王瑞 梁伯冉 李宏* 李淳德 邑曉東 盧海霖 于崢嶸 王宇 孫浩林

（1.北京大學第一醫(yī)院骨科，北京 100034；2.航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049）

頸椎前路減壓融合術(shù)（anterior cervical discecto-my and fusion,ACDF）是治療頸椎退變性疾病的有效手術(shù)方式。與傳統(tǒng)的頸椎前路鋼板系統(tǒng)（anterior cervical plate system,ACPS）相比，單純椎間融合器cage更可能出現(xiàn)術(shù)后塌陷、不融合、頸椎曲度丟失甚至局部后凸畸形等問題，但兩者之間臨床效果并無明顯差異[1,2]。另外，由于單純椎間融合器具有操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點，其在ACDF術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛的應用。Zero-P 器械整合了單純椎間融合器和前路鋼板系統(tǒng)的優(yōu)點[1]。首先，zero-P 與前路鋼板系統(tǒng)相比體積較小，因此術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生率較低；其次，zero-P 可以將椎間融合器牢固地固定在椎間隙內(nèi)，不易發(fā)生術(shù)后塌陷、不融合等。本研究擬比較單純椎間融合器cage 及zero-P輔助的單節(jié)段ACDF 治療頸椎退行性疾病患者的短期療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①頸椎退行性疾病保守治療無效；②臨床表現(xiàn)及影像學檢查顯示單節(jié)段頸椎間盤退變或突出。

排除標準：①因急性外傷、腫瘤及感染等原因造成的神經(jīng)壓迫；②需行多節(jié)段ACDF及頸后路手術(shù)的患者。

1.2 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月北京大學第一醫(yī)院收治的頸椎退行性疾病且行單節(jié)段ACDF手術(shù)的患者44例。其中男性16例，女性28例，年齡35～68歲，平均年齡（50.0±6.8）歲。包括神經(jīng)根型頸椎病20例，脊髓型頸椎病10例，混合型（神經(jīng)根型+脊髓型）頸椎病14例。23例患者行cage輔助單節(jié)段椎間融合術(shù)，其中C4-5節(jié)段4例，C5-6節(jié)段16例，C6-7節(jié)段3例；21例患者行zero-P輔助單節(jié)段椎間融合術(shù)，其中C3-4節(jié)段1例，C4-5節(jié)段3例，C5-6節(jié)段12例，C6-7節(jié)段5例。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)頸椎X線及MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學檢查結(jié)果確定手術(shù)節(jié)段。所有患者全身麻醉后取仰臥位，行頸前右側(cè)橫切口3～4 cm，從甲狀腺包膜外緣及頸動靜脈鞘內(nèi)緣之間直達頸椎前間隙，顯露椎體，C 形臂X 線機透視定位節(jié)段無誤后處理病變間隙。在病變間隙切斷前縱韌帶及纖維環(huán)，用刮匙刮除部分髓核組織，撐開器撐開椎間隙，再用刮匙徹底刮除椎間隙的髓核組織，上、下軟骨終板及后方纖維環(huán)，直視后縱韌帶。用刮匙刮斷后縱韌帶，椎板咬骨鉗咬除椎體后緣增生的骨贅，至硬膜囊清晰可見，合并神經(jīng)根管狹窄者同時切除側(cè)方增生的骨贅和鉤椎關(guān)節(jié)。選擇椎間融合器試模，置入椎間隙，X 線透視確認試模與上下椎體匹配情況。取同種異體骨放入合適型號的cage[Solis 公司，PEEK，14 mm×16 mm×（5～8）mm]或zero-P[強生公司，PEEK，13.5 mm×17.5 mm×（5～8）mm]一同植入椎間隙，加壓使融合器表面與椎體上下終板完全接觸。關(guān)閉切口前常規(guī)放置負壓引流管1 根。所有患者術(shù)前常規(guī)應用抗生素，術(shù)中應用甲潑尼龍500 mg預防神經(jīng)水腫。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第1天拔除傷口引流管，佩戴頸托下地活動并常規(guī)佩戴頸托2個月，常規(guī)應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后1周行頸椎X線檢查。術(shù)后約1周出院，出院后繼續(xù)佩戴頸托，同時口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后定期門診復查。

1.5 療效評價

1.5.1 臨床療效評估：記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）評分及頸脊髓功能日本骨科學會評分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）。并根據(jù)JOA 評分計算術(shù)后1 個月的改善率，改善率=（術(shù)后JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17-術(shù)前JOA 評分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，＜25%為差，改善率＞50%即改善率達到優(yōu)良為臨床效果滿意。計算臨床效果滿意率，臨床效果滿意率=（臨床效果滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)）×100%。

1.5.2 影像學評估：所有患者術(shù)后1 周行頸椎X 線檢查，術(shù)后1、3、6個月門診隨訪。在術(shù)前、術(shù)后1、6個月的頸椎側(cè)位X 線片上測量頸椎曲度D 值（圖1A），測量手術(shù)節(jié)段頸椎前柱高度，即測量手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板前、中和后點與下位椎體下終板前、中和后點的3條連線距離，三者的平均值代表手術(shù)節(jié)段前柱高度，了解手術(shù)對前柱高度改善情況（圖1B）。在術(shù)后6個月的頸椎側(cè)位、動力位X線片上觀察椎間融合情況及有無假關(guān)節(jié)形成。融合標準：①頸椎側(cè)位片上融合器與椎體接觸面無透亮帶；②頸椎側(cè)位片融合器內(nèi)有連續(xù)骨小梁通過；③動力位X線片上手術(shù)節(jié)段頸椎棘突間距離≤4 mm（圖1C）。在隨訪過程中頸椎側(cè)位X線片上發(fā)現(xiàn)融合器位置較術(shù)后1周位置前移或后移＞3 mm為內(nèi)固定物移位；融合器沉降入鄰近椎體＞2 mm 或明顯穿透椎體終板則為內(nèi)固定物沉降。

