葉、丹皮、生白芍、黑山梔、廣皮、干荷葉邊、生谷芽”。此案中患者因肝氣不疏致肝木犯脾，“郁怒，腸紅復(fù)來(lái)”，提示為近血，法當(dāng)養(yǎng)陰清熱、健脾理氣。以牡丹皮、梔子清肝熱，桑葉、白芍養(yǎng)肝陰，陳皮、荷葉疏肝理脾，而加一味生谷芽，足以體現(xiàn)葉氏用藥獨(dú)到之處，不僅疏理肝氣，亦可健脾開胃，而不是針對(duì)血證用藥。

五、小結(jié)

總而言之，血分證是各種原因?qū)е碌摹皽匦啊鼻秩胙?，出現(xiàn)斑疹，出血等癥狀的疾病，而血證則是多種原因引起的血液運(yùn)行異常。二者治療用藥上有重合之處，而論治療思想則大相徑庭。血分證是溫邪進(jìn)入血分而從血分輪治，血證則針對(duì)血液運(yùn)行失常的病因施治，兩者雖有交叉，但始終屬于不同體系。葉氏對(duì)于血分證和血證分別治療，使用不同思路，遣方用藥各成體系，為臨床診治提供更清晰的思路，分門別類，治療才能效如桴鼓。

參考文獻(xiàn)

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