黃秋萍 鄭淑敏 駱瓊蓮 林婷婷 紀振明 段佩玉 王小蓉 吳澤鑫 林梅鳳

福建中醫(yī)藥大學附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建省泉州市 362000

近年來，臨床藥學在各級醫(yī)療機構不斷得到重視，醫(yī)院藥師不斷探索合適的臨床藥學工作模式以促進醫(yī)院藥學工作的深入開展，本文旨在通過唑來膦酸(密固達)藥物利用評價(Drug use evaluation，DUE)標準的建立及應用探討DUE臨床藥學工作模式在藥學實踐中的應用[1-2]，為廣大醫(yī)院藥學工作者深入開展臨床藥學促進合理用藥水平提供參考。

1 DUE概念

根據(jù)Brodie DC和Smith WE為DUE所下的定義：DUE是一個經(jīng)審定的、高度組織化的連續(xù)性項目(方案)，它旨在評價、分析并闡明在一個給定的衛(wèi)生保健機構中按照規(guī)定的標準用藥的模式[3]。DUE是臨床藥學的重要內(nèi)容之一，它根據(jù)預設的藥物利用標準來評價醫(yī)院的用藥模式，進而提出糾正措施，以達到確保臨床合理用藥、實現(xiàn)病人保健的目的，DUE過程的關鍵是其相關標準的建立。

2 DUE實施步驟

根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)的指導原則，DUE的實施包括8 個步驟[4]：(1)確定評價的藥品品種或疾病范圍；(2)確定藥物利用評價標準和指標；(3)申報計劃并獲得批準和相關協(xié)作；(4)收集并量化藥物利用資料；(5)評價藥物利用結果；(6)實施必要的干預和糾正；(7)進行藥物利用的再評價；(8)修訂評價標準。下面主要總結唑來膦酸(密固達)DUE前5個步驟實施情況，在此基礎上對后3個步驟提出相應實施思路。

3 DUE的實施

3.1 確定評價品種 有必要開展DUE的藥品：(1)用量大或價格昂貴的藥品，如非甾體抗炎藥、進口藥等；(2)治療風險大的藥物，如華法林、地高辛、鋰制劑等；(3)易被濫用的藥物，如抗菌藥；(4)需長期使用的藥物，如降壓藥、治療精神障礙的藥物等[5]。唑來膦酸(密固達)2009年在國內(nèi)上市，用于治療絕經(jīng)后骨質疏松、變形性骨炎，我院近年唑來膦酸使用量較大，病例檢查中發(fā)現(xiàn)存在超禁忌證使用、未按說明書要求滴注、不良反應發(fā)生率較高等情況，故選擇唑來膦酸建立DUE標準及應用。

3.2 確定藥物利用評價標準和指標 本研究以唑來膦酸(密固達)的說明書為基礎，參考《臨床用藥須知》(2010年版)、愛思唯尓藥物專論、原發(fā)性骨質疏松癥干預的療效監(jiān)測與評估專家意見(2015年)等擬定了唑來膦酸(密固達)治療骨質疏松藥物利用評價標準初稿。為保證所建立的DUE評價標準的可行性和權威性，采用專家咨詢法結合單位實際情況對標準和指標進行修訂和完善。DUE標準分為應用指征、給藥前準備、使用方法、藥物相互作用、藥物不良反應、療效監(jiān)測和評估結果6個部分，唑來膦酸DUE標準見表1。

3.3 申報計劃合作 DUE的實施涉及到醫(yī)療機構內(nèi)部臨床科室、護理、醫(yī)技科、藥劑科的通力合作，單由藥劑科無法完成。故通過院內(nèi)相關會議和協(xié)調工作，擬定了可行的DUE工作計劃；并以臨床藥學室負責為主，臨床科室、護理、醫(yī)技科等配合完成，建立DUE實施工作組；隨后確定參與項目的研究人員和協(xié)作人員。

3.4 收集并量化藥物利用資料 回顧性抽查2014 年1月—2015年3月使用唑來膦酸的出院病歷296份，按照DUE標準，設計數(shù)據(jù)錄入表，將病歷數(shù)據(jù)按照表格進行編錄。

表1 唑來膦酸DUE標準及評價結果

3.5 評價藥物利用結果

3.5.1 病歷資料統(tǒng)計結果：納入病例296份,其中男28 例,女268例;年齡：20～39歲4例，40～59歲67例，60～89歲225例；共涉及9個臨床科室,分別為康復科124例，內(nèi)科77例，關節(jié)骨病科45例，脊柱科30例，強柱科12例，外科4例，推拿科2例，軟傷科1例，運動醫(yī)學科1例；療程：第1年使用274例，第2年使用11例，第3年11例；唑來膦酸臨床使用評價結果見表1。

3.5.2 唑來膦酸DUE標準和評價結果說明：

3.5.2.1 適應證：根據(jù)說明書唑來膦酸適應證之一為絕經(jīng)后婦女的骨質疏松，《臨床用藥須知》適應證之一為骨質疏松癥，本次評價適應證達標率100%，其中診斷為絕經(jīng)后骨質疏松63例，老年性骨質疏松128例，骨質疏松4例，重度骨質疏松69例，繼發(fā)性骨質疏松31例，特發(fā)性骨質疏松1例。

