閻登富　余建萍　張黎黎　段錦　馬碧　楊茜

摘要?目的：探討血府逐瘀湯配合針灸對(duì)缺血性腦卒中（CIS）偏癱患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、肢體運(yùn)動(dòng)功能和生命質(zhì)量的影響。方法：選取2015年1月至2018年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CIS偏癱患者150例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組75例，觀察組采用血府逐瘀湯+針灸治療，對(duì)照組采用常規(guī)治療。于治療前及治療1個(gè)月后檢測2組患者大腦前動(dòng)脈（ACA）、中動(dòng)脈（MCA）及后動(dòng)脈（PCA）平均血流速度（Vm），評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能如Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）和生命質(zhì)量[腦卒中生命質(zhì)量量表（SS-QOL）]，檢測促紅細(xì)胞生成素（EPO）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，比較2組患者中醫(yī)癥狀積分（舌質(zhì)暗紅、口唇及齒齦暗、爪甲紫暗、面色晦暗、偏身麻木、手足腫脹）差異。結(jié)果：治療1個(gè)月后時(shí)，2組ACA、MCA、PCA的Vm及血清EPO、MMP-9、Hcy水平、中醫(yī)癥狀積分均較治療前時(shí)降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;FMA、SS-QOL評(píng)分均較治療前時(shí)升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血府逐瘀湯配合針灸可顯著改善CIS偏癱患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生命質(zhì)量及中醫(yī)癥狀，減輕腦組織損傷，于促進(jìn)患者疾病恢復(fù)有利。

關(guān)鍵詞?血府逐瘀湯;針灸;缺血性腦卒中;偏癱;顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué);肢體運(yùn)動(dòng)功能;生命質(zhì)量;血清生化指標(biāo)

Effects of Xuefu Zhuyu Decoction Combined with Acupuncture and Moxibustion on Intracranial Hemodynamics， Limb Motor Function and Quality of Life in Hemiplegic Patients with Cerebral Ischemic Stroke

Yan Dengfu， Yu Jianping， Zhang Lili， Duan Jin， Ma Bi， Yang Xi

（Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College， Chengdu 610500， China）

Abstract?Objective：To observe the effects of Xuefu Zhuyu decoction combined with acupuncture and moxibustion on intracranial hemodynamics， limb motor function and quality of life in hemiplegic patients with cerebral ischemic stroke （CIS）. Methods：A total of 150 cases of patients with CIS were divided into the observation group and the control group with 75 cases in each group according to the random number table method. The observation group was treated with Xuefu Zhuyu decoction combined with acupuncture and moxibustion， while the control group was treated with conventional therapy. The mean blood flow velocities （Vm） of the anterior cerebral artery （ACA）， middle cerebral artery （MCA） and posterior cerebral artery （PCA） were detected in the two groups before treatment （T1） and after 1 month of treatment （T2）， and the limb motor function [Fugl-Meyer Motor Function Assessment （FMA）] and quality of life [Stroke Specific Quality of Life Scale （SS-QOL）] were evaluated， and the levels of related serum biochemical indexes [erythropoietin （EPO）， matrix metalloproteinase-9 （MMP-9）， homocysteine （Hcy）] were assessed in the two groups， and TCM symptoms scores （dark red tongue， dark lips and gums， dark purple claws， gloomy complexion， hemianesthesia， swelling of hands and feet） were compared between the two groups. Results：At T2， the Vm of ACA， MCA and PCA， and serum levels of EPO， MMP-9 and Hcy， and the TCM symptoms scores in two groups were lower than those at T1， and the indexes were lower in the observation group than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of FMA and SS-QOL were higher than those at T1， and the scores in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion：Xuefu Zhuyu Decoction combined with acupuncture and moxibustion can significantly improve the intracranial hemodynamic status， limb motor function， quality of life and TCM symptoms of CIS hemiplegia patients， relieve brain tissue damage and help to promote the recovery of disease.

Key Words?Xuefu Zhuyu Decoction; Acupuncture and moxibustion; Cerebral ischemic stroke; Hemiplegia; Intracranial hemodynamics; Limb motor function; Quality of life; Related serum biochemical indexes

中圖分類號(hào)：R289.4;R245;R743文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.052

