孫婷婷 郭春輝 翁錫定 陳建新

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院感染科，江蘇省江陰市 214400

肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis，PTB)是我國常見的慢性傳染病，由結(jié)核桿菌感染引起，肺臟是其主要侵襲器官，早期缺乏典型的臨床癥狀，容易誤漏診，近年來發(fā)病率呈增長態(tài)勢[1]。糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一種全身代謝性慢性疾病，以血糖升高為特征，易并發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心血管等疾病。大量資料顯示，PTB和DM經(jīng)常同時存在，臨床病情更為復(fù)雜，且PTB抵抗力較低，加重DM病情，DM削弱免疫功能，促進(jìn)結(jié)核擴散[2-4]。肺結(jié)核合并糖尿病(Pulmonary tuberculosis-diabetes mellitus，PTB-DM)病情不易控制，結(jié)核侵襲及藥物治療影響糖代謝和免疫能力，而糖代謝紊亂增加結(jié)核易感性，導(dǎo)致高血糖—免疫力低下-PTB-DM惡性循環(huán)，增加治療難度，且治療后易復(fù)發(fā)等。針對這一現(xiàn)狀，如何治療PTB-DM是傳染科醫(yī)生關(guān)切的重要臨床課題。本研究擬評價左氧氟沙星聯(lián)合胰島素強化治療PTB-DM的臨床效果，為病情控制提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年1月50例PTB-DM患者，均符合PTB[5]和DM[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字表，將50例PTB-DM患者隨機均分為對照組和研究組，每組25例。對照組男19例，女6例；年齡29～70歲，平均年齡(48.67±10.57)歲；PTB類型：初發(fā)PTB 21例，復(fù)發(fā)PTB 4例；DM類型：1型DM 18例，2型DM 7例；DM病程2～5年，平均DM病程(2.89±1.03)年。研究組男20例，女5例；年齡26～70歲，平均年齡(49.14±9.82)歲；PTB類型：初發(fā)PTB 20例，復(fù)發(fā)PTB 5例；DM類型：1型DM 19例，2型DM 6例；DM病程2～6年，平均DM病程(2.94±1.23)年。兩組性別、年齡、PTB類型、DM類型、DM病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并和患者簽署PTB-DM治療同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合PTB-DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)神志清楚，認(rèn)知、溝通能力正常；(3)臨床資料齊全，無藥物禁忌證，治療依從性佳；(4)簽署PTB-DM治療同意書，并在醫(yī)學(xué)倫理委員會備案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性腫瘤、精神病、艾滋病、免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能不全等；(2)并發(fā)其他部位結(jié)核；(3)妊娠女性或者哺乳期患者；(4)中途脫落、依從性差等。

1.4 方法 兩組均采用2HRZE/10HR(H異煙肼，R利福平，Z比嗪酰胺，E乙胺丁醇，強化治療2個月，維持治療10個月)抗結(jié)核規(guī)范化治療，并給予個性化的營養(yǎng)支持(優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化、富含維生素等飲食)和DM知識教育、合理飲食、適當(dāng)鍛煉等。對照組采用2HRZE/10HR聯(lián)合胰島素(生產(chǎn)廠家：諾和諾德制藥公司；國藥準(zhǔn)字：J200932908；產(chǎn)品規(guī)格300IU/支)強化治療，即三餐前皮下注射諾和銳R，睡前皮下注射諾和靈N，0.5～1.0IU/(kg·次)，4次/d，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，控制餐后2h血糖(2h PBG)低于11.1mmol/L，空腹血糖(FBG)低于8.0mmol/L。研究組在對照組基礎(chǔ)上口服左氧氟沙星片(生產(chǎn)廠家：江蘇省揚子江藥業(yè)集團公司，國藥準(zhǔn)字：H19990051，產(chǎn)品規(guī)格：0.1g/粒)0.4g/次，1次/d。兩組治療期間均定期監(jiān)測血糖水平、肝腎功能、血常規(guī)等，并及時處理不良反應(yīng)。3個月后觀察治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察療效、血糖指標(biāo)和腎功能指標(biāo)。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀完全消失，結(jié)核痰檢陰性，F(xiàn)BG維持在6.0mmol/L左右，且血糖持續(xù)穩(wěn)定；有效：臨床癥狀有效減輕，結(jié)核痰檢顯示結(jié)核桿菌數(shù)量顯著減少，F(xiàn)BG低于10.0mmol/L；無效：臨床癥狀無明顯緩解，結(jié)核痰檢顯示結(jié)核菌素數(shù)量未明顯減少，F(xiàn)BG無明顯降低。有效率=(顯效+有效)/25×100%。血糖指標(biāo)以2h PBG、FBG和糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)表示，腎功能指標(biāo)以血肌酐、尿素氮和血尿酸表示。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=6.909，P=0.032。

2.2 血糖指標(biāo)比較 治療前，兩組2h PBG、FBG和HbA1c比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組2h PBG、FBG和HbA1c均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后血糖指標(biāo)比較