3.5.2.2 給藥前準備：補充鈣劑和維生素D。說明書標注若飲食攝入鈣劑和維生素D量不足的患者有必要適當補充，經(jīng)咨詢專家評估患者飲食攝入鈣劑和維生素D量是否充足在實際工作中難以操作，因此定為用藥前后適當補充鈣劑和維生素D。

3.5.2.3 使用方法：配伍禁忌：靜脈滴注時不可與任何含鈣溶液接觸，因乳酸鈉林格含有鈣離子，靜滴乳酸鈉林格水化后宜沖管后使用唑來膦酸。

3.5.2.4 藥物不良反應處理：296例中有16例于首次使用后發(fā)生不良反應，其中酸痛不適8例，頭痛頭暈2例，惡心嘔吐腹瀉6例，均及時對癥處理，于當天或隔日癥狀緩解，并由藥學人員收集分析上報，達標率為100%。

3.5.2.5 療效監(jiān)測和評估標準：療效監(jiān)測和評估主要針對診斷為原發(fā)性骨質疏松病例，骨密度監(jiān)測主要針對使用唑來膦酸第2年或第3年病例，實現(xiàn)目標值按剔除無法評價病例數(shù)計算。目前國內(nèi)尚無繼發(fā)性和特發(fā)性骨質疏松療效監(jiān)測和評估權威標準，本文參照原發(fā)性骨質疏松癥干預的療效監(jiān)測與評估專家意見(2015年)結合專家意見針對原發(fā)性骨質疏松癥制定標準，骨轉換指標BTM包括應用唑來膦酸治療前檢測骨形成指標血清1 型原膠原N 端前肽(PINP)、骨吸收指標血清1 型原膠原C 末端肽(S-CTX)基線值，治療后每1～6個月時檢測對比，治療前DXA測中軸骨BMD及最小有意義變化值，治療后每6～12個月DXA檢測中軸骨BMD。BTM 改變大于最小有意義變化值LSC方有效，LSC 值變化范圍較大，若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標的降低>50%、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標的升高>30%，則說明治療有效，同樣 BMD 升高超過最小有意義變化值LSC說明骨密度增加，同時該共識指出國際臨床骨密度測量學會( International Society of Clinical Densitometry，ISCD) 推薦BMD的精確度及LSC的可接受范圍分別為: 腰椎1.9% ( LSC=5.3%)；全髖1.8% ( LSC=5.9%)，如果測量的精確度不能滿足以上最低標準，BMD測定人員應該接受再培訓。

3.6 實施干預思路

3.6.1 明確具體問題：通過評價可知，存在問題主要有(1)未完全排除禁忌證；(2)未體現(xiàn)水化及未按要求補充鈣劑和維生素D；(3)未告知特殊患者用藥前進行口腔檢查，治療中避免牙科手術；(4)靜滴含鈣離子的乳酸鈉林格后未沖管；(5)未告知部分患者常見不良反應及低鈣血癥癥狀；(6)患者依從性差，可進行療效評估比例較低。

3.6.2 采取措施：針對評價發(fā)現(xiàn)的問題擬采取以下措施：(1)由臨床藥學組將評價結果反饋給唑來膦酸DUE評價工作組；(2)考慮患者連續(xù)3年使用的依從性低，可納入療效評估的病例少，因此藥物利用評價標準不再包含療效評估；(3)由臨床藥師將評價存在的問題反饋給責任醫(yī)生，建議更改；(4)由臨床藥師根據(jù)完善的標準對2016年及2017年使用唑來膦酸出院病歷進行隔月即時評價，將存在的不合理用藥問題反饋給責任醫(yī)生，建議更改；(5)總結2016年及2017年使用唑來膦酸出院病歷進行隔月即時評價情況，提出進一步促進合理用藥，改善用藥模式的措施。

3.7 進行藥物利用的再評價 抽取經(jīng)實施干預后2016年及2017年病例資料進行前瞻性再評價，判斷干預措施的有效性，根據(jù)再評價結果，對干預措施進行評價和改進。

3.8 DUE標準不斷修訂和完善 DUE是一個通過連續(xù)實施，不斷地評價、糾正、再評價、再糾正，以達到改善患者治療質量的目的,同時其自身也將在連續(xù)的應用過程中不斷發(fā)展改進。DUE實施的過程，也是DUE標準進行實證的過程，實踐的開展必然會對標準中具體內(nèi)容的科學性、可行性、實用性進行驗證，因此在一次完整的回顧性和前瞻性DUE評價結束后，將對標準進行優(yōu)化和完善，評價標準的再修訂有助于保證評價的準確性和有效性。

綜上所述,應用DUE標準模式可發(fā)現(xiàn)唑來膦酸臨床用藥存在的問題,進一步規(guī)范合理用藥，最終達到改善醫(yī)療質量的目的，DUE作為一種臨床藥學工作模式和醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，與實踐開展單位具體情況結合并優(yōu)化后，將在臨床藥學工作中發(fā)揮重要作用。