崔春麗　李文磊　駱守真

摘要?目的：觀察天麻鉤藤飲輔助治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者的臨床療效，及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能、同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響。方法：選取2016年3月至2018年3月江蘇省中醫(yī)院收治的急性腦梗死患者102例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合天麻鉤藤飲治療。2組療程均為14 d。比較2組治療療效，以及治療前后NIHSS評(píng)分、Balthel指數(shù)評(píng)分、血管內(nèi)皮功能、Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平的變化。結(jié)果：觀察組治療總有效率（92.16%）高于對(duì)照組（70.59%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后NIHSS評(píng)分較治療前降低（P<0.05），而B(niǎo)althel指數(shù)評(píng)分較治療前增加（對(duì)照組：t=13.427、17.445，觀察組：t=22.986、22.959，P<0.05）;觀察組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而B(niǎo)althel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組（t=17.375、12.702，P<0.05）。2組治療后ET-1水平較治療前降低，而NO水平較治療前增加（對(duì)照組：t=11.236、7.209，觀察組：t=16.042、19.336，P<0.05）;觀察組治療后ET-1水平低于對(duì)照組，而NO水平高于對(duì)照組（t=8.159、7.801，P<0.05）。2組治療后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平較治療前降低（對(duì)照組：t=10.854、8.630、12.002，觀察組：t=24.812、20.559、18.890，P<0.05）;觀察組治療后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平低于對(duì)照組（t=10.642、12.775、10.884，P<0.05）。結(jié)論：天麻鉤藤飲輔助治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者臨床療效顯著，可改善患者血管內(nèi)皮功能，降低Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞?天麻鉤藤飲;痰瘀阻絡(luò)型;急性腦梗死;療效;血管內(nèi)皮功能;同型半胱氨酸;D-二聚體;超敏C-反應(yīng)蛋白

Clinical Efficacy of Tianma Gouteng Decoction as Auxiliary Treatment in Treating Acute Cerebral Infarction with TCM Pattern of Phlegm and Stasis Blocking Collaterals and the Study of Changes of Patient′s Vascular Endothelial Function，Hcy，D-dimer and hs-CRP Levels

Cui Chunli，Li Wenlei，Luo Shouzhen

（Encephalopathy Center，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing 210000，China）

Abstract?Objective：To investigate the clinical efficacy of Tianma Gouteng Decoction as auxiliary treatment in the treatment of acute cerebral infarction with TCM pattern of phlegm and stasis blocking collaterals，and to study the changes in patient′s vascular endothelial function，levels of homocysteine（Hcy），D-dimer and hypersensitivity C-reactive protein（hs-CRP）.Methods：A total of 102 patients with acute cerebral infarction treated in Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine from March 2016 to March 2018 were selected.According to the random number table method，the patients were divided into two groups，with 51 cases in the control group and 51 cases in the treatment group.The control group was treated with conventional western medicine，while the treatment group was treated with Tianma Gouteng Decoction on top of the treatment performed in the control group.The treatment course of both groups were 14 d.The therapeutic effect，NIHSS score，Balthel index，endothelial function，Hcy，D-dimer and hs-CRP levels before and after treatment were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate of the treatment group（92.16%）was higher than that of the control group（70.59%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.After the treatment，in both groups，the score of NIHSS was lower than that before the treatment，and the score of Balthel index was increased compared with that before the treatment（the control group：t=13.427，17.445，the treatment group：t=22.986，22.959，P<0.05）; and after the treatment，the NIHSS score in the treatment group was lower than that of the control group，while its Balthel index score was higher than that of the control group（t=17.375，12.702，P<0.05）.The levels of ET-1 in the 2 groups were lower than that before the treatment，and the levels of NO were increased compared with that before treatment（control group：t=11.236，7.209，treatment group：t=16.042，19.336，P<0.05）; and after the treatment，the level of ET-1 in the treatment group was lower than that of the control group，while the NO level was higher than that of the control group（t=8.159，7.801，P<0.05）.After the treatment，the levels of serum Hcy，D-dimer and hs-CRP were lower in the 2 groups than before the treatment（control group：t=10.854，8.630，12.002，treatment group：t=24.812，20.559，18.890，P<0.05）; after the treatment，the serum Hcy，D-dimer and hs-CRP levels were lower in the treatment group than in the control group（t=10.642，12.775，10.884，P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of Tianma Gouteng Decoction as auxiliary treatment in the treatment of acute cerebral infarction with TCM pattern of phlegm and stasis obstructing collaterals is significant.It can improve patient′s vascular endothelial function and reduce the levels of Hcy，D-dimer and hs-CRP，which is worthy of clinical reference.