缺血性腦卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）是由顱腦、頸等部動(dòng)脈狹窄、閉塞或血栓形成等因素引起的腦血管疾病[1]。中醫(yī)學(xué)將其歸為以正邪虛中、絡(luò)脈氣虛、血瘀痰阻、內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)、外邪侵襲等為病機(jī)的“中風(fēng)”“偏枯”范疇，患者多表現(xiàn)為偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱等癥狀[2]。靜脈溶栓、機(jī)械取栓等治療雖取得了較好療效，但其治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，對(duì)錯(cuò)過時(shí)間窗及有禁忌證的患者只能采取綜合治療措施。中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)”有完整的辨證及施治體系，且有中藥、針灸等多種治療手段，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。且隨著中西醫(yī)結(jié)合治療的發(fā)展，部分學(xué)者已在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用具針?biāo)幗Y(jié)合療法在氣虛血瘀證CIS偏癱患者中取得了較好療效[3]。本研究觀察血府逐瘀湯配合針灸在CIS偏癱氣虛血瘀證患者中的應(yīng)用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2015年1月至2018年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的CIS偏癱患者150例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組75例，觀察組中男43例，女32例;年齡43～75歲，平均年齡（62.81±11.49）歲;合并高血壓14例，糖尿病9例，高血脂32例。對(duì)照組男46例，女29例;年齡44～75歲，平均年齡（63.74±12.11）歲;合并高血壓15例，糖尿病8例，高血脂31例。2組年齡、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的中風(fēng)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）伴有偏側(cè)上或下肢活動(dòng)障礙者。2）年齡40～75歲者。3）發(fā)病15 d至3個(gè)月者。4）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）嚴(yán)重臟器功能不全者。2）急慢性感染或自身免疫疾病者。3）惡性腫瘤者。4）精神、智力、意識(shí)障礙者。

1.5?治療方法?對(duì)照組按患者具體情況予以調(diào)節(jié)血壓、降糖、降脂、腦保護(hù)劑、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上觀察組予以血府逐瘀湯配合針灸治療，針灸：采用0.30 mm×（25～40）mm一次性無菌針灸針;以提插瀉法由風(fēng)池向?qū)?cè)眼球方位刺1.2寸，由風(fēng)府向下頜方向刺1.2寸;以提插補(bǔ)法由通天、前頂、百會(huì)、后頂沿皮內(nèi)淺刺0.5寸;以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法列缺向上斜刺0.2寸;以提插補(bǔ)法由足三里、氣海直刺1.5寸，由懸鐘、三陰交、太沖直刺0.8寸;以提插瀉法由曲池、血海直刺1.5寸，由合谷直刺0.8寸;以捻轉(zhuǎn)瀉法由腕骨、昆侖直刺0.5寸;留針30 min，1次/d，持續(xù)1個(gè)月。同時(shí)予以血府逐瘀湯口服;方劑組成：生地黃15 g，當(dāng)歸、桃仁、柴胡、川芎各12 g，紅花、枳殼、赤芍、桔梗、牛膝各9 g、甘草6 g;肢體麻木加伸筋草15 g，防己、木瓜各10 g;上肢偏癱顯著者加桂枝10 g;下肢偏癱顯著者加川續(xù)斷、杜仲、桑寄生各10 g;血瘀顯著者加雞血藤15 g，水蛭、莪術(shù)各10 g;水煎煮1劑2次，200 mL/次;持續(xù)1個(gè)月。

1.6?觀察指標(biāo)?于治療前及治療1個(gè)月后時(shí)采用德國EME公司TC-2000s型經(jīng)顱多普勒超聲儀器檢測患者大腦前動(dòng)脈（Anterior Cerebral Artery，ACA）、中動(dòng)脈（Middle Cerebral Artery，MCA）及后動(dòng)脈（Posterior Cerebral Artery，PCA）平均血流速度（Vm）。于治療前及治療1個(gè)月后時(shí)清晨采集2組患者空腹靜脈血4 mL，離心分離血清;采用ELISA法檢測血清促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinases-9，MMP-9）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平;試劑盒均來自上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司。

1.7?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?1）肢體運(yùn)動(dòng)功能：以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA）為依據(jù)[6]，該量表涵蓋50個(gè)項(xiàng)目總計(jì)100分，分值越高功能越好。2）生命質(zhì)量：以腦卒中專門化生命質(zhì)量量表（Stroke Scale Quality of Life，SS-QOL）[7]為依據(jù)，該量表涵蓋家庭角色、思維等12個(gè)方面總分245分，得分越高表示生命質(zhì)量越高。3）中醫(yī)癥狀積分：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為依據(jù)[8]，評(píng)估CIS偏癱患者舌質(zhì)暗紅（10分）、口唇及齒齦暗（6分）、爪甲紫暗（10分）、面色晦暗（10分）、偏身麻木（10分）、手足腫脹（10分）等癥狀，評(píng)分越高表示相應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)差異;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較?治療1個(gè)月后，2組ACA、MCA、PCA的Vm均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、生命質(zhì)量比較?治療1個(gè)月后，2組FMA、SS-QOL評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者血清EPO、MMP-9、Hcy比較?治療1個(gè)月后，2組血清EPO、MMP-9、Hcy水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者中醫(yī)癥狀積分比較?治療1個(gè)月后，觀察組各中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3?討論

缺血性腦卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）發(fā)病急，病情嚴(yán)重，因腦部血管管腔狹窄或閉塞引起腦組織嚴(yán)重缺血、低氧，導(dǎo)致腦組織壞死和腦神經(jīng)損傷，危及患者生命[9]。雖然醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使CIS患者存活率顯著提高，但該疾病導(dǎo)致的腦組織壞死和腦神經(jīng)損傷將對(duì)患者感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等功能產(chǎn)生影響，常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等癥狀，影響其生命質(zhì)量[10]。

