張凱輝　張潤田　段行武　陳曦

摘要?目的：探討“消銀解毒顆?！睂︺y屑病血熱證患者外周血Th17淋巴細胞及其相關(guān)炎性反應(yīng)因子的調(diào)控作用。方法：選取2017年6月至2018年5月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院收治的血熱證尋常型銀屑病患者20例和健康志愿者10例作為研究對象?；颊弑浑S機分為消銀解毒組和復方青黛組，分別給予消銀解毒顆粒和復方青黛膠囊治療，并以白凡士林緩解皮膚干燥。于入組前和治療第8周末，用流式細胞術(shù)檢測正常人組、消銀解毒組、復方青黛組的外周血Th17細胞的表達;用qPCR法檢測外周血IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達水平。結(jié)果：治療前，消銀解毒組與復方青黛組PASI、瘙癢評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后，2組PASI、瘙癢評分均有下降。治療前，消銀解毒組與復方青黛組外周血Th17細胞均高于健康志愿者組（P<0.05），消銀解毒組與復方青黛組2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，消銀解毒組與復方青黛組2組外周血Th17細胞水平與治療前比較均降低（P<0.05）;消銀解毒組與復方青黛組2組治療前后外周血Th17細胞水平的差值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療前，消銀解毒組和復方青黛組治療前患者外周血中IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA表達均與健康志愿者組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。消銀解毒組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），復方青黛治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。消銀解毒飲和復方青黛治療前治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：消銀解毒顆粒與復方青黛膠囊臨床療效相當;2種藥物均能降低銀屑病患者外周血Th17細胞水平，并降低外周血IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達，從而發(fā)揮治療作用。

關(guān)鍵詞?消銀解毒顆粒;復方青黛膠囊;血熱證;銀屑病;Th17淋巴細胞;炎性反應(yīng)因子;調(diào)控

Study on the Regulation of Xiaoyin Jiedu Granule on Peripheral Blood T Cell Subset Th17 and Its Related Inflammatory Factors in Psoriasis Blood-Heat Syndrome

Zhang Kaihui，Zhang Runtian，Duan Hanwu，Chen Xi

（Department of Dermatology，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese medicine，Beijing 101100，China）

Abstract?Objective：To investigate the regulation of Xiaoyin Jiedu Granule on peripheral blood Th17 lymphocytes and related inflammatory factors in patients with psoriasis blood-heat syndrome.Methods：A total of 20 patients with blood-heat syndrome psoriasis vulgaris and 10 healthy people in Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese medicine from June，2017 to May，2018 participated in the experiment.The patients were randomly divided into the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group，respectively，and they were treated with Xiaoyin Jiedu Granules and compound Qingdai Capsules，and were given white petrolatum to relive skin dryness.Before the enrollment and the 8th week of treatment，the expression of Th17 cells in peripheral blood of normal people group，Xiaoyin Jiedu group and compound Qingdai group was detected by flow cytometry.The expression of IL-17 mRNA，IL-22 mRNA and IL-23 mRNA in peripheral blood was detected by qPCR.Results：Before treatment，the peripheral blood Th17 cells in the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group were higher than the normal group （P<0.05）.There was no significant difference between the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group （P>0.05）.After treatment，the levels of Th17 cells in the peripheral blood of the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group were decreased than those before treatment （P<0.05）.There was no significant difference in the levels of Th17 cells between the 2 groups before and after treatment in the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group （P>0.05）.Before treatment，the expressions of IL-17 mRNA，IL-22 mRNA and IL-23 mRNA in peripheral blood of the patients in the Xiaoyin Jiedu group and the compound Qingdai group were significantly different from those in the healthy control group （P<0.05）.There was significant statistical difference between before and after treatment of the Xiaoyin Jiedu group （P<0.05）.The difference between before and after treatment of the compound Qingdai group was statistically significant （P<0.05）.For the difference value d，there was no significant difference between Xiaoyin Jiedu Decoction and compound Qingdai before treatment （P>0.05）.Conclusion：The efficacy of Xiaoyin Jiedu Granule is equivalent to that of compound Qingdai Capsule.Both drugs can reduce the level of Th17 cells in peripheral blood of patients with psoriasis，and reduce the expression of IL-17 mRNA，IL-22 mRNA and IL-23 mRNA in peripheral blood，thereby playing the therapeutic effects.