Key Words?Tianma Gouteng Decoction; Phlegm and stasis blocking collaterals; Acute cerebral infarction; Therapeutic effect; Vascular endothelial function; Homocysteine; D-dimer; Hypersensitivity C-reactive protein

中圖分類號(hào)：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.022

腦梗死主要是指腦血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致缺氧、缺血而引起局灶性腦組織缺血性壞死或者腦軟化，從而發(fā)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。腦梗死具有起病急、發(fā)病率高、致殘率高以及致死率高等特點(diǎn)，臨床調(diào)查顯示50%～70%患者遺留言語(yǔ)不利、半身不遂等后遺癥，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和身心健康[2-3]。西醫(yī)治療急性腦梗死主要包括溶栓、抗凝、腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑等治療，但其療效并不十分理想[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，隨著中醫(yī)辨證的不斷深入研究，中醫(yī)藥治療取得明顯的療效[6-7]。因此，本文研究旨在探討天麻鉤藤飲輔助治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者臨床療效觀察及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能、同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平變化研究。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年3月至2018年3月江蘇省中醫(yī)院收治的急性腦梗死患者102例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)表法分為對(duì)照組51例與觀察組51例。對(duì)照組中男29例，女22例;年齡43～74歲，平均年齡（58.97±7.94）歲;病程3～37 h，平均病程（18.94±4.35）h。觀察組中男30例，女21例;年齡41～75歲，平均年齡（59.71±8.45）歲;病程4～39 h，平均病程（19.35±3.98）h。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中關(guān)于《腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬痰瘀阻絡(luò)型，主要癥狀為半身不遂、語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)、神色昏蒙、偏身感覺(jué)異常、口舌歪斜、瞳神變化、頭痛、眩暈、飲水發(fā)嗆、共濟(jì)失調(diào)，舌苔膩或水滑、脈滑。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合急性腦梗死中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）所有研究均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，及患者發(fā)病48 h內(nèi);3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);4）簽署知情同意書(shū)者。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）經(jīng)檢查證實(shí)有腦外傷、腦腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等疾病者;2）短暫性腦缺血發(fā)作;3）合并肝腎功能、心肺功能嚴(yán)重異常者;4）精神疾病者。

1.5?剔除標(biāo)準(zhǔn)?1）未按規(guī)定用藥，無(wú)法對(duì)其療效進(jìn)行判斷者;2）資料不全者;3）中途退出者。

1.6?治療方法?對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括采用阿司匹林抗血小板治療，甘露醇脫水以降低顱內(nèi)壓，降壓、降血脂治療，靜脈點(diǎn)注依達(dá)拉奉30 mg+100 mL生理鹽水，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合天麻鉤藤飲治療，方藥組成：天麻10 g、鉤藤30 g、黃芩10 g、桑寄生15 g、生石決明30 g、生地黃10 g、石菖蒲6 g、制首烏15 g、茯苓10 g、白僵蠶10 g、地龍10 g、水蛭5 g。諸藥水煎，每次服用150 mL，服用早晚2次服用。2組療程均為14 d。

