張修林 任國(guó)棟

[摘要]目的：探討溫陽(yáng)保元湯治療左心室射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心力衰竭（HFmrEF）患者心功能及血清N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平的影響。方法：將128例HFmrEF患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各64例。對(duì)照組行常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)加服溫陽(yáng)保元湯方劑。觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候變化、舒張?jiān)缙诙廪k血流峰速度/舒張?jiān)缙诙廪k舒張速度（E/E’）、心功能及血清NT-proBNP含量變化。結(jié)果：與治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候、E/E'心功能均明顯改善，血清NT-proBNP值均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候改善明顯，E/E’）、心功能及血清NT-proBNP明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫陽(yáng)保元湯聯(lián)合西藥治療HFmrEF療效確切，可改善HFmrEF患者心臟功能，降低血清NT-proBNP水平。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-243-02

心力衰竭（心衰）在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和病死率居高不下，帶來(lái)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。相當(dāng)一部分比例的心衰患者，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，Leftventricularejectionfraction）在40%-49%，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）2016心衰指南特其定義為“射血分?jǐn)?shù)中間范圍型心衰（HFmrEF）”這部分人群被認(rèn)為具有“舒張性心衰特征”。目前有關(guān)HFmrEF的流行病學(xué)資料較少，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)住院心衰患者注冊(cè)研究（GWTG-HF研究）99825例，2016年報(bào)道的比例為12.8%，中國(guó)心衰患者注冊(cè)登記研究（China-HF）報(bào)道的比例為20.5%。對(duì)我院近年住院551例心衰患者統(tǒng)計(jì)HFmrEF為128例比例為23.2%。目前對(duì)于HFmrEF的心衰缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)，用于指導(dǎo)治療，筆者在臨床應(yīng)用溫陽(yáng)保元湯治療心衰中發(fā)現(xiàn)，對(duì)改善HFmrEF臨床癥狀效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下

1資料與方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)心衰指南：具備心衰的癥狀體征;LVEF40%-<50%，E/E’>15，N末端B型利鈉肽前體（NT-ProBNP）>300mg/L。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中陽(yáng)氣虛乏證標(biāo)準(zhǔn)，主癥胸悶、畏寒肢冷、夜間喘促、咳嗽，坐起后緩解。次癥、尿少、面色晦暗。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述HFmrEF的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，急性心肌梗死、急性心肌炎主要臨床資料不全者（如缺乏LVEF，NT-ProBNP），1年內(nèi)重復(fù)住院者取首次記錄。

一般資料，128例HFmrEF，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為2014年11月-2016年4月我院住551例心衰患者中選出。采用隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組64例，其中男性36例.女性28例，平均年齡（62.3±10.5）歲，病程1-12年，平均（8.45±2.71）年，LVEF（44±4）%，NYHA分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)9例，心功能Ⅲ級(jí)36例，心功能Ⅳ級(jí)19例，治療組64例，其中男性34例，女性30例，平均年齡（63.4±9.1）歲，病程2-11年，平均（8.1±3.5）年，LVEF（43±5）%，NYHA分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)10例，心功能Ⅲ級(jí)37例，心功能Ⅳ級(jí)19例，兩組患者平均年齡、性別、平均病程、NYHA分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）兩組患者通過(guò)電話(huà)或者查閱病例系統(tǒng)進(jìn)行隨訪1年無(wú)間斷。

治療方法，兩組均采用控制飲食常規(guī)藥物等針對(duì)HFmrEF基礎(chǔ)疾病及誘因的基礎(chǔ)治療，治療組加用溫陽(yáng)保元湯[制附子（先煎30分鐘）15g桂枝12g細(xì)辛3g黃芪60g人參10g茯苓10g白術(shù)10生姜12g甘草10g每日一劑，水煎300m1分早晚2次，每次150ml，空腹溫服]。兩組療程均為，21天，治療期間停服其他治療HFmrEF中藥及中成藥。

觀察指標(biāo)及方法：觀察兩組治療前后胸悶夜間喘促、咳嗽畏寒肢冷等主癥及乏力等次癥變化，其中1項(xiàng)主癥積2分，1項(xiàng)次癥積1分。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)舒張?jiān)缙诙廪k血流峰速度E，舒張?jiān)缙诙廪k舒張速度E’，計(jì)算E/E’（心臟超聲有本院心臟超聲室專(zhuān)業(yè)人員測(cè)量，使用S3超聲探頭，探頭頻率2.5MHZ，采用Smapson法測(cè)量相關(guān)心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)，并計(jì)算LVEF。采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體，免疫法檢測(cè)血清N末端利鈉肽原，（N-terminalbrain=natriureticpeptide，NT-proBNP）。

1.1療效判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中，中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：證侯積分減少>70%，有效：證侯積分減少30%-70%，無(wú)效：證侯積分減少<30%.加重積分超過(guò)治療前積分。

