黃鵬翀 李晨輝 薛玲玲

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州市 471003)

不孕癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的難點(diǎn)之一，多見(jiàn)于繼發(fā)性疾病，其病因主要有排卵障礙、輸卵管堵塞、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性粘連等，其中輸卵管性不孕占女性不孕因素的40%，而輸卵管堵塞性不孕是女性不孕中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一[1-2]。近年來(lái)，輸卵管堵塞性不孕的發(fā)生率有增加趨勢(shì)，給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力、家庭壓力和社會(huì)壓力，故采取安全有效的治療方式尤為重要。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和成熟，宮腔鏡和腹腔鏡逐漸被應(yīng)用于女性不孕的治療中[3]。研究表明[4]，腹腔鏡對(duì)不孕患者具有較好的診治效果，其可在直視下觀察患者腹腔和盆腔，而宮腔鏡能夠直觀了解盆腔及生殖器官內(nèi)部情況。因此將雙鏡聯(lián)合用于不孕癥治療中，能夠明確診斷，同時(shí)給予相應(yīng)的手術(shù)處理，以達(dá)到治療的目的。臨床上雙鏡聯(lián)合治療輸卵管堵塞性不孕患者的報(bào)道較少，本研究通過(guò)觀察雙鏡聯(lián)合治療輸卵管堵塞性不孕的效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的100例輸卵管堵塞性不孕患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)中輸卵管堵塞性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)確診[5]；(2)年齡25～37歲；(3)具備基本溝通、理解能力；(4)簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全；(2)合并其他類(lèi)型惡性腫瘤；(3)合并精神系統(tǒng)疾病，存在認(rèn)知障礙；(4)有手術(shù)禁忌證；(5)合并月經(jīng)周期異?；蚺怕压δ苷系K。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組患者年齡26～36(31.57±5.61)歲，其中單側(cè)37例，雙側(cè)13例；觀察組年齡25～37(31.85±5.63)歲，其中單側(cè)35例，雙側(cè)15例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前8 h禁食禁水，并給予肥皂水灌腸。(2)對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療：全身麻醉后建立人工氣腹，于臍下置入腹腔鏡，然后沿子宮后壁、盆腔側(cè)壁、輸尿管走行及卵巢周?chē)^察病灶情況，尋找輸卵管堵塞病因并對(duì)癥處理，如松解輸卵管與卵巢周?chē)尺B，摘除囊腫病灶，電灼術(shù)糾正子宮內(nèi)膜異位及摘除子宮漿膜下肌瘤等。于腹腔鏡下推注美藍(lán)液并觀察溢出情況，以美藍(lán)液自輸卵管傘端溢出為復(fù)通成功，取出腹腔鏡，行常規(guī)縫合。(3)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予宮腔鏡治療：陰道消毒后擴(kuò)張宮頸，采用5%的葡萄糖溶液進(jìn)行膨?qū)m，置入宮腔鏡，依次檢查宮頸管、宮腔及雙側(cè)子宮角輸卵管開(kāi)口，清除宮腔粘連與宮腔息肉，并于宮腔內(nèi)推注美藍(lán)液，觀察溢出情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。顯效：臨床癥狀及體征消失，輸卵管徹底通暢且未發(fā)現(xiàn)反流，炎癥反應(yīng)消失；有效：臨床癥狀及體征得到改善，輸卵管基本通暢，炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀無(wú)變化甚至加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)應(yīng)激水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎上腺素、皮質(zhì)醇、促甲狀腺激素(TSH)水平，酶標(biāo)儀型號(hào)為Bioelisa ELX-800，試劑盒均由儀器配套，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(3)圍術(shù)期指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后半年受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，圍術(shù)期指標(biāo)和應(yīng)激水平等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，療效、并發(fā)癥、受孕情況等計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為92.00%，顯著高于對(duì)照組的74.00%(χ2=5.741，P=0.017)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 治療前后應(yīng)激水平比較 治療前，兩組患者的腎上腺素、皮質(zhì)醇、TSH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均升高，TSH水平降低，但觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后應(yīng)激水平比較 (x±s)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 受孕情況比較 治療后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察組術(shù)后半年受孕率為52.00%(26/50)；對(duì)照組半年受孕率為30.00%(15/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.002，P=0.025)。

3 討 論

輸卵管堵塞的原因主要包括盆腔炎、盆腔術(shù)后附件粘連、輸卵管炎、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等[6]?；颊哂捎诓∽兘M織瘢痕纖維增生，輸卵管出現(xiàn)粘連、狹窄、積膿、積水，從而導(dǎo)致輸送受精卵、黏膜分泌、攝卵等功能消失，最終導(dǎo)致不孕。近年來(lái)由于生活習(xí)慣的改變和生活壓力的增大，輸卵管堵塞發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且術(shù)后再次粘連率較高，不利于患者預(yù)后。而腹腔鏡手術(shù)能夠解決傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷問(wèn)題，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確定位，并及時(shí)疏通阻塞病灶，解除盆腔問(wèn)題，但其不能直視宮頸管及宮腔的內(nèi)部情況，具有一定的局限性；而宮腔鏡技術(shù)能夠在腹腔鏡手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，能夠直視宮頸管及宮腔的內(nèi)部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄、積水等問(wèn)題，提供準(zhǔn)確的視野支持，安全性較高。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、安全性高及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可以有效地疏通阻塞的輸卵管，提高輸卵管通暢率，增加受孕率[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率為92.00%，顯著高于對(duì)照組的74.00%，這與盧巧玲等[12]報(bào)道的結(jié)果相似，提示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡較單獨(dú)采用腹腔鏡治療輸卵管堵塞性不孕的效果更佳。這是因?yàn)閷m腔鏡聯(lián)合腹腔鏡操作簡(jiǎn)便，能夠直觀地觀察患者子宮、卵巢、輸卵管及子宮內(nèi)膜的實(shí)際情況，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，提高治療效果。本研究中，兩組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、導(dǎo)尿時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡和宮腔鏡均能減少術(shù)中出血量，縮短排氣及導(dǎo)尿時(shí)間。Yücel等[13]研究顯示，腹腔鏡和宮腔鏡治療輸卵管堵塞性不孕患者的住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究顯示觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，可能與納入例數(shù)有關(guān)；治療后，觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，TSH水平高于對(duì)照組(P<0.05)，這與宋小青等[14]研究報(bào)道一致，提示雙鏡聯(lián)合治療能夠降低輸卵管堵塞性不孕患者的應(yīng)激因子水平；考慮原因?yàn)閷m腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，視野清晰，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。Fabres等[15]研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡較單純腹腔鏡能夠顯著降低輸卵管堵塞性不孕患者的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，顯著低于對(duì)照組的26.00%(P<0.05)，提示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡的安全性較高，有利于促進(jìn)患者康復(fù)；且觀察組術(shù)后半年受孕率為52.00%，顯著高于對(duì)照組的30.00%(P<0.05)，提示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡能夠提高患者受孕率，這是由于腹腔鏡手術(shù)不能直視宮頸管及宮腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致直腸和子宮后壁的損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而降低受孕率。

綜上所述，對(duì)輸卵管堵塞性不孕患者采用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療，能夠縮短住院時(shí)間，降低應(yīng)激水平和并發(fā)癥發(fā)生率，提高受孕率，而且臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。