牛錦錦 袁媛 韓捷

[摘要]潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，與環(huán)境、免疫等因素相關(guān)，發(fā)病呈現(xiàn)雙峰分布，近年來老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)病呈現(xiàn)增高趨勢，并有一定程度的癌變傾向。由于老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床癥狀的特殊性，其診療難度大，屬于臨床疑難病癥，不僅給患者身心帶來極大困擾，也引發(fā)了一系列家庭、社會問題。本文總結(jié)老年性潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)及表現(xiàn)，立足中醫(yī)理論，抓住本病的病機(jī)特點(diǎn)，指出本病病理因素在于濕、濁、瘀，病機(jī)根本責(zé)之于脾腎虧虛，宜采用健脾益氣、溫腎固澀之治法，臨床應(yīng)用廣泛，取得較好臨床效果，并總結(jié)韓捷教授健脾溫腎法治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

[關(guān)鍵詞]健脾溫腎法;老年性潰瘍性結(jié)腸炎;經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0134-03

[Abstract] The pathogenesis of ulcerative colitis is not completely clear， and it is related to environmental and immune factors. The incidence of the disease is bimodal. In recent years， the incidence of senile ulcerative colitis has increased， and there is a certain degree of cancerous tendency. Due to the particularity of the clinical symptoms of senile ulcerative colitis， its diagnosis and treatment is difficult， and it is a clinically difficult disease， which not only causes great trouble to the body and mind of patients， but also triggers a series of family and social problems. This article summarizes the characteristics and manifestations of senile ulcerative colitis. Based on the theory of traditional Chinese medicine， seizing the pathogenesis of this disease， it points out that the pathological factors of this disease are wet， turbid， and stasis. The pathogenesis is responsible for the deficiency of spleen and kidney， and it is better to use Jianpi Wenshen method， which is widely applied in the clinic and has achieved better clinical results. The experience of professor Han Jie in the treatment of senile ulcerative colitis with Jianpi Wenshen method is summarized to satisfy the demands of the readers.

[Key words] Jianpi Wenshen method; Senile ulcerative colitis; Experience

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis），即非特異性腸炎，屬于炎癥性腸病的一種，是一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的疾病。其臨床表現(xiàn)以黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重等局部癥狀為主，可見結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、結(jié)膜炎等腸外表現(xiàn)以及發(fā)熱、貧血等全身表現(xiàn)。該病發(fā)病機(jī)制是在飲食、基因、免疫、環(huán)境、腸道微生態(tài)因素共同作用下，腸道屏障功能出現(xiàn)損傷而致病[1-2]。有關(guān)研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病呈雙峰分布，即20～30歲和60～70歲。近年來老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者呈上升趨勢。而且老年性潰瘍性結(jié)腸炎病程較長，其凝血及血脂變化較明顯，可能與機(jī)體衰老后致多器官功能減低、代償能力減弱等自身因素相關(guān)[3]。其發(fā)作遵循間歇性模式，發(fā)作期與緩解期交替發(fā)作，最終導(dǎo)致黏膜損傷。盡管潰瘍性結(jié)腸炎尚無永久性治愈方法，但目前可用的藥物治療旨在誘導(dǎo)和維持臨床緩解，促進(jìn)結(jié)腸黏膜的愈合并避免任何外科手術(shù)干預(yù)[4]。治療的目的是在快速誘導(dǎo)無癥狀緩解的同時，預(yù)防疾病本身的并發(fā)癥[5]。老年性潰瘍性結(jié)腸炎一旦發(fā)病，其全身狀況表現(xiàn)較差，伴發(fā)貧血、低蛋白血癥等一系列營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。故其診治難度大，對臨床藥物治療敏感性降低，臨床治療效果不盡如人意。本文總結(jié)了韓捷教授健脾溫腎法治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)。

1老年性潰瘍性結(jié)腸炎的病變特點(diǎn)

