鄧開智　冷明敏　唐建

摘要?目的：探討馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明片對(duì)混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫的防治效果。方法：選取2015年10月至2017年10月德陽市人民醫(yī)院收治的混合痔術(shù)后患者144例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組72例。對(duì)照組患者給予邁之靈片口服治療，觀察組給予地奧司明片口服，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏涂抹于肛門創(chuàng)面附近，2組均連續(xù)治療7 d，隨訪6個(gè)月。比較2組患者臨床療效，評(píng)估2組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫恢復(fù)情況、肛門功能，檢測(cè)并比較2組創(chuàng)面P物質(zhì)（SP）含量。結(jié)果：治療后觀察組總有效率為95.83%顯著高于對(duì)照組的79.17%（P<0.01）。術(shù)后2～6 d，2組創(chuàng)面NRS評(píng)分和水腫評(píng)分逐漸降低（P<0.01），且術(shù)后4 d、6 d觀察組創(chuàng)面NRS評(píng)分和水腫評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛和水腫緩解時(shí)間較對(duì)照組縮短（P<0.01）。從出院至術(shù)后6個(gè)月，2組Wexner評(píng)分逐漸降低（P<0.01），觀察組出院時(shí)Wexner評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），術(shù)后3～6個(gè)月2組Wexner評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2～6 d，2組創(chuàng)面SP含量呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)（P<0.01），且觀察組術(shù)后4 d、6 d創(chuàng)面SP含量明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：混合痔術(shù)后患者應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明片治療可加速創(chuàng)面疼痛及水腫的緩解，改善患者肛門功能，可能與增加創(chuàng)面組織中SP含量有關(guān)。

關(guān)鍵詞?混合痔;馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏;地奧司明;水腫;疼痛;P物質(zhì);療效;創(chuàng)面

Prevention and Curative Effect of Mayinglong Shexiang Haemorrhoids Creams Combined with Diosmin Tablets on Wound Edema of Mixed Hemorrhoids after Operation

Deng Kaizhi，Leng Mingmin，Tang Jian

（Anorectal Department of Deyang People′s Hospital of Sichuan，Deyang 618000，China）

Abstract?Objective：To explore the prevention and curative effect of Mayinglong Shexiang Haemorrhoids Creams joint diosmin tablets on wound edema of mixed hemorrhoids after operation.Methods：A total of 144 cases of mixed hemorrhoids patients after operation in Deyang People′s Hospital from October 2015 to October 2017 were selected as the research objects and randomly divided into the observation group （72 cases） and the control group （72 cases）.The patients in the control group were given oral administration of Maizhiling tablets，and the observation group was given diosmin tablets orally.Mayinglong Shexiang Haemorrhoids Creams was smeared near the anal wound.The 2 groups were treated for 7 d and followed-up for 6 months.The clinical efficacy of the 2 groups were statistically analyzed，and wound pain and edema recovery，anal function in the 2 groups were evaluated.The content of wounds substance P （SP） in the 2 groups were detected and compared.Results：The total effective rate was 95.83% in the observation group after treatment，which was significantly higher than 79.17% in the control group （P<0.01）.At 2 d to 6 d after operation，the NRS score and edema score of the 2 groups decreased gradually （P<0.01）.At 4 d and 6 d after operation，the NRS score and edema score in the observation group were lower than those in the control group，and the remission time of pain and edema were shorter than those in the control group （P<0.01）.From discharge to 6 months after operation，the Wexner score in the 2 groups gradually reduced （P<0.01），and the Wexner score of the observation group at discharge was lower than that of the control group （P<0.01），and there was no significant difference in the Wexner score of 3-6 months after operation between the 2 groups （P>0.05）.At 2 d to 6 d after operation，the wound SP content in the 2 groups increased gradually （P<0.01），and the SP content of 2～4 d after operation in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）.Conclusion：Mayinglong Shexiang Haemorrhoids Creams joint diosmin tablets in the treatment of postoperative mixed hemorrhoids patients can accelerate the relief of wound pain and edema，improve the anal function，which may be related to the promotion of SP expression in the wound tissue.