1.7?觀察指標(biāo)及方法?1）觀察2組治療前后NIHSS評(píng)分和Balthel指數(shù)評(píng)分變化;2）觀察2組治療前后血管內(nèi)皮功能變化，包括內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO），分別于治療前后抽取外周靜脈血3 mL，離心10 min，分離血漿，離心半徑15 cm、3 000 r/min，置于-20 ℃下保存待測(cè);3）觀察2組治療前后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平變化，分別于治療前后抽取外周靜脈血3 mL，離心10 min，分離血清，離心半徑15 cm、3 000 r/min，置于-20 ℃下保存待測(cè)。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?采用神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)價(jià)[9]。1）基本痊愈：90%≤NIHSS評(píng)分減少≤100%，以及主要癥狀、體征消失;2）顯著進(jìn)步：45%≤NIHSS評(píng)分減少<90%，以及主要癥狀、體征明顯改善;3）進(jìn)步：18%≤NIHSS評(píng)分減少<45%，以及主要癥狀、體征改善;4）無(wú)效：NIHSS評(píng)分<18%，以及主要癥狀、體征無(wú)改善。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?觀察組治療總有效率（92.16%）高于對(duì)照組（70.59%），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?2組患者治療前后NIHSS評(píng)分和Balthel指數(shù)評(píng)分比較?2組治療前NIHSS評(píng)分和Balthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.343、0.438，P>0.05）;2組治療后NIHSS評(píng)分較治療前降低，而B(niǎo)althel指數(shù)評(píng)分較治療前增加（對(duì)照組：t=13.427、17.445，觀察組：t=22.986、22.959，P<0.05）;觀察組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而B(niǎo)althel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組（t=17.375、12.702，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?2組患者治療前后血管內(nèi)皮功能變化比較?2組治療前ET-1和NO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.162、0.276，P>0.05）;2組治療后ET-1水平較治療前降低，而NO水平較治療前增加（對(duì)照組：t=11.236、7.209，觀察組：t=16.042、19.336，P<0.05）;觀察組治療后ET-1水平低于對(duì)照組，而NO水平高于對(duì)照組（t=8.159、7.801，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者治療前后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平變化比較?2組治療前血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.185、0.616、0.478，P>0.05）;2組治療后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平較治療前降低（對(duì)照組：t=10.854、8.630、12.002，觀察組：t=24.812、20.559、18.890，P<0.05）;觀察組治療后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平低于對(duì)照組（t=10.642、12.775、10.884，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3?討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，由于起病急驟、變化迅速、證見(jiàn)多端，與風(fēng)性善行數(shù)變的特征相似，因此，以中風(fēng)名之[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為腦梗死病機(jī)較為復(fù)雜，主要為火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰熱）、血（血瘀）、氣（氣逆）、虛（血虛、氣虛、陰虛）六端。此六端因素可發(fā)生多種轉(zhuǎn)歸：或由輕漸重，表現(xiàn)主要為風(fēng)邪橫竄經(jīng)絡(luò)，每結(jié)痰挾瘀;或由深出淺，表現(xiàn)為邪漸消，正日復(fù)而病向愈[11-12]。一旦產(chǎn)生痰瘀，互相交結(jié)，阻遏氣血，相互影響，相互作用;其病機(jī)為上盛下虛，風(fēng)火相煽，痰濁壅盛，瘀血內(nèi)阻。故而痰和瘀貫穿腦梗死發(fā)生、發(fā)展[13-14]。因此，本研究采用天麻鉤藤飲治療，組成中天麻功于祛風(fēng)通路、平肝止痙，鉤藤功于平肝清熱、熄風(fēng)止痙，黃芩功于清熱瀉火，桑寄生功于祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎，生石決明功于平肝潛陽(yáng)、清熱明目，生地黃功于清熱涼血、養(yǎng)陰生津，石菖蒲功于開(kāi)竅醒神，制首烏功于補(bǔ)肝腎、益精血，茯苓功于寧心安神、利水，僵蠶功于化痰熄風(fēng)、通絡(luò)止痙，地龍功于平肝熄風(fēng)、清熱通絡(luò)，水蛭功于破血逐瘀通經(jīng)。縱觀全方可奏化痰活血、平肝熄風(fēng)功效。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明天麻鉤藤飲輔助治療可提高療效;觀察組治療后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而B(niǎo)althel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明天麻鉤藤飲輔助治療可改善神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

血管內(nèi)皮功能損傷是引起的動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)[15]。內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)釋放一系列血管活性物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)血管代謝和運(yùn)動(dòng)，其中NO和ET-1是重要的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后ET-1水平低于對(duì)照組，而NO水平高于對(duì)照組，說(shuō)明天麻鉤藤飲輔助治療可改善患者血管內(nèi)皮功能。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的一種代謝產(chǎn)物，有研究[17]顯示，高Hyc血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的一種降解產(chǎn)物，既能夠反映體內(nèi)的纖溶活性，同時(shí)還能夠反映凝血活性，血漿D-二聚體水平升高，是繼發(fā)纖溶和血栓形成的一種標(biāo)記物[18]。有研究報(bào)道[19]顯示，急性腦梗死患者血清D-二聚體水平明顯升高。CRP主要是由肝細(xì)胞合成的一種非抗體蛋白質(zhì)，能夠與肺炎鏈球菌細(xì)胞壁C多糖蛋白質(zhì)結(jié)合，是典型的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是反應(yīng)炎性反應(yīng)的一種重要指標(biāo)。Hs-CRP是測(cè)量低水平炎性反應(yīng)的一種靈敏指標(biāo)，其水平與急性腦梗死及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、嚴(yán)重程度以及預(yù)后關(guān)系緊密[20]。本研究表明，觀察組治療后血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平低于對(duì)照組，說(shuō)明天麻鉤藤飲輔助治療可降低血清Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平。