韓捷教授認(rèn)為，老年潰瘍性結(jié)腸炎的病變特點(diǎn)不同于青中年潰瘍性結(jié)腸炎，其病變特點(diǎn)主要有以下幾個方面。①與中青年潰瘍性結(jié)腸炎患者相比，老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者的腹痛癥狀較多見。②與中青年潰瘍性結(jié)腸炎患者相比，老年潰瘍性結(jié)腸炎患者便血、黏液血便較少見，但較易發(fā)生異型增生[6]。③老年潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍以直乙結(jié)腸及左半結(jié)腸為主[7]，范圍較為局限，與中青年潰瘍性結(jié)腸炎患者相比，腹痛、腹瀉等臨床表現(xiàn)和腸外表現(xiàn)方面無明顯差異[8]。老年潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療較為復(fù)雜，受器官功能減退、并發(fā)癥較多、用藥禁忌證等諸多因素的影響，應(yīng)更加警惕副作用的發(fā)生[9]。④老年潰瘍性結(jié)腸炎患者癌變率高于中青年潰瘍性結(jié)腸炎，易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后難以控制，風(fēng)險大[10]。鑒于老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床特點(diǎn)，故老年性潰瘍性結(jié)腸炎一旦發(fā)作，處于活動期，治療更為棘手。如何有效治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎，是臨床亟待解決的難題。

2脾腎虧虛是老年性潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)鍵所在

老年性潰瘍性結(jié)腸炎，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“泄瀉”“大瘕泄”“腸癖”“痢疾”“腸風(fēng)”“臟毒”等病癥[11]，其發(fā)病與飲食、情緒、勞累等因素相關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病機(jī)多因感受外邪、飲食不節(jié)、情志不遂或稟賦不足、勞逸失度導(dǎo)致脾胃受損，納運(yùn)失常，水飲不化，停滯生濕，久郁化熱，下注大腸，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣血，氣滯血瘀，熱毒壅盛，使腸道傳導(dǎo)失司，腸絡(luò)受損，日久化腐成膿而下[12]。

韓捷教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎演變大致經(jīng)歷三大階段，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸-脾虛濕熱-脾腎虧虛。疾病早期主要表現(xiàn)為邪盛，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)腸道，熱灼血絡(luò)，則見便血;中期邪正交爭，正氣盛衰與脾胃陽氣盛衰關(guān)系密切[13]。《內(nèi)經(jīng)》曰：脾氣散精。脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷皆賴于脾之運(yùn)化[14]?！端貑枺ㄖ琳嬉笳摗吩疲褐T濕腫滿，皆屬于脾。邪氣入侵，正氣奮力抗擊，本期正氣尚盛于邪，但病程稍長，脾胃陽氣稍虛，脾虛濕盛。疾病后期表現(xiàn)為脾腎虧虛，尤其多見于老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者。人體陽氣具有溫煦機(jī)體、抵御外邪及溫養(yǎng)臟腑的作用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張”。同時，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》說“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子;丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更，二八……六八，陽氣衰竭于上……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極則齒發(fā)去”。提示人體腎中精氣日漸衰竭的自然規(guī)律。又《類證治裁·論腎泄》說：“腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數(shù)次，此由丹田不暖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或臍下痛，或經(jīng)月不止，或暫愈復(fù)發(fā)，此為腎泄。蓋腎為胃關(guān)，二便開閉，皆腎臟所主。今腎陽衰，則陰寒盛，故于五更后，陽氣未復(fù)，即洞泄難忍”。表明腎陽衰竭為本病發(fā)生的根本。老年患者陽氣衰退，臟腑失調(diào)，機(jī)體適應(yīng)性與防御能力主見下降，加之疾病日久，病情纏綿不愈，后天失養(yǎng)，而致脾腎虧虛[15]。

3治療大法——健脾益氣，溫腎固澀

韓捷教授認(rèn)為，從中醫(yī)理論出發(fā)，老年的陽氣衰退，臟腑功能得不到陽氣的溫養(yǎng)，腸道生理功能、代謝紊亂及形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，繼而消化系統(tǒng)的適應(yīng)性與防御能力也隨之減弱，終致病理產(chǎn)物濕、濁、瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)腸道，日久肉腐血敗而為病，病久愈加耗傷陽氣，如此如環(huán)無端，形成惡性循環(huán)。因此健脾益氣，溫腎固澀是治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎的有效方法。

