楊開銀 薛建軍 張凌云 張杰

【摘要】 目的：采用Meta分析比較超聲引導和神經(jīng)刺激儀應用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的療效性和安全性。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建庫至2017年6月文獻，納入研究超聲引導和神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯的隨機對照試驗。對納入文獻提取以下信息：麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、阻滯優(yōu)良率、血管損傷、Honer綜合癥和局部麻醉藥毒性反應。采用RevMan5.3軟件進行meta分析。結果：共納入8項研究，共計患者532例，其中超聲組266例，神經(jīng)刺激儀組266例。與神經(jīng)刺激儀組比較，超聲組麻醉起效時間縮短，鎮(zhèn)痛維持時間延長，麻醉阻滯效果更完善，血管損傷降低;而麻醉完成的時間、hornes癥、局麻藥毒性反應比較差異無統(tǒng)計學意義。結論：超聲定位下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯能夠縮短麻醉起效時間，延長鎮(zhèn)痛維持時間，提高麻醉成功率，降低麻醉相關不良反應的發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 超聲波;小兒麻醉;臂叢神經(jīng)阻滯;神經(jīng)刺激儀;Meta分析

兒童上肢手術的麻醉方法中，臂叢神經(jīng)阻滯是主要麻醉方法之一。在患兒上肢手術中傳統(tǒng)盲探穿刺臂叢神經(jīng)阻滯法應用得到了限制，可能與患兒認知配合能力較差和解剖結構模糊有關。隨著臨床上神經(jīng)刺激儀和可視化超聲的應用，小兒上肢手術選擇臂叢神經(jīng)阻滯占主要方法，且被廣泛應用于臨床中[1]。神經(jīng)刺激儀盡管能提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，但由于該方式與傳統(tǒng)麻醉方法一樣屬于盲探行操作，仍可能會導致?lián)p傷血管、局麻藥發(fā)生中毒現(xiàn)象的可能性;可視化超聲在臨床應用中，可清楚看見該部位相應神經(jīng)和血管以及它們之間解剖結構，將局麻藥在視野下清晰注射于相應阻滯神經(jīng)周圍，避免損傷血管及周圍組織，明顯節(jié)約了操作時間，大大降低了不良反應的發(fā)生率[2]。本文采用meta分析評價超聲引導和神經(jīng)刺激儀應用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯的療效性和安全性，為臨床應用提供參考。

1 ?資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 ?以中文和英文發(fā)表的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 ?（1）納入標準：臂叢神經(jīng)阻滯下行手術治療的患兒，ASA I～Ⅱ級，年齡為1月～12歲，無心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病。（2）排除標準：患兒合并神經(jīng)阻滯禁忌證、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、麻醉穿刺部位皮膚損傷感染。

1.1.3 干預措施 ?試驗組采用超聲引導，對照組采用神經(jīng)刺激儀，超聲和神經(jīng)刺激儀的種類不限。

1.1.4 結局指標 主要指標：（1）麻醉完成時間（從穿刺至注藥完成）;（2）麻醉起效時間（從注藥后至針尖刺皮膚無體動）;（3）鎮(zhèn)痛維持時間（從痛覺消失至疼痛開始出現(xiàn)時間）;（4）阻滯優(yōu)良率：阻滯優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%;優(yōu)：切皮及術中患兒安靜無痛，無任何體動，順利完成手術;良：術中輕微體動，靜脈追加部分配好的基礎麻醉藥后患兒安靜，可完成手術;差：術中從切皮開始即體動明顯，追加基礎麻醉藥無效，需改用全身麻醉;（5）并發(fā)癥發(fā)生率：根據(jù)患兒的臨床癥狀及臨床化驗檢查記錄不良反應（血管損傷、honer綜合征、局麻藥毒性反應）。

1.2 ?檢索策略

通過計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2017年6月。中文檢索關鍵詞：超聲引導、超聲、小兒、患兒、臂叢神經(jīng)麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯、神經(jīng)刺激儀;英文檢索關鍵詞：ultrasound guided、ultrasound、children、pediatric、brachial plexus anesthesia、brachial plexus block、nerve stimulator。檢索策略采用邏輯運算符“AND”、“OR”和“NOT”將檢索詞進行組合的方式檢索;擴大檢索范圍，提高查全率采用主題詞表、自由詞和通配符檢索，以及采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式;同時根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫來調整檢索方式。