2.3 腎功能指標(biāo)比較 兩組治療前、后血肌酐、尿素氮和血尿酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

PTB和DM是臨床常見的慢性疾病，PTB患者代謝率高，胰島素需要量相對不足，易誘發(fā)及加重DM，而DM患者糖脂代謝紊亂、免疫功能低下等，增加結(jié)核敏感性，罹患PTB的風(fēng)險遠(yuǎn)高于非DM患者[7]，且PTB-DM發(fā)生率逐年增加，臨床治療難度大，受到社會嚴(yán)重關(guān)切。PTB-DM發(fā)病機理較為復(fù)雜，目前認(rèn)為糖脂代謝異常、免疫功能紊亂、白細(xì)胞不足和維生素A缺乏等是其主要發(fā)病因素[8]，另外，脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、炎性反應(yīng)等增加胰島素抵抗，不利血糖控制，其治療原則是抗結(jié)核規(guī)范化治療聯(lián)合血糖控制[9]。2HRZE/10HR是PTB-DM抗結(jié)核治療的臨床常用方案，口服降糖藥物或者皮下注射胰島素是其主要控制血糖措施，雖能獲得一定的療效，但隨著PTB-DM病情進(jìn)展，臨床效果仍不能令人非常滿意。因此，積極探討科學(xué)的治療措施對PTB-DM患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要的臨床價值。

PTB和DM相互影響、相互作用，加重病情，延長病程，治療難度大。本研究顯示，研究組總有效率高于對照組，提示左氧氟沙星聯(lián)合胰島素強化治療有效提高PTB-DM的療效。2HRZE/10HR是抗結(jié)核治療的有效方案，其中異煙肼可殺滅、抑制結(jié)核桿菌，乙胺丁醇、利福平均具有較強的抑制結(jié)核桿菌作用，吡嗪酰胺可殺滅結(jié)核桿菌，合用具有協(xié)同作用，但對于轉(zhuǎn)移病灶效果有限，且遠(yuǎn)期效果不甚理想。左氧氟沙星是氟喹諾酮類廣譜抗菌藥，作用于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，抑制結(jié)核分枝桿菌DNA的轉(zhuǎn)錄及復(fù)制，殺滅結(jié)核桿菌[10]，與其他抗結(jié)核藥物合用具有協(xié)同殺菌作用[11]。左氧氟沙星容易蓄積于呼吸道黏膜、肺組織， PTB-DM患者的血藥濃度更高，且可滲入巨噬細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生更廣泛的殺菌效果。另有研究認(rèn)為，左氧氟沙星經(jīng)活化、聚集，可增強免疫功能，促進(jìn)涂陽PTB轉(zhuǎn)陰，加速病灶吸收和空洞閉合[12]。鄒夏蕓[13]采用左氧氟沙星治療PTB-DM可明顯縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時間，促進(jìn)病灶吸收，效果安全可靠。本研究采用胰島素強化治療可有效降低血糖水平，改善代謝環(huán)境，增強免疫能力，抑制結(jié)核桿菌繁殖，提高抗結(jié)核效果。

控制血糖水平是PTB-DM治療的基本原則。本研究顯示，治療前，兩組2h PBG、FBG和HbA1c比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組2h PBG、FBG和HbA1c均低于對照組，說明左氧氟沙星聯(lián)合胰島素強化治療有效控制了PTB-DM患者的血糖指標(biāo)。原因可能是：(1)皮下注射胰島素可有效彌補體內(nèi)胰島素不足，恢復(fù)B細(xì)胞的功能，降低血糖指標(biāo)；(2)左氧氟沙星提高PTB-DM患者的療效，顯著抑制和控制結(jié)核桿菌活性，改善了內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，為血糖控制提供了有力保障等。王岫崢等[14]認(rèn)為，采取不同降糖藥物治療PTB合并2型DM，發(fā)現(xiàn)皮下注射胰島素更能降低血糖水平，維持良好的血糖指標(biāo)。胰島素注射方式不同，其對血糖水平和抗結(jié)核療效均有差異[15]，本研究采取左氧氟沙星聯(lián)合皮下注射胰島素治療，亦能取得滿意效果。抗結(jié)核藥物以及DM均對腎功能產(chǎn)生不利影響，因此，觀察腎功能變化是PTB-DM治療的一項重要內(nèi)容。本研究顯示，兩組治療前后血肌酐、尿素氮和血尿酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明左氧氟沙星聯(lián)合胰島素強化治療對患者的腎功能影響較小。營養(yǎng)狀態(tài)對PTB-DM患者的治療具有重要影響，本研究未涉及營養(yǎng)支持對病情的影響，且樣本量較少，是本研究的不足之處。

綜上所述，左氧氟沙星聯(lián)合胰島素強化治療PTB-DM具有較高的療效，可有效控制血糖指標(biāo)，而對血肌酐、尿素氮和血尿酸無明顯影響，無明顯腎功能損害，值得在臨床應(yīng)用。