Key Words?Xiaoyin Jiedu Granule; Compound Qingdai Capsule; Blood heat syndrome Psoriasis; Th17 Lymphocytes; Inflammatory response factor; Regulation

中圖分類號：R275.9文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.020

銀屑病是一種臨床常見的以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性炎性反應(yīng)性皮膚病，免疫應(yīng)答在本病發(fā)病過程中處于核心地位。本病的發(fā)生是由非特異性免疫系統(tǒng)中的各種細胞因子刺激激活T細胞，使T細胞在真皮淺層浸潤，與表皮角質(zhì)形成細胞、毛細血管上皮細胞形成負反饋放大效應(yīng)，形成銀屑病的皮膚異常病理改變。

既往研究認為Th（T helper）1細胞主導的免疫反應(yīng)是銀屑病發(fā)病的關(guān)鍵，該細胞通過其代表性炎性因子IL-2、干擾素γ（IFN-γ）等介導完成皮膚的炎性反應(yīng)，包括角質(zhì)形成細胞過度增生，小血管增生和中性粒細胞浸潤。近年研究表明，新型T細胞亞群Th17細胞在銀屑病的發(fā)病過程中也有重要作用。轉(zhuǎn)化生子因子β（Transforming Growth Factorbβ，TGF-β）和白細胞介素6（IL-6）共同激活CD4+T細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）通路，使視黃酸相關(guān)孤兒核受體ROR-γt和ROR-α活化，進而分化成為Th17細胞，該細胞以分泌IL-17為特征，同時分泌IL-22、IL-23等炎性反應(yīng)因子，與銀屑病發(fā)病關(guān)系密切[1-2]。

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國家級名老中醫(yī)金起鳳教授，創(chuàng)制銀屑病經(jīng)典驗方“消銀解毒飲”。消銀解毒顆粒是消銀解毒飲的顆粒劑形式，臨床應(yīng)用多年，對血熱證銀屑病療效顯著，不良反應(yīng)小，并可有效控制疾病復發(fā)[3]。此方由水牛角、牡丹皮、赤芍、銀花、蚤休、生甘草、全蝎等組成，功效為涼血熄風、清熱解毒，對銀屑病血熱證患者療效確切。本研究擬采用流式細胞術(shù)及qPCR法，通過比較銀屑病患者治療前后與正常對照組外周血Th17細胞的分化比例的差異及IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達水平的改變，探討“消銀解毒顆粒”對銀屑病血熱證外周血Th17細胞及其相關(guān)炎性反應(yīng)因子的調(diào)控作用。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年6月至2018年5月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院皮膚科門診收治的尋常型銀屑病血熱證患者20例作為研究對象，隨機分為消銀解毒組和復方青黛組，每組10例。選取10例北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)護人員為無任何皮損的健康志愿者組。健康志愿者組中男3例，女7例，年齡29～65歲，平均年齡（38±9.12）歲;消銀解毒組中男5例，女5例，年齡21～67歲，平均年齡（43±10.34）歲，病程0.8～7年，平均病程（4.7±1.6）年;復方青黛組中男6例，女4例，年齡21～65歲，平均年齡（38±12.63）歲，病程0.6～8年，平均病程（5.1±1.3）年。3組患者的性別及年齡、兩給藥組的病程差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行比較。本項研究由北京中醫(yī)藥大學倫理委員會批準（倫理審批號：No.BJZYYDX-LL-2014017）。受試者入組前均簽署知情同意書。

1.2?診斷標準?西醫(yī)診斷標準：符合《中國臨床皮膚病學》[4]尋常型銀屑病診斷標準。中醫(yī)辨證分型標準：符合中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實踐指南（2013版）》[5]銀屑病血熱證辨證標準。其中主癥：1）皮損鮮紅;2）新出皮疹不斷增多或迅速擴大。次癥：1）心煩易怒;2）小便黃;3）舌質(zhì)紅或絳;4）脈弦滑或數(shù)。具備全部主癥和1項以上次癥則確定為血熱證。