1.3 ?文獻篩選及資料提取

（1） 初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除明顯不合格的文獻，對肯定或不能肯定的文獻應查出全文再進行篩選;（2）閱讀全文：對可能合格的文獻資料，應逐一閱讀和分析全文后，再確認是否合格;（3）與作者聯(lián)系：一旦被排除的文獻將不再納入，因此，如果文中提供的信息不全而不能確定者，或者有疑問和有分歧的文獻應先納入，通過與作者聯(lián)系獲得有關信息后再決定取舍。提取資料的內容包括：① 研究對象的一般資料：文獻的標題、論著的作者、論著發(fā)表時間和文獻出處;② 研究對象的特征：選取文獻中研究對象基本信息、研究對象之間的可比性、具體應用的干預措施方法;③ 檢測的主要指標：麻醉完成時間、麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、阻滯優(yōu)良率、血管損傷、Honer綜合癥、局麻藥毒性反應。

1.4 ?質量評價

對嚴格篩選的納入文獻按照Cochrane5.0.2系統(tǒng)評價手冊標準進行質量評價[3]，主要內容包括：是否滿足研究對象隨機分配原則、是否符合分組方案的隱藏性、是否遵從分組實施的盲法原則、是否具有完整的數(shù)據(jù)資料、數(shù)據(jù)資料偏倚是什么原因造成的等。質量評價中對納入文獻數(shù)據(jù)資料交叉核對由研究者中的兩位獨立進行實施;由研究者共同討論或清第三位研究者協(xié)調解決遇到的分歧。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。采用均數(shù)差（MD）作為療效連續(xù)變量分析，相對危險度（RR）作為統(tǒng)計分析計數(shù)資料的方法。用95%CI來對各效應量進行表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各研究間異質性分析方法采用Q檢驗分析，同質性（P>0.10，I2<50%），采用固定效應模型進Meta分析;存在異質性時（P<0.10，I2>50%），分析引起研究間異質性的原因。是否存在發(fā)表偏倚則進行漏斗圖分析。

2 ?結果

2.1 檢索結果

根據(jù)制定的檢索策略進行檢索，共有384篇相關文獻被檢索出來，其中44篇來源于PubMed，66篇來源于EMbase，43篇來源于Cochrane Library，42篇來源于中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、72篇來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、60篇來源于中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和57篇來源于中國萬方數(shù)據(jù)庫。根據(jù)制定好的文獻納入標準98篇因重復而被排除，余下286篇文獻初步被納入;而232篇文獻經(jīng)過對題目及摘要的閱讀將不符合納入標準的文獻被排除，可納入文獻為54篇;46篇文獻經(jīng)過全文文獻閱讀不符合納入標準的文獻被排除，8篇文獻[4-11]最終被納入研究，其研究樣本總量為532例（見圖1）。

2.2 納入研究的特征和質量評價

納入研究的基本特征及方法學質量評價見表l。研究中被納入的8篇文獻，其中采用計算機隨機分組法有一項研究[9]，采用數(shù)字表隨機分組法有一項研究[8]，其余研究[4-7，9-11]對隨機方法沒有具體闡述，但僅對隨機法有提及;具體描述隱蔽分組兩項研究[10-11]，其采用信封被密封的方式，其余研究[4-9]未提及隱蔽分組;提及雙盲但為具體闡述用何種盲法及對象有兩項研究[10-11]，其余研究[4-9]均未采用盲法;沒有一例患兒退出。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ?麻醉完成的時間 ?6篇文獻[4-5，7-10]比較了麻醉完成的時間。各研究之間存在統(tǒng)計學異質性（P<0.0001，I2=91%），故采用隨機效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：兩組間麻醉完成時間差異無統(tǒng)計學意義[P>0.05，MD= -1.03，95%CI （-2.25，0.19）]（圖2）。

2.3.3 ?鎮(zhèn)痛維持時間 ?4篇文獻[5，7-8，10]比較了鎮(zhèn)痛維持時間。各研究之間存在統(tǒng)計學異質性（P<0.0001，I2=87%），故采用隨機效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學意義[P<0.05，MD= 37.24，95%CI（18.83，55.64）]（圖4）。

2.3.4 ?麻醉優(yōu)良率 ?6篇文獻[4-5，7-9，11]比較了麻醉優(yōu)良率。各研究之間不存在統(tǒng)計學異質性（P=0.48，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學意義[P<0.05，RR =1.19，95%CI （1.11，1.27）]（圖5）。

2.3.5 ?血管損傷 ? 6文獻[4-9]比較了血管損傷。各研究之間不存在統(tǒng)計學異質性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，其差異有統(tǒng)計學意義[P<0.05，RR =0.26，95%CI（ 0.13，0.52）]（圖6）。

2.3.6 ?Hornes癥 ?2篇文獻[4，7]比較了Hornes癥。各研究之間不存在統(tǒng)計學異質性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：兩組Hornes癥差異無統(tǒng)計學意義[P>0.05，RR= 0.78，95%CI （0.20，2.96）]（圖7）。