Key Words?Mixed hemorrhoids; Mayinglong Shexiang Haemorrhoids Creams; Diosmin; Edema; Pain; Substance P; Curative effect; Wounds

中圖分類號(hào)：R266文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.033

隨著人類工作方式的改變，痔在臨床有較高的發(fā)病率，其中混合痔是一種常見類型，多指內(nèi)外痔在同一解剖部位上靜脈叢曲張，相互吻合溝通形成一體。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun Procedure for Hemorrhoid，RPH）具有操作簡(jiǎn)便、安全性高，同時(shí)不破壞直腸肛管正常結(jié)構(gòu)及外觀的特點(diǎn)，廣泛用于臨床混合痔的治療，可顯著緩解患者的臨床癥狀，然而術(shù)后肛門局部疼痛及水腫也是臨床不容忽視的問題，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后恢復(fù)及正常生活，因此成為臨床亟待解決的外科問題之一[1-2]。中醫(yī)認(rèn)為混合痔術(shù)后患者血脈經(jīng)絡(luò)破損、濕熱下注致使氣血虧虛、血流不暢、肌膚腠理失養(yǎng)，因此主張以活血祛瘀、去腐生肌的療法改善血液循環(huán)、控制局部炎性反應(yīng)、促進(jìn)上皮組織增生，從而加速術(shù)后創(chuàng)面水腫的消退及愈合[3-5]。本研究為進(jìn)一觀察馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明片對(duì)患者創(chuàng)面水腫及肛門功能的影響，選取我院收治的144例混合痔術(shù)后患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年10月至2017年10月德陽市人民醫(yī)院收治的混合痔術(shù)后患者144例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組72例，觀察組中男49例，女23例;年齡22～68歲，平均年齡（37.36±8.53）歲，病程3.75～5.43年，平均病程（4.53±1.57）年;Ⅲ期痔44例，Ⅳ期痔28例。對(duì)照組中男46例，女26例;年齡24～66歲，平均年齡（38.78±7.14）歲;病程3.76～5.73年，平均病程（4.59±1.62）年;Ⅲ期痔45例，Ⅳ期痔27例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)同意。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?均符合痔臨床診治指南（2006版）[6]以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中中醫(yī)診斷為濕熱下注型。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡20～70歲;肛門結(jié)構(gòu)、功能正常，無肛門手術(shù)史者;自愿加入本研究，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒;且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?伴有炎性腸病、直腸息肉或腸道感染性疾病者;對(duì)研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者;伴有心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者;妊娠或哺乳期者;合并精神病或治療依從性差者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?在治療過程由于不可控因素退出研究者;產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及出現(xiàn)并發(fā)癥者;失訪者;擅自調(diào)整治療方案及療效判定困難者。

1.6?治療方法?2組患者均于RPH術(shù)后常規(guī)服用抗炎藥物，對(duì)照組患者于術(shù)后6 h給予邁之靈片口服治療，300 mg/次，2次/d;觀察組給予地奧司明片口服，初始劑量1.5 g/次，4 d后改為1.0 g/次，2次/d;同時(shí)給予馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏涂抹于肛門創(chuàng)面附近，并用無菌紗布覆蓋固定，2組均連續(xù)治療7 d，隨訪6個(gè)月。