綜上所述，天麻鉤藤飲輔助治療痰瘀阻絡(luò)型急性腦梗死患者臨床療效顯著，可改善患者血管內(nèi)皮功能，降低Hcy、D-二聚體和hs-CRP水平，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]Nishikawa H，Nakatsuka Y，Shiba M，et al.Increased Plasma Galectin-3 Preceding the Development of Delayed Cerebral Infarction and Eventual Poor Outcome in Non-Severe Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Transl Stroke Res，2018，9（2）：110-119.

[2]Yu S，Ma SJ，Liebeskind DS，et al.ASPECTS-based reperfusion status on arterial spin labeling is associated with clinical outcome in acute ischemic stroke patients[J].J Cereb Blood Flow Metab，2018，38（3）：382-392.

[3]Nogueira RG，F(xiàn)rei D，Kirmani JF，et al.Safety and Efficacy of a 3-Dimensional Stent Retriever With Aspiration-Based Thrombectomy vs Aspiration-Based Thrombectomy Alone in Acute Ischemic Stroke Intervention：A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Neurol，2018，75（3）：304-311.

[4]Oda S，Shimoda M，Hirayama A，et al.Retrospective review of previous minor leak before major subarachnoid hemorrhage diagnosed by MRI as a predictor of occurrence of symptomatic delayed cerebral ischemia[J].J Neurosurg，2018，128（2）：499-505.

[5]Gason J，Badacz R，Stepien E，et al.Diagnostic and prognostic micro-RNAs in ischaemic stroke due to carotid artery stenosis and in acute coronary syndrome：a four-year prospective study[J].Kardiol Pol，2018，76（2）：362-369.

[6]孫君燈.中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)分期治療急性腦梗死療效評(píng)價(jià)[J].臨床研究，2017，25（10）：168-169.

[7]肖建兵.中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)急性腦梗死患者血清vWF、APN水平的影響分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2016，14（15）：104-106.

[8]吳遜.全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].卒中與神經(jīng)疾病，1997，4（2）：3-8.

[9]鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

[10]朱東碧.自擬益氣通脈活血湯結(jié)合西藥治療急性腦梗死120例[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51（9）：638-638.

[11]曹盼盼，吳明華.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死痰瘀阻絡(luò)證40例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（6）：26-29.

[12]王艷旭，李世舉，王芳，等.天麻鉤藤飲對(duì)風(fēng)陽(yáng)上擾型急性腦梗死患者血脂，CAT水平的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2016，13（9）：139-142.

[13]王軍紅.補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合天麻鉤藤飲治療腦梗死的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（7）：1271-1272.

[14]顧峰.補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合天麻鉤藤飲治療腦梗死的臨床效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（33）：156-158.

[15]張文靜，朱濤，張永，等.血管內(nèi)皮功能與急性腦梗死患者梗死類型及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（30）：5886-5889.

[16]張阿寧，王劍.急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能及同型半胱氨酸水平的變化[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2017，29（9）：1059-1062.

[17]賈二娟.血清Hcy、hs-CRP、IL-6和TNF-α水平與急性腦梗死嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，35（3）：382-384.

[18]王倫善，賈建安，黃其峰，等.FDP和D-二聚體在急性腦梗塞和深靜脈血栓中的診斷價(jià)值[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2016，18（2）：133-136.

[19]錢文忠，張富山，楊小旺，等.血漿D-二聚體與急性腦梗死的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2017，43（2）：127-128.

[20]李冬松，王世君，郜錦英，等.血清hs-CRP水平與急性腦梗死病情程度及近期預(yù)后的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（6）：1005-1008.