心功能分級(jí)（NYHA）療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：能達(dá)到完全治愈標(biāo)準(zhǔn)者或心功能改善Ⅱ級(jí)以上者，有效：能達(dá)到部分治愈標(biāo)準(zhǔn)者，心功能改善I級(jí)，無(wú)效：心功能改善不足I級(jí)癥狀及體征改善甚至加重。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSSl7.O軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示;計(jì)量資料采用表示;組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示;兩樣本率的比較采用x檢驗(yàn)，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組治療后中醫(yī)證侯療效比較：治療組縣效37例，有效25例.無(wú)效2例，總有效率968%。對(duì)照組顯效24例，有效12例，無(wú)效18例，總有效率71.8%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組治療前后心功能改善療效比較。治療組顯效31例，有效29例，無(wú)效4例，總有效率93.8%，對(duì)照組顯效23例，有效26例，無(wú)效15例，總有效率76.6%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組治療前后E/E’及血清NT-proBNP比較（表1），與治療前后比較，兩組患者治療后超聲心動(dòng)圖提示E/E'均有所改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）;血清NT-proBNP均有所下降，治療組血清NT-proBNP下降幅度大于對(duì)照組（均P<0.05）。

兩組不良反應(yīng)比較，治療組有4例患者出現(xiàn)失眠，5日后即恢復(fù)正常;治療前后兩組患者肝腎功能、血常規(guī)均無(wú)明顯異常。

3討論

心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”、“胸悶”、“喘癥”等范疇，從中醫(yī)角度分析認(rèn)為心衰的中醫(yī)基本證候可以用氣虛血瘀統(tǒng)馭突出表現(xiàn)以心悸、胸悶、氣短癥狀尤甚，總的治療以活血利水、益氣為主，中醫(yī)治療，射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）多有報(bào)道，但對(duì)HFmrEF論述較少，HFmrEF與HFrEF、HFpEF臨床癥狀存在差別。根據(jù)臨床對(duì)128例心力衰竭患者的觀察，筆者認(rèn)為HFmrEF突出表現(xiàn)為肢冷乏力、活動(dòng)后喘促，休息后緩解，夜間發(fā)病者少見(jiàn)。故筆者認(rèn)為HFmrEF的病理機(jī)制是陽(yáng)虛氣損為主。腎為先天之本，元陽(yáng)之根，陽(yáng)虛不能溫化出現(xiàn)冷肢，心為火臟，居于胸中，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，心之陽(yáng)氣充沛，推動(dòng)有力，才能維持正常的生命運(yùn)動(dòng)，血液才能在脈中正常流通，心陽(yáng)虧虛.失于溫煦與推動(dòng)，則血脈凝泣不行，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。”因此慢性心系疾病損及心陽(yáng)者多。心衰之突出表現(xiàn)即為心之陽(yáng)氣虛衰，病位在心，與腎、肺、脾、三臟密切相關(guān)。心腎陽(yáng)虛不能化氣行水，則水濕內(nèi)停，發(fā)為浮腫;水氣凌心射肺，則胸悶心悸、喘促、咳嗽;心陽(yáng)虛不能化氣行血，脾虛氣血生化乏源，則氣血虧虛、活動(dòng)后喘促，休息后緩解。方中君以附子大辛大熱溫腎以助心陽(yáng)，臣以黃芪、人參干溫大補(bǔ)元?dú)?，桂枝?xì)辛生姜辛溫助附子溫陽(yáng)祛寒、又促臣藥溫陽(yáng)化氣，茯苓甘淡滲濕健脾促其運(yùn)化溫散水氣，甘草調(diào)和諸藥.諸藥合用共奏溫陽(yáng)保元之效。

本研究采用E/E'>15作為觀察心臟舒張功能改善的預(yù)測(cè)指標(biāo)。經(jīng)本研究證實(shí)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服溫陽(yáng)保元湯中藥方劑，E/E’比值對(duì)照組明顯減小，說(shuō)明溫陽(yáng)保元湯中藥方劑可明顯改善HFNEF患者心臟的舒張功能。

NT-proBNP是一個(gè)含有76個(gè)氨基酸殘基的肽段，當(dāng)心室壁張力增加時(shí)主要由心室心肌細(xì)胞合成分泌，是腦利鈉肽（brain=natriureticpeptide，BNP）基因翻譯加工為成熟BNP過(guò)程中得到的無(wú)生物學(xué)活性的產(chǎn)物。NT-proBNP是左心室舒張末壓升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與左心室血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力與左心室舒張末壓的升高程度有良好的相關(guān)性。NT-proBNP是HFmrEF全因死亡的獨(dú)立影響因素之一。本研究中溫陽(yáng)保元湯方劑可以減少HFNEF患者血清NT-proBNP濃度，其機(jī)制可能與溫陽(yáng)保元湯方劑增強(qiáng)心肌收縮力減輕左室舒張末期壓力繼而減少刺激左心室心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP相關(guān)，說(shuō)明溫陽(yáng)保元湯是改善HFNEF患者心臟功能的一個(gè)有效治法。

綜上所述，溫陽(yáng)保元湯治療HFmrEF能夠改善臨床療效，降低E/E’及NT-proBNP，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，且安全性好。