由于老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者瀉痢的特點(diǎn)大多數(shù)屬“五更泄”，在臨床通常采用健脾益氣、溫腎固澀法治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎，以類四神丸合參苓白術(shù)散加減化裁。

四神丸是治療五更瀉的傳統(tǒng)方劑，但老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者腸中有瘀滯，若用四神丸不免有滋膩之嫌，故使用類四神丸以煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜等藥為主，補(bǔ)腎不留瘀，滋陰不滋膩。而參苓白術(shù)散以健脾益氣，兩者聯(lián)合化裁契合老年性潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)，成為治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎的有效方法。

4典型醫(yī)案

劉某，男，67歲，2019年1月10日初診，主訴：間斷排膿血便1年余，加重伴腹痛半月?，F(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)膿血便，膿血量較少，伴里急后重感，遂至我院行電子腸鏡示：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜多發(fā)充血、水腫、糜爛，乙狀結(jié)腸取活檢。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎？病理回示：（乙狀結(jié)腸）黏膜見大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，局部可見隱窩膿腫形成。門診間服用美沙拉嗪片、云南白藥等藥物治療，效果欠佳，癥狀難以維持緩解。半年前因勞累上述癥狀加重，遂至我院門診就診。現(xiàn)癥見：排膿血便，膿血量少，大便不實(shí)，日1～2次，伴里急后重，便不凈感，左下腹隱痛，乏力，腰膝酸軟，怕冷，喜飲溫水，納可，眠差，小便清長，舌暗紅，苔黃，稍厚，脈沉細(xì)澀。病機(jī)分析：脾腎陽虛，溫化失常，濕、濁、瘀阻中焦。治以健脾益氣、溫腎固澀。方選類四神丸合參苓白術(shù)散加減。具體藥物如下：肉豆蔻20 g，醋五味子10 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，木瓜10 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炒白芍20 g，炒當(dāng)歸20 g，木香5 g，黃芩12 g，黃連6 g，百合20 g，合歡皮5 g，甘草5 g。14付，日1付，分兩次飯后溫服。

2019年1月25日，二診：上癥減輕，仍腹痛，但疼痛偶爾出現(xiàn)，于晚飯后及夜間明顯，無肉眼可見膿血便，怕冷稍緩解，納眠可，夜尿頻;舌暗紅，苔薄黃，脈沉。在上方基礎(chǔ)上加桑螵蛸10 g，加炒白芍至30 g，加延胡索10 g，7付，日1付，分兩次飯后溫服。2019年2月2日，三診：患者腹痛消失，怕冷明顯改善，小便可;舌暗紅，苔薄黃，脈沉。患者癥狀余十之一二，囑其加強(qiáng)鍛煉，給予中成藥補(bǔ)脾益腸丸鞏固療效。

按：本病病理因素與濕、濁、瘀血相關(guān)，濕濁瘀阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)腸道，日久肉腐血敗而為病，故見膿血便;濕濁瘀阻滯腸中，氣機(jī)不暢，不通則痛;病久耗損脾氣，故見乏力;日久損傷腎陽，溫煦作用減弱，故見腰膝酸軟，怕冷，小便清長。故病機(jī)根本在于脾腎虧損，治以健脾益氣，溫腎固澀。方選類四神丸合參苓白術(shù)散加減。其中肉豆蔻、補(bǔ)骨脂溫中行氣，澀腸止瀉;醋五味子味酸，補(bǔ)腎收斂固澀，為君;黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣祛濕，共為臣;木瓜、木香、百合、合歡皮，寬胸理氣，調(diào)暢氣機(jī)，氣為血之帥，氣行則血行;當(dāng)歸補(bǔ)血生血，血為氣之母;氣血可調(diào)暢瘀滯;黃芩、黃連清利濕熱;炒白芍、甘草緩急止痛;共為佐藥;甘草為使調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、溫腎固澀之效。二診上癥減輕，仍腹痛，怕冷稍緩解，夜尿頻。加用桑螵蛸補(bǔ)腎助陽、固精縮尿;加大炒白芍藥量緩急止痛;加用延胡索增強(qiáng)止痛之力。三診患者癥狀余十之一二，改用中成藥補(bǔ)脾益腸丸以健脾固澀以善其后。