1.7?觀察指標(biāo)?1）分別于術(shù)后2 d、4 d、6 d觀察2組患者疼痛及創(chuàng)面水腫情況，疼痛采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）標(biāo)準(zhǔn)，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越強(qiáng)烈;創(chuàng)面水腫按嚴(yán)重程度分為0～3分，0分為無水腫，1分為切口周圍組織存在皮紋，輕度隆起，2分為切口周圍組織皮紋不明顯，中度隆起，3分為切口周圍組織皮紋消失，皮膚發(fā)亮，重度隆起。2）于出院時(shí)、術(shù)后3、6個(gè)月采用Wexner肛門失禁評(píng)分表對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)估，0分表示肛門功能正常，分?jǐn)?shù)越高，表明肛門功能越差;3）采集術(shù)后2 d、4 d、6 d 2組患者創(chuàng)口分泌物，采用放射免疫法檢測(cè)創(chuàng)面P物質(zhì)（SP）含量。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈、顯效、有效和無效四級(jí)，其中總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。創(chuàng)口愈合較差，臨床癥狀及體征無明顯變化者記為無效;創(chuàng)口有一定程度的愈合，臨床癥狀及體征有所緩解，但未完全恢復(fù)者記為有效;創(chuàng)口基本愈合，臨床癥狀及體征顯著改善，但對(duì)正常生活仍存在一定影響者記為顯效;創(chuàng)口經(jīng)過治療完全愈合，臨床癥狀及體征完全緩解者記為痊愈。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者臨床療效比較?治療后觀察組總有效率為95.83%，對(duì)照組的總有效率為79.17%，組間比較具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2?2組患者創(chuàng)面疼痛和水腫評(píng)分及緩解時(shí)間比較?術(shù)后2～6 d，2組創(chuàng)面NRS評(píng)分和水腫評(píng)分逐漸降低（P<0.01），且術(shù)后4 d、6 d觀察組創(chuàng)面NRS評(píng)分和水腫評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01）;觀察組疼痛和水腫緩解時(shí)間分別為（3.58±0.45）d、（4.23±0.78）d較對(duì)照組的（5.48±0.56）d、（6.35±0.54）d縮短（P<0.01）。見表2。

2.3?2組術(shù)后Wexner評(píng)分比較?從出院至術(shù)后6個(gè)月，2組Wexner評(píng)分逐漸降低（P<0.01），觀察組出院時(shí)Wexner評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.01），術(shù)后3～6個(gè)月2組Wexner評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4?2組患者治療后創(chuàng)面SP含量比較?術(shù)后2～6 d，2組創(chuàng)面SP含量呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)（P<0.01），且觀察組術(shù)后4 d、6 d創(chuàng)面SP含量明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見表4。

3?討論

混合痔術(shù)后易形成開放性創(chuàng)口，常導(dǎo)致毛細(xì)血管瘀滯堵塞及神經(jīng)末梢暴露，加之壞死組織廢液排出和創(chuàng)面引流等因素造成創(chuàng)口炎性反應(yīng)，同時(shí)術(shù)后疼痛反射性引起括約肌痙攣，阻滯了局部血液和淋巴的回流，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)口不同程度的水腫，導(dǎo)致創(chuàng)口愈合緩慢。研究[8-9]指出，創(chuàng)口愈合與內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、炎性反應(yīng)細(xì)胞等分泌的多種細(xì)胞因子密不可分。邁之靈片具有增加靜脈張力及改善局部微循環(huán)的作用，對(duì)靜脈性水腫、慢性靜脈功能不全及內(nèi)、外痔急性發(fā)作癥狀具有一定的功效，但是混合痔術(shù)后不僅原有的靜脈循環(huán)受阻，淋巴循環(huán)通路也受到破壞，淋巴引流不足導(dǎo)致組織液中蛋白質(zhì)清除效率降低，蛋白濃度升高也會(huì)導(dǎo)致水腫的發(fā)生[10-12]。