1.3?納入標準?1）符合中西醫(yī)診斷標準;2）年齡18～65歲;3）近3個月內(nèi)未系統(tǒng)服用過維A酸、免疫抑制劑、雷公藤、糖皮質(zhì)激素等藥物，未使用窄波UVB照射治療;4）近2周內(nèi)未使用任何外用藥物者。

1.4?排除標準?1）妊娠或哺乳期;2）有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病;3）有精神類疾病。

1.5?治療方法?20例尋常型銀屑病患者隨機分為消銀解毒組和復方青黛組，消銀解毒組給予消銀解毒顆粒（北京康仁堂股份有限公司制備），由水牛角20 g、生地黃15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、土茯苓20 g、白鮮皮12 g、忍冬藤12 g、生甘草6 g等藥物組成，口服，每日1劑，連續(xù)用藥8周。復方青黛組給予復方青黛膠囊（陜西醫(yī)藥控股集團天寧制藥，國藥準字Z20010157），口服，3次/d，3粒/次，連續(xù)用藥8周。若皮疹干燥瘙癢可外用醫(yī)用白凡士林。入組時和實驗結(jié)束后，采集患者外周血進行檢測。

1.6?觀察指標?1）入組前后評估受試者的銀屑病面積及嚴重程度評分（PASI）和瘙癢評分（Itching Scores）。在研究開始及結(jié)束時進行血常規(guī)和肝腎功能檢測以避免不良反應(yīng)事件的發(fā)生。2）以流式細胞術(shù)分別檢測2組銀屑病患者治療前后外周血中Th17的分化比例，并與正常人對照組進行比較。3）以qPCR（實時定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(yīng)）法分別檢測2組銀屑病患者治療前后外周血中IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達水平，并與正常人對照組進行比較。

1.7?統(tǒng)計學方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，其中2組間比較，符合正態(tài)分布者進行獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布者進行非參數(shù)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?消銀解毒顆粒能降低患者PASI評分和瘙癢評分?治療前，消銀解毒組患者和復方青黛組患者PASI評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療8周后，消銀解毒組患者和復方青黛組患者與治療前比較PASI評分均明顯下降（P=0.002<0.01;P=0.005<0.01）。治療前，消銀解毒組和復方青黛組患者瘙癢評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療8周后，消銀解毒組和復方青黛組患者與治療前比較瘙癢評分均下降（P=0.020<0.05;P=0.006<0.01）。以上2類評分治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?消銀解毒顆粒和復方青黛膠囊能降低患者Th17分化比例?消銀解毒組和復方青黛組治療前患者血清中Th17數(shù)量均與健康志愿者組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001<0.01，P=0.04<0.05）。消銀解毒組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005<0.01），復方青黛組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017<0.05）。消銀解毒組和復方青黛組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.57>0.05）。見表2。

2.3?消銀解毒顆粒和復方青黛膠囊能降低患者外周血IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達?入組前消銀解毒組和復方青黛組治療前患者外周血中IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達均與健康志愿者組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.01，P=0.000<0.01）。消銀解毒組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.01），復方青黛組治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000<0.01）。消銀解毒組和復方青黛組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.449>0.05）。見表3。

3?討論

中醫(yī)對銀屑病的病因病機有獨特的認識且臨床療效良好。中醫(yī)認為“脈絡(luò)盛，色變”，在銀屑病臨床辨證診療過程中，“血分有熱”貫穿銀屑病疾病發(fā)展的始終。現(xiàn)代諸醫(yī)家雖所用方藥略異，但皆以“清熱涼血”法作為核心治則。金起鳳教授，綜和各家所長，在“血熱”的基礎(chǔ)上，引入“毒蘊”理論，認為銀屑病是由素體血熱，又外感毒邪，正邪相搏、結(jié)于肌膚而發(fā)，指出“血熱毒蘊”是銀屑病發(fā)生的核心病機。后有學者通過實驗研究指出，銀屑病患者體內(nèi)的T淋巴細胞及其細胞因子可能是銀屑病中醫(yī)病機制論中“熱毒”的來源[6]。在我們關(guān)于銀屑病發(fā)病的機制學研究中發(fā)現(xiàn)：T淋巴細胞亞群的異常分化，特別是Th17等炎性反應(yīng)細胞亞群以及相關(guān)炎性反應(yīng)因子IL-17、IL-22、IL-23、TNF-α等的高表達是血熱證銀屑病的重要病理特征，這可能是中醫(yī)“血熱毒蘊”理論的重要客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。

