摘要：新醫(yī)改背景下，我國各公立醫(yī)院逐漸面向市場，其在運(yùn)營過程中不僅要擔(dān)負(fù)著一定的社會(huì)職責(zé)，還需維持自身的經(jīng)濟(jì)效益。在這一環(huán)節(jié)下，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理及內(nèi)部控制模式均發(fā)生了改變，其需充分考慮市場環(huán)境來創(chuàng)建新的內(nèi)控制度。但當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院仍存在內(nèi)控制度創(chuàng)建和執(zhí)行不到位，審計(jì)力度不足等問題。本文探析了醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的成因，并提出了相應(yīng)的完善對策，以推動(dòng)和促進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院：內(nèi)控制度：缺失成因：對策

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的相關(guān)概述

內(nèi)部控制是指單位結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略制定相應(yīng)的控制目標(biāo)，之后通過制定系統(tǒng)的內(nèi)控制度、組織機(jī)構(gòu)、實(shí)施措施和執(zhí)行程序等實(shí)現(xiàn)自我調(diào)整與控制，以確保單位資金的安全。內(nèi)部控制主要包含內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估、控制活動(dòng)、信息溝通與內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)部分。

內(nèi)部環(huán)境由醫(yī)院員工思想意識(shí)、內(nèi)部文化、組織機(jī)構(gòu)等組成，是醫(yī)院內(nèi)部控制制度框架的基礎(chǔ)內(nèi)容：風(fēng)險(xiǎn)評估中醫(yī)院需制定一系列風(fēng)險(xiǎn)管理制度及系統(tǒng)，確定風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)數(shù)值，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，通過定量及定性分析識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，提升醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避能力：控制活動(dòng)主要包含風(fēng)險(xiǎn)防控、內(nèi)控制度、信息處理及業(yè)績評估等措施的制定，如不兼容職位的崗位分離制度、崗位責(zé)任制度等：信息溝通指醫(yī)院通過全面收集并整理各科室的數(shù)據(jù)信息，建立科學(xué)及安全的交流體系，實(shí)現(xiàn)各層級(jí)各部門間信息和數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享：內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院有效實(shí)施內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)健全的內(nèi)部監(jiān)督體系可加強(qiáng)醫(yī)院各部門對內(nèi)控制度的執(zhí)行與落實(shí)，并通過評估與監(jiān)督不斷完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。

二、醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的成因分析

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

由于公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)由國家統(tǒng)一管理，所有者存在缺位現(xiàn)象，醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)較高。醫(yī)院管理層、各科室間也未形成系統(tǒng)的組織管理架構(gòu)，崗位間的協(xié)作性與制衡性較弱，財(cái)務(wù)決策、審計(jì)監(jiān)管與制度執(zhí)行等方面未做到有效分離，增大了醫(yī)院的管理風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)院管理層的內(nèi)控意識(shí)淡薄，雖依照相關(guān)文件制定了內(nèi)控制度，但其忽視醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與行業(yè)管理特點(diǎn)，降低了制度的指導(dǎo)性，大多數(shù)醫(yī)院管理層仍重視和強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高，而忽視內(nèi)控管理制度的落實(shí)，導(dǎo)致內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制落后

現(xiàn)階段公立醫(yī)院逐漸面向市場，其在運(yùn)營過程中更注重國有資產(chǎn)的保值增值，這使得其面臨著一定的外部風(fēng)險(xiǎn)，如政策風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)院作為向民眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)，為改善就診環(huán)境，加大投入基本建設(shè)改擴(kuò)建資金，對醫(yī)療設(shè)備的投資也較高，導(dǎo)致投資回收期較長。多數(shù)醫(yī)院在購置醫(yī)療設(shè)備時(shí)未對市場及自身需求進(jìn)行全面考察，設(shè)備效益分析、項(xiàng)目立項(xiàng)、可行性研究等活動(dòng)存在缺陷，也未對醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評估，這些都加大了醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

（三）內(nèi)控活動(dòng)執(zhí)行不到位

內(nèi)控活動(dòng)執(zhí)行不到位也是影響醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要因素之一，如預(yù)算控制缺失、貨幣資金管理不足、藥品及高值耗材等物資控制不到位、固定資產(chǎn)管理不健全等。在市場經(jīng)濟(jì)背景下，多數(shù)醫(yī)院雖制定內(nèi)控管理制度，但在實(shí)際執(zhí)行中由于醫(yī)院管理層意識(shí)不足，未結(jié)合單位的實(shí)際情況，導(dǎo)致預(yù)算管理、合同管理、建設(shè)項(xiàng)目管理等較混亂，如預(yù)算指標(biāo)設(shè)定缺乏合理性，封閉式預(yù)算管理模式下，預(yù)算管理意識(shí)未深入到各科室，預(yù)算執(zhí)行中對資金的監(jiān)管與控制力度薄弱，醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施購置環(huán)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)預(yù)算費(fèi)用超支現(xiàn)象，資產(chǎn)浪費(fèi)嚴(yán)重。

（四）內(nèi)部監(jiān)督力度不足

目前多數(shù)醫(yī)院仍存在內(nèi)部控制監(jiān)督不到位現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為內(nèi)部監(jiān)督部門設(shè)置不完善，人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)不足，監(jiān)督評估機(jī)制不健全等。在新醫(yī)改環(huán)境中，部分醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職能由財(cái)務(wù)人員兼職處理，而部分醫(yī)院雖設(shè)定了內(nèi)部審計(jì)部門，但在實(shí)際執(zhí)行中，由于內(nèi)審人員經(jīng)驗(yàn)不足，審計(jì)的權(quán)威性較低，且審計(jì)人員的績效考核等福利由相關(guān)職能部門管理，與被審計(jì)對象密切的聯(lián)系使得部門人員在審計(jì)中容易受個(gè)人利害關(guān)系影響減弱對個(gè)別部門的監(jiān)督力度，削弱了審計(jì)獨(dú)立性。同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制建設(shè)不到位，如未設(shè)置系統(tǒng)的評估標(biāo)準(zhǔn)及健全的評估機(jī)制，內(nèi)審人員仍注重對財(cái)務(wù)信息的事后審計(jì)，忽視對內(nèi)控機(jī)制的監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督流于形式。