中醫(yī)認(rèn)為，痔的發(fā)病多因臟腑本虛，加之長(zhǎng)期飲食不節(jié)致使臟腑失調(diào)，風(fēng)燥濕熱之邪下迫大腸，瘀血濁氣結(jié)滯不散，困阻魄門，筋脈懈縱而成混合痔;《醫(yī)宗金鑒》曾有記載“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源”，濕熱下注型為其最為常見類型[13]。濕熱下注型混合痔術(shù)后創(chuàng)面屬金刃所傷，其病灶雖去，但金刃傷及經(jīng)絡(luò)，肌膚腠理受損，破血妄行;經(jīng)氣隔絕無法溝通，氣不行則血不暢，經(jīng)脈氣血不暢則瘀滯在肛門局部，不通則痛，加之濕熱毒邪留滯不去，致新肉生長(zhǎng)緩慢;且術(shù)中亦有失血，氣隨血脫，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛;《醫(yī)宗金鑒》曰：“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”，加之患者又有濕熱下注證，進(jìn)一步加重了肛門局部水腫。因此混合痔術(shù)后病機(jī)為氣血不暢、濕熱下注、經(jīng)絡(luò)阻滯，而術(shù)后創(chuàng)口愈合及水腫的消退是正邪相爭(zhēng)、正勝邪退、瘀滯漸化、邪毒漸除、經(jīng)絡(luò)減通的過程，術(shù)后應(yīng)以活血祛瘀、清熱利濕、潤(rùn)養(yǎng)筋骨、消腫生肌為治[14-15]。

地奧司明是最初從中藥玄參中提取的活性成分，在柑橘、佛手、兩面針等蕓香科植物中含量豐富，可延長(zhǎng)去甲腎上腺素對(duì)靜脈壁的收縮時(shí)間，提高靜脈張力，增加靜脈回流量;通過降低補(bǔ)體、白三烯、組胺、緩激肽、前列腺素等炎性物質(zhì)的釋放及滲出，降低毛細(xì)血管的通透性[16]。馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏中人工麝香、人工牛黃、琥珀、珍珠、煅爐甘石粉、硼砂、冰片為主要成分，麝香可除惡瘡痔漏腫痛，具有辛溫散結(jié)、活血通經(jīng)、祛腐生新的作用;牛黃善治瘡瘍痔瘡之病癥，具有較好的解毒涼肝、清心熄風(fēng)、豁痰開竅功效;琥珀、珍珠解毒去熱，生肌斂瘡;煅爐甘石粉收斂止血，消腫防腐;硼砂清熱解毒;冰片治療外痔腫痛，可清熱解毒，諸藥合用共同達(dá)到清熱燥濕、活血消腫、去腐生肌之功效。本研究結(jié)果中，觀察組治療后有效率高于對(duì)照組，患者創(chuàng)面水腫和疼痛緩解情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明治療混合痔術(shù)后，可促進(jìn)患者創(chuàng)面水腫及疼痛的緩解，治療效果明顯優(yōu)于邁之靈片。地奧司明不僅具有促進(jìn)局部血液循環(huán)的功能，同時(shí)還能增加淋巴管的蠕動(dòng)及開放量，促進(jìn)淋巴回流，進(jìn)而更快地消腫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[17]表明，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏能抑制磷酸組胺所致的皮膚毛細(xì)血管通透性增高，消除局部急性炎性腫脹。本研究中觀察組患者出院時(shí)Wexner評(píng)分低于對(duì)照組，表明馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明可加速患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量。

術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)是多種物質(zhì)相互作用的動(dòng)態(tài)過程，神經(jīng)肽P物質(zhì)在其中發(fā)揮重要作用[11]。神經(jīng)肽P物質(zhì)為速激肽類的一種，Chen等[18]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)背部局部感覺神經(jīng)損傷的大鼠應(yīng)用外源性P物質(zhì)可加速燙傷皮膚的愈合。Tian等[19]研究證實(shí)，P物質(zhì)對(duì)組織培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞具有刺激作用，可促進(jìn)細(xì)胞DNA的合成。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d-6 d，2組創(chuàng)面SP含量呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，但觀察組術(shù)后4 d、6 d創(chuàng)面SP含量明顯高于對(duì)照組。表明馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明加速了創(chuàng)面感覺神經(jīng)纖維的修復(fù)，使SP含量逐漸升高，進(jìn)而加速術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)。

綜上所述，混合痔術(shù)后患者應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏聯(lián)合地奧司明片治療可加速創(chuàng)面疼痛及水腫的緩解，改善患者肛門功能，可能與促進(jìn)創(chuàng)面組織中SP表達(dá)有關(guān)。

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