2.3.7 ?局麻藥的毒性反應 ?2篇文獻[4，9]比較了局部麻醉藥物的毒性反應。各研究之間不存在異質性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效應模型進行分析;Meta分析結果顯示：兩組局部麻醉藥物的毒性反應差異無統(tǒng)計學意義[（P>0.05，RR= 0.38，95%CI （0.09，1.61）]（圖8）。

2.3.8 ?對于存在異質性的分析 ?由于納入文獻的限制及樣本含量較少，本文未能將不同的臂叢神經(jīng)阻滯類型進行亞組分析;排除低質量文獻重新分析尋找異質性來源;Meta分析結果并未出現(xiàn)與初始結果不一致。通過觀察倒漏洞圖顯示基本對稱，大部分資料對應的點位于95%CI內，未發(fā)現(xiàn)明顯的偏倚（圖9）。

3.討 ?論

本Meta分析結果顯示：與神經(jīng)刺激儀組相比，超聲組麻醉起效時間縮短、鎮(zhèn)痛維持時間延長、提高了臂叢神經(jīng)阻滯的效果和血管損傷發(fā)生率減少，說明超聲引導在小兒臂叢神經(jīng)阻滯明顯提高了療效性和安全性;而在麻醉完成時間、Hornes癥和局麻藥毒性反應中兩者差異無統(tǒng)計學意義。

小兒臂叢神經(jīng)纖維十分纖細，走行復雜，變異多，且在不同年齡段小兒解剖關系跟定位標志均不相同[12]。在臨床中神經(jīng)刺激儀定位下行臂叢神經(jīng)阻滯仍有阻滯不全發(fā)生;而超聲引導下行臂叢神經(jīng)阻滯可見局麻藥在臂叢神經(jīng)周圍的擴散和浸潤情況，使得定位更準確，麻醉效果更理想[13]。本Meta分析結果顯示，與神經(jīng)刺激儀組相比，超聲組小兒臂叢神經(jīng)阻滯縮短了麻醉起效時間，延長了鎮(zhèn)痛維持時間，提高了麻醉阻滯效果，說明超聲引導在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中有明顯的優(yōu)勢。

小兒臂叢神經(jīng)與血管相距非常近，在穿刺過程中極易對血管造成損傷;同時小兒配合差，對穿刺時感覺描述模糊，更增加了損傷血管的風險。神經(jīng)刺激儀定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，雖然提高了成功率，但其穿刺仍有盲目性，對經(jīng)驗不足的青年麻醉醫(yī)師免不了反復穿刺，使損傷血管的幾率增加，而超聲能夠清晰顯現(xiàn)穿刺部位的神經(jīng)、血管、肌肉及周圍組織的位置關系，可在直視下隨時調整進針的角度和深度，可避開血管，減少局部麻醉藥誤入血管引起的中毒反應和血管損傷引起局部血腫的發(fā)生[14]。本Meta分析結果顯示，超聲組血管損傷的發(fā)生率明顯低于神經(jīng)刺激儀組。表明超聲引導在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的應用顯得意義更大。

本研究納人的8篇研究中，有2篇詳細的報道了隨機方法，其余僅提及隨機字樣，有2篇文獻詳細報道了分配隱藏，其余未提及分配隱藏，有2篇文獻詳細報道了盲法，其余未提及盲法，但均未有不完整數(shù)據(jù)報告和選擇性數(shù)據(jù)報告，總體質量相當。各研究之間的納入標準基本一致，對照組和實驗組在性別、年齡等基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。提示本Meta分析是較高質量的RCT。

本研究尚存在一定的局限性：（1）納入研究中部分文獻未描述具體隨機方法和分配隱藏，可能存在選擇性偏倚，部分文獻未具體描述盲法，可能會導致測量偏倚。（2）本系統(tǒng)評價所用資料均為已發(fā)表文獻，缺乏灰色文獻。（3）由于納入文獻的限制，本文未能將臂叢神經(jīng)阻滯的類型、超聲類型、神經(jīng)刺激儀類型進行亞組分析，可能會影響本研究的論證強度。

超聲引導下行小兒臂叢神經(jīng)阻滯能夠明顯縮短了麻醉起效時間、延長了鎮(zhèn)痛維持時間、提高了麻醉效果、降低了血管損傷的幾率，因此超聲引導在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中有明顯的優(yōu)越性。

參 考 文 獻

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作者：楊開銀，（1979-），男，漢族，甘肅蘭州，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉和器官保護工作。聯(lián)系電話：18419067383