5總結(jié)與展望

本病的治療方法有升階梯及降階梯療法。主要治療藥物及方案為：5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、外科手術(shù)治療等。老年性潰瘍性結(jié)腸炎患者病變特點(diǎn)，究其原因與老年人機(jī)體免疫力下降，對藥物等反應(yīng)性降低相關(guān)。由于機(jī)體免疫力下降，對藥物等反應(yīng)性下降，治療效果不盡如人意。因此扶助正氣，增強(qiáng)其抗病能力及藥物敏感性，促使藥物發(fā)揮作用尤為重要。韓捷教授在臨床中采用健脾溫腎法治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎，實(shí)際上是立足中醫(yī)理論，抓住生長壯老已的生理特點(diǎn)，以藏象理論、陰陽理論為核心，運(yùn)用健脾溫腎法治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎，從根本上提高機(jī)體反應(yīng)性，從而從根本上治療本病，臨床中取得了較好療效。建議今后構(gòu)建系統(tǒng)診治體系及大樣本臨床試驗(yàn)研究，為中醫(yī)藥治療老年性潰瘍性結(jié)腸炎貢獻(xiàn)力量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Feng B，Wu Y，Zeng X，et al.Bcl2L12 mediates effects of protease-activated receptor-2 on the pathogenesis of Th2-dominated responses of patients with ulcerative colitis[J].Arch Biochem Biophys，2018，657：8-14.

[2]弓艷霞，唐艷萍，牛薇，等.潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2018，24（4）：512-516.

[3]陳文清，李亞軍，王梅闌，等.老年潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床特點(diǎn)[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（23）：5876-5877.

[4]Hilal A，Kumar VL.Pharmacotherapy of ulcerative colitis - current status and emerging trends[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol，2018，29（6）：581-592.

[5]Meier J，Sturm A.Current treatment of ulcerative colitis[J].Brit J Hosp Med，2011，17（27）：226.

[6]張海濤.老年潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床、內(nèi)鏡和病理探析[C].//2017《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》學(xué)術(shù)年會論文集.青海省中醫(yī)院，2017：228.

[7]張黎明，劉玉蘭.老年及老年前期初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床和內(nèi)鏡特點(diǎn)[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（4）：456-457.

[8]李筱，沈秀云，高昳，等.老年與非老年潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床特征對比研究[J].胃腸病學(xué)，2017，22（7）：426-428.

[9]劉聞鶯，劉欣艷，楊根妹，等.活動期潰瘍性結(jié)腸炎凝血功能分析[J].胃腸病學(xué)，2013，18（10）：615-618.

[10]施煜燕，周建波.老年潰瘍性結(jié)腸炎患者炎癥細(xì)胞因子、T淋巴細(xì)胞亞群和凝血功能變化[J].中國老年學(xué)雜志，2018， 38（2）：382-384.

[11]牛錦錦，韓捷.基于中醫(yī)整體觀探討潰瘍性結(jié)腸炎合并消化性潰瘍的作用機(jī)制及治療思路[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（4）：17-19.

[12]劉啟鴻，黃文彬，駱云豐，等.潰瘍性結(jié)腸炎當(dāng)重濕熱[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，41（6）：13-16.

[13]穆麗亞，余在先.中藥口服治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（98）：149-150.

[14]喬伊娜，朱西杰，李衛(wèi)強(qiáng).朱西杰教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國民族民間醫(yī)藥，2017，26（11）：86-88.

[15]韓婷芬，韓捷.韓捷教授分期辨證治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（6）：93-95.

（收稿日期：2019-02-27? 本文編輯：任秀蘭）