劉斌

急腹癥是急診科常見疾病，而急性闌尾炎居各種急腹癥的首位，掌握急性闌尾炎的臨床特點，提高闌尾炎的早期診斷率，減少誤診，從而早期手術(shù)，防止并發(fā)癥，提高治愈率。

通過對我院2017年167例闌尾炎病例的回顧性統(tǒng)計研究，而歸納總結(jié)闌尾炎的診斷，所選病例均采用腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療，病理明確診斷為闌尾炎。其中門診病例52例，占31%，急診病例占69%。

一、闌尾炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，腹痛、胃腸道、全身癥狀等。

1.其中以腹痛為主要表現(xiàn)，其中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛為特征性表現(xiàn)。在所選病例中，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛占統(tǒng)計病例的49%，右下腹疼痛34%，其他腹部疼痛占17%。

2.胃腸道癥狀，惡心嘔吐、腹瀉未見特異性，尿結(jié)石、胃腸炎等疾病都可見。

3.發(fā)熱全身性癥狀可見于腹膜炎嚴(yán)重病例，而小兒要注意鑒別發(fā)熱與腹痛發(fā)作先后，闌尾炎一般以腹痛為先。

二、體征：右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張

1.右下腹壓痛是闌尾炎的重要體征，壓痛點位于麥?zhǔn)宵c，而隨闌尾位置變異而改變，其中所選病例99%均有右下腹壓痛，所選病例中僅8例未有右下腹壓痛。

2.肌緊張、反跳痛是腹膜炎刺激癥狀，在老年人、小兒、孕婦、肥胖、虛弱病人，后位闌尾炎，或闌尾炎炎癥早期，癥狀可不明顯。

因此，右下腹壓痛作為闌尾炎的診斷，是一個重要體征，即使無反跳痛、肌緊張體征均要考慮闌尾炎可能。

三、檢驗、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、闌尾彩超、CT。

1.血常規(guī)：所統(tǒng)計病例中，98%病例均有中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比增高表現(xiàn)。尿常規(guī)對于泌尿道結(jié)石鑒別診斷有一定作用。

2.闌尾超聲：病例中做闌尾彩超的共67例，其中48例有陽性結(jié)果，19例為陰性結(jié)果，診斷陽性率72%。

分析：彩超與操作人、機器的清晰度有一定關(guān)系，隨機性較大，急診時只有值班人員自作自出報告，因此出現(xiàn)診斷陽性率較低。

3.CT：所統(tǒng)計病例中共42例行下腹部CT檢查，其中陽性率達(dá)93%。

分析：CT對闌尾炎診斷更有效，缺點就是費用較高。

總結(jié)：闌尾炎患者血常規(guī)陽性率較高，因此血尿常規(guī)檢驗是必須的，闌尾彩超或CT檢查可根據(jù)病人經(jīng)濟狀況或病情決定，作為一種常見檢查，闌尾彩超還是很普及的。

● 誤診病例分析

共6例，其中誤診尿結(jié)石1例，尿路感染+結(jié)石1例，腸系膜淋巴結(jié)炎1例，膽囊炎1例，胃腸炎1例，胃腸穿孔1例

四、誤診病例均來自于急診科：

1.60歲老年男性，右側(cè)腰痛2天，彩超提示左側(cè)輸尿管結(jié)石，手術(shù)證實壞疽闌尾伴穿孔伴做輸尿管結(jié)石。

2.85歲老年女性，下腹痛1天來院，彩超提示右輸尿管結(jié)石，尿常規(guī)：紅細(xì)胞2+，術(shù)后化膿性闌尾伴穿孔。

3.22歲男性，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛16小時，血常規(guī)↑，彩超提示：腸系膜淋巴結(jié)炎，術(shù)后化膿闌尾炎。

4.70歲老年男性，上腹痛1天，血常規(guī)（-），上腹部CT提示：膽囊炎，后轉(zhuǎn)移固定右下腹痛，術(shù)后化膿性闌尾炎。

5.24歲女性，上腹痛9小時，血常規(guī)↑，彩超（-），胃腸炎入院，術(shù)后化膿性闌尾炎。

6.25歲青年男性，腹瀉、全腹痛5小時，血常規(guī)↑，氣腹（-），術(shù)后提示闌尾穿孔。

誤診原因分析：1、過分依賴輔助檢查，對病人查體不夠。2、診斷上考慮過于自信，不夠全面，停留在已知診斷上，而未深究。3、對老年人闌尾炎認(rèn)識不夠。

五、總結(jié)