“血熱毒蘊”病機制論指導下，金教授以犀角地黃湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)制銀屑病經(jīng)典驗方消銀解毒飲。本研究以消銀解毒飲的改良顆粒劑型消銀解毒顆粒為干預(yù)藥物，此藥是采用中藥配方顆粒制劑形式的臨床新藥，具有方便快捷的優(yōu)勢。該方具有清熱涼血、解毒散瘀之功，方中君藥為水牛角，具有涼血消斑之功;以生地黃、牡丹皮、赤芍為臣藥，共奏清熱散瘀之功效;以土茯苓、白鮮皮、忍冬藤等為佐藥，以達除濕止癢、解毒通絡(luò)之效;甘草調(diào)和諸藥為使藥?，F(xiàn)代藥理研究證實水牛角可有效替代古方中犀牛角起到消炎、鎮(zhèn)靜、改善患者凝血的作用[7]。土茯苓可以顯著抑制上皮細胞的有絲分裂，并促進銀屑病細胞分化和抑制增生[8]。本實驗臨床研究結(jié)果顯示消銀解毒顆?？奢^好改善患者皮損，降低PASI評分。

試驗所用陽性對照藥物復方青黛膠囊，其主要成分為：青黛、蒲公英、馬齒莧、貫眾、丹參、山楂（焦）、紫草、五味子（酒）、白鮮皮、土茯苓、建曲、白芷、烏梅、粉萆薢。該藥臨床廣泛應(yīng)用于銀屑病的治療，具有清熱解毒、祛風止癢、化瘀消斑等功效[9]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，該藥能抑制表皮角質(zhì)形成細胞過度增生，同時可抑制中性粒細胞的免疫應(yīng)答，并對皮損微循環(huán)進行有效改善。臨床研究顯示復方青黛膠囊治療血熱證尋常型銀屑病臨床療效確切[10]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)血熱證尋常型銀屑病患者PASI評分及瘙癢評分得到有效改善，病情明顯好轉(zhuǎn)，同時患者體內(nèi)免疫炎性反應(yīng)受到抑制。

銀屑病是一種T細胞和樹突狀細胞與抗原呈遞細胞、嗜中性粒細胞、角質(zhì)形成細胞、血管內(nèi)皮以及皮膚神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)過復雜相互作用所引發(fā)的疾病。固有免疫系統(tǒng)中的樹突狀細胞作為主要的始動細胞，在受到外源性抗原刺激后，能分泌大量IL-23及其他炎性反應(yīng)因子，IL-23誘導CD4+T細胞活化并向Th17分化，同時使Th17細胞分泌特異性炎性反應(yīng)因子IL-17和IL-22。其中，IL-17可刺激多種細胞產(chǎn)生集落刺激因子（G-CSF）、IL-6、IL-8等炎性因子，也調(diào)動中性粒細胞募集[11]，具有較強的致炎效應(yīng)，這也符合銀屑病的基本病理改變。Witowki等通過研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者血清中的IL-17表達顯著高于正常人，并在銀屑病的皮損中檢測出IL-17的mRNA表達[12]。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)消銀解毒顆粒可較好改善血熱證銀屑病患者皮損，降低PASI評分瘙癢評分，臨床療效與治療銀屑病經(jīng)典藥物復方青黛膠囊療效相當。且消銀解毒顆?？梢悦黠@減少患者外周血中Th17的細胞數(shù)量，并降低外周血IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA的表達水平。綜上可知，消銀解毒顆粒可能通過減少Th17的細胞數(shù)量，降低IL-17mRNA、IL-22mRNA、IL-23mRNA表達，抑制與Th17相關(guān)的眾多的細胞因子和炎性反應(yīng)遞質(zhì)的基因表達而發(fā)揮其對血熱證銀屑病的“涼血解毒”治療作用。

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