中醫(yī)認(rèn)為CIS屬于“中風(fēng)”“偏枯”范疇。通常情況下，人體“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休”，CIS患者因憂思惱怒、勞逸失度、恣食肥甘厚膩等情況導(dǎo)致陰虧于下，氣血逆亂，夾痰夾瘀，陽亢于上，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，風(fēng)痰血瘀橫竄經(jīng)脈，上逆于腦而蒙蔽清竅，則引起半身不遂、口眼歪斜等癥狀。經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”。中風(fēng)病位位于頭部，以提插瀉法針刺風(fēng)池、風(fēng)府等治風(fēng)要穴，可行平抑肝風(fēng)、疏散外風(fēng)之功[11]。以提插補(bǔ)法針刺通天、前頂、百會(huì)、后頂，則可行疏通腦絡(luò)、醒神開竅之功[12]。曲池主治中風(fēng)、手?jǐn)伣罴?。足三里則有健脾胃、益氣血之功。三陰交可益氣健脾、補(bǔ)益肝腎。太沖合谷相配為四關(guān)穴，一主陽行氣，一主陰和血，使陰升陽降，氣行血和，行益氣助陽、養(yǎng)血生新、活血化瘀之功。懸鐘為髓會(huì)，取之舒筋利節(jié)、祛風(fēng)散邪，對(duì)緩解肢體拘攣有一定幫助。列缺、腕骨、昆侖可舒筋活絡(luò)，取之能防止手腕、足踝等處發(fā)生拘攣。諸穴合用，共奏益氣活血、祛瘀通絡(luò)、醒腦開竅、祛風(fēng)散邪、舒筋活絡(luò)之功。臨床研究也證實(shí)，針灸對(duì)于CIS偏癱安全有效，取相關(guān)穴位進(jìn)行針灸，可改善CIS患者腦組織缺血缺氧，促進(jìn)血腫的吸收和側(cè)支循環(huán)的建立，并可刺激神經(jīng)細(xì)胞及末梢電位活動(dòng)，對(duì)改善患者中樞神經(jīng)功能、腦損傷后的重塑具有積極作用。

血府逐瘀湯作為中藥湯劑，充分體現(xiàn)了行氣活血、化瘀通絡(luò)的治療理念。方中以桃仁為君，行逐瘀活血、通絡(luò)止痛之功。紅花、當(dāng)歸、牛膝、赤芍、川芎共為臣藥，輔助桃仁強(qiáng)化祛瘀之力，有效改善CIS偏癱患者氣血逆亂、夾痰夾瘀、脈絡(luò)痹阻等證候。桃仁可延長小鼠的出血、凝血時(shí)間，加入湯劑可抑制血栓形成，并具有良好的鎮(zhèn)痛、抗過敏、抗炎、抗菌作用[13]。邵禮梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，紅花提取物可通過輕度興奮心臟增加冠脈和心肌血流量、降低冠脈阻力等作用，并具有良好的擴(kuò)張周圍血管、降壓、降低全血黏度、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血小板聚集、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗驚厥等作用，可針對(duì)多器官、多系統(tǒng)發(fā)揮作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)歸具有良好的抗心肌缺血、抗心律失常、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[15]。此外，方中柴胡可疏肝理氣，升清陽。桔梗開宣肺氣，枳殼理氣寬中，二者一升一降，開胸行氣，使氣行則血行。生地黃涼血清熱以除瘀熱，配合當(dāng)歸可滋養(yǎng)陰血，使祛瘀而不傷正。諸藥合用，氣血兼顧，寓行氣于活血之中，寓養(yǎng)于行散之中，使行氣活血而能相得益彰，亦無耗血之慮，共湊行氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

Hcy是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因子[16]。EPO作為一種可促進(jìn)細(xì)胞生長的刺激因子，于正常腦組織中幾乎不表達(dá)，但在腦梗死狀態(tài)下水平將顯著上升[17]，可作為腦損傷的標(biāo)志物。同時(shí)，研究顯示，MMP-9與血腦屏障通透性、血管壁結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)，可反映缺血性腦卒中患者腦梗死程度和水腫面積[18]。本研究中，予以血府逐瘀湯配合針灸治療的觀察組ACA、MCA、PCA的Vm及血清EPO、MMP-9、Hcy水平、中醫(yī)癥狀積分、FMA和SS-QOL評(píng)分改善情況均優(yōu)于予以常規(guī)治療的對(duì)照組，可見該中醫(yī)聯(lián)合療法對(duì)改善CIS偏癱患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生命質(zhì)量及中醫(yī)癥狀，減輕腦組織損傷有一定效果，推測與血府逐瘀湯配合針灸發(fā)揮益氣活血、祛瘀通絡(luò)、醒腦開竅、祛風(fēng)散邪、舒筋活絡(luò)等功效有關(guān)。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以CIS偏癱患者血府逐瘀湯配合針灸治療可以其益氣活血、祛瘀通絡(luò)、醒腦開竅、祛風(fēng)散邪、舒筋活絡(luò)等功效改善CIS偏癱患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生命質(zhì)量及中醫(yī)癥狀，減輕腦組織損傷，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要的臨床意義。

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