闌尾炎是臨床外科常見疾病之一，其主要發(fā)病群體以青年人群為主，根據(jù)其臨床實際癥狀可分為慢性闌尾炎和急性闌尾炎，其中，慢性闌尾炎臨床發(fā)病率較低，大部分患者均為急性發(fā)作，其主要表現(xiàn)為下腹疼痛、脹痛、發(fā)熱、腹肌緊張等癥狀。急性闌尾炎患者因其疼痛感較強、價值病情發(fā)展速度較快，如不能快速實施診斷及治療，極易延誤患者病情，對患者臨床治療造成影響，患者發(fā)生感染、闌尾穿孔的比例較高?，F(xiàn)階段臨床中闌尾炎檢查可通過如下幾種方式：（1）血常規(guī)檢查，急性闌尾炎患者因其病灶區(qū)域發(fā)生急性炎癥，因此炎性因子水平較高，此時對患者實施血常規(guī)檢查，其白細(xì)胞計數(shù)水平高于健康群體。一般情況下急性闌尾炎患者白細(xì)胞計數(shù)在10至15×109/L左右，且患者炎性癥狀越嚴(yán)重，其白細(xì)胞計數(shù)越高，部分患者甚至可能達(dá)到20×109/L。但是，對于部分老年患者和體質(zhì)較差的急性闌尾炎患者，受到其身體免疫功能的影響，其白細(xì)胞計數(shù)未發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致血常規(guī)檢查診斷發(fā)生誤診情況。（2）尿常規(guī)檢查，以往部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過尿常規(guī)檢查對患者尿液樣本中紅、白細(xì)胞予以檢查，也能夠?qū)嵤┰\斷。但該種檢查方式主要針對部分闌尾遠(yuǎn)端炎性病灶與輸尿管相連的患者，其普遍性較差，因此目前不作為臨床闌尾炎診斷依據(jù)。（3）腹腔鏡檢查，通過腹腔鏡能夠全面探查患者腹腔實際情況，從而對患者闌尾區(qū)域炎性癥狀、結(jié)構(gòu)、周圍組織情況予以全面探查，使臨床最為準(zhǔn)確的病理診斷方式之一。但是該種方式作為有損性檢查方式，臨床中一般多針對疑難病案實施腹腔鏡檢查形式，或?qū)τ谝呀?jīng)確診的急性闌尾炎患者采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)方式予以治療。（4）X線鋇劑灌腸檢查，該種檢查在給予患者鋇劑灌腸后，行X線對其實施檢查，一般極少應(yīng)用于急性闌尾炎診斷之中。但有學(xué)者指出，X線鋇劑灌腸檢查模式可用于慢性闌尾炎患者之中，尤其針對部分與其他疾病相混淆的患者，諸如慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、盲腸結(jié)核等等。（5）超聲/CT檢查，超聲/CT檢查是現(xiàn)階段臨床中闌尾炎診斷最為常用的檢查方式，通過檢查能夠直觀看出患者是否存在闌尾體積增大、外徑增大、闌尾壁增厚、闌尾周圍組織改變、盆腔膿腫狀病變、積液等情況，從而了解患者闌尾狀態(tài)。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)與膽囊炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、附件炎及泌尿系統(tǒng)感染予以鑒別，防止臨床中發(fā)生誤診現(xiàn)象。

臨床中闌尾炎檢查可依據(jù)以下方式：

1.對于典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹痛病人+右下腹壓痛體征+血常規(guī)↑+彩超或CT陽性結(jié)果，可考慮闌尾炎。

2.對于不典型的腹痛癥狀+右下腹壓痛體征，或其他部位壓痛體征，可通過血常規(guī)、彩超、或CT明確診斷。

3.對于不典型腹痛+無右下腹壓痛+無陽性輔查病人，需住院觀察，或門診隨訪，進一步明確診斷。

綜上所述，因臨床中闌尾炎患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，因此需對其檢查及診斷工作予以重視，在急診科短時間內(nèi)診斷較困難，對每一具體病例都應(yīng)認(rèn)真對待，詳盡詢問病史，仔細(xì)查體，結(jié)合多種檢查手段予以全面分析，提高臨床闌尾炎診斷準(zhǔn)確性水平，從而盡早實施診斷與治療，保障患者生命安全。