三、醫(yī)院內(nèi)控制度缺失的對策分析

（一）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

新的社會(huì)形態(tài)下，公立醫(yī)院要健全內(nèi)部控制制度，就要建設(shè)良好的內(nèi)部控制環(huán)境。如管理層深入學(xué)習(xí)有關(guān)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的文件與法律法規(guī)，并正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制的重要性，據(jù)此構(gòu)建系統(tǒng)的內(nèi)部控制制度。同時(shí)醫(yī)院需要完善組織架構(gòu)，設(shè)置內(nèi)部控制管理架構(gòu)，包括內(nèi)部控制部門、預(yù)算管理部門、風(fēng)險(xiǎn)管理部門等。此外，醫(yī)院還需加強(qiáng)人力資源政策，以專業(yè)能力及職業(yè)道德素養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)選聘高素質(zhì)人才，并加強(qiáng)醫(yī)院職工的思想教育和專業(yè)培訓(xùn)，提高凝聚力。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)建設(shè)

在風(fēng)險(xiǎn)管理中，醫(yī)院一方面需建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)，由院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)部門聯(lián)合組成風(fēng)險(xiǎn)評估小組，必要時(shí)聘請社會(huì)專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)構(gòu)對醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面分析，以科學(xué)評估醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)承載值，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系。將臨床醫(yī)技科室設(shè)為第一道風(fēng)險(xiǎn)防線，后勤職能部門設(shè)為第二道風(fēng)險(xiǎn)防線，院領(lǐng)導(dǎo)班子及紀(jì)檢監(jiān)察部門設(shè)為第三道風(fēng)險(xiǎn)防線，以全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)防控工作。另一方面醫(yī)院需制定完善的風(fēng)險(xiǎn)工作體系，定期召開風(fēng)險(xiǎn)管理例會(huì)，全面分析醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施，包括風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等策略。

（三）健全內(nèi)部控制管理體系

在內(nèi)部控制活動(dòng)執(zhí)行中，醫(yī)院需建立健全的內(nèi)部控制管理體系，包括全面預(yù)算管理制度、貨幣資金管理制度、固定資產(chǎn)管理制度、基本建設(shè)管理制度、合同管理制度、政府采購管理制度等。在全面預(yù)算管理方面，醫(yī)院要依照預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行及預(yù)算考核等流程完善相關(guān)制度，如預(yù)算編制中的指標(biāo)設(shè)置、預(yù)算執(zhí)行中的指標(biāo)分解、事中管控與預(yù)算調(diào)整：藥品及衛(wèi)生耗材等物資管理中，醫(yī)院需以降低醫(yī)療成本為導(dǎo)向，對衛(wèi)生材料及藥品、物資的采購嚴(yán)把政府采購制度關(guān)。積極開展經(jīng)濟(jì)合同的審計(jì)工作，從擬定簽約到履行實(shí)施實(shí)行全過程的審計(jì)監(jiān)督。對醫(yī)院基本建設(shè)要選準(zhǔn)工程造價(jià)控制點(diǎn)，抓緊醫(yī)院基本建設(shè)工程預(yù)決算審計(jì)，實(shí)行不經(jīng)審計(jì)不簽合同，不簽合同不預(yù)付工程款，不經(jīng)審計(jì)不準(zhǔn)結(jié)算不準(zhǔn)交付使用等。

在固定資產(chǎn)管理中，分設(shè)物資采購管理、資產(chǎn)管理及日常應(yīng)用管理三個(gè)方面，以加強(qiáng)對物資購置、資產(chǎn)使用、資產(chǎn)報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理。同時(shí)還需設(shè)置完善的崗位分離制及責(zé)任制。如S婦幼保健院內(nèi)控管理中不斷落實(shí)重要崗位輪崗制度，將出納崗位、庫房會(huì)計(jì)、資產(chǎn)會(huì)計(jì)等重要崗位進(jìn)行輪崗，門診及住院收費(fèi)處內(nèi)部人員輪崗，加強(qiáng)財(cái)務(wù)系列專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)踐技能培養(yǎng)鍛煉，夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作，統(tǒng)一執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》，并組織全體財(cái)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)新會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)軟件升級(jí)更新銜接工作，有效提高了工作效率。

（四）加大內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督力度

在內(nèi)部監(jiān)督中，醫(yī)院一方面需設(shè)置專門的獨(dú)立的審計(jì)部門，聘請具有工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)審計(jì)人員，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性。另一方面需制定健全的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，明確規(guī)定審計(jì)部門直接向院長負(fù)責(zé)，劃定其審計(jì)對象及范疇，包括各部門的制度執(zhí)行情況、內(nèi)控機(jī)制建設(shè)情況等，通過事前預(yù)測、事中監(jiān)督與事后審計(jì)全面落實(shí)內(nèi)部審計(jì)部門的審計(jì)監(jiān)督作用。

四、結(jié)束語

綜上所述，當(dāng)前我國多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度建設(shè)存在缺失，影響了醫(yī)院的健康發(fā)展，對此，醫(yī)院急需優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)建設(shè)，加大審計(jì)監(jiān)督力度，落實(shí)控制活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

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作者簡介：

王珊，安徽省銅陵市婦幼保健院，安徽銅陵。