1.6 統(tǒng)計學分析

圖1 頸椎曲度D值、前柱高度及椎間融合情況測量

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊吣挲g、NDI評分、JOA評分、頸椎曲度D值、前柱高度經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用χ2檢驗比較兩組患者性別、手術(shù)節(jié)段差異；采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、術(shù)前、術(shù)后NDI評分、JOA評分、頸椎曲度D值、前柱高度差異；采用方差分析比較術(shù)前、術(shù)后1、6個月兩組患者NDI 評分、JOA 評分、頸椎曲度D 值、前柱高度差異，進一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、手術(shù)節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況

Cage組患者手術(shù)時間為57～85 min，平均（66±17）min；zero-P 組患者手術(shù)時間為60～95 min，平均（73±12）min，兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（t=1.141，P＞0.05）。所有患者術(shù)后6個月隨訪期間，未出現(xiàn)食管、血管、硬膜囊、神經(jīng)和脊髓損傷等手術(shù)并發(fā)癥以及頸部血腫、氣道并發(fā)癥、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后NDI評分、JOA評分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后NDI評分、JOA評分比較（，分）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后頸椎曲度D值、前柱高度比較（，mm）

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后頸椎曲度D值、前柱高度比較（，mm）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

圖2 患者，男，59歲，因“混合型頸椎病”采取cage輔助的ACDF術(shù)治療

圖3 患者，女，53歲，因“神經(jīng)根型頸椎病”采取zero-P輔助的ACDF手術(shù)治療

2.3 兩組患者NDI評分及JOA評分比較

Cage 組、zero-P 組患者術(shù)后1、6個月NDI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均高于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計學意義，而術(shù)后1個月與術(shù)后6個月NDI評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。Cage 組、zero-P 組患者術(shù)后改善率分別為（72.3±9.7）%、（74.6±8.5）%，臨床效果滿意率為82.6%（19/23）、90.5%（19/21）。

術(shù)前及術(shù)后cage 組與zero-P 組患者NDI 評分、JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。兩組患者均未見術(shù)后癥狀加重及其他重大并發(fā)癥發(fā)生。

圖4 患者,女，68歲，因“混合型頸椎病”采取zero-P輔助的ACDF手術(shù)治療

2.4 兩組患者頸椎曲度D值、前柱高度比較

Cage 組患者術(shù)后1、6 個月頸椎曲度D 值均較術(shù)前增加，且差異均有統(tǒng)計學意義；而術(shù)后1 個月與術(shù)后6個月頸椎曲度D值差異無統(tǒng)計學意義。而術(shù)前、術(shù)后1、6 個月頸椎前柱高度差異無統(tǒng)計學意義（表3）。典型病例見圖2。

Zero-P組患者術(shù)后1、6個月頸椎曲度D值、前柱高度均較術(shù)前增加，且差異均有統(tǒng)計學意義；而術(shù)后1 個月與術(shù)后6 個月頸椎曲度D 值、前柱高度差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。典型病例見圖3。

術(shù)前及術(shù)后cage 組與zero-P 組患者頸椎曲度D值、前柱高度差異均無統(tǒng)計學意義（表3）。

術(shù)后6 個月cage 組及zero-P 組患者頸椎均完全融合，未見明顯假關(guān)節(jié)形成。末次隨訪發(fā)現(xiàn)zero-P組有1 例患者發(fā)生內(nèi)固定物沉降（圖4），cage 組無一例患者見內(nèi)固定物沉降。

3 討論

ACDF是保守治療無效的頸椎退行性病變的標準術(shù)式[3]。傳統(tǒng)的ACPS具有可直接減壓、椎間融合率高、沉降率低以及可以重建頸椎曲度來維持頸椎穩(wěn)定等優(yōu)點[4,5]。然而，這種系統(tǒng)也可能導致較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，如局部出血、血腫、食管損傷、吞咽困難、椎體鄰近節(jié)段骨化和退變，局部軟組織卡壓及粘連引起頸部疼痛、鋼板螺釘移位等[4,6,7]。而吞咽困難是ACPS 系統(tǒng)ACDF術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有研究顯示術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率可達71%。雖然大部分患者在術(shù)后3個月內(nèi)癥狀可完全消失，但還有12.5%～35.1%的患者癥狀持續(xù)時間可超過3個月[8,9]。而引起ACDF術(shù)后吞咽困難的病理生理機制仍未明。Liu等[10]發(fā)現(xiàn)，盡量縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后頸椎過度屈曲是防止ACDF術(shù)后發(fā)生吞咽困難的重要措施。鋼板對食管的刺激可能是引起術(shù)后吞咽困難的原因之一。有研究顯示鋼板厚度及長度與術(shù)后吞咽困難發(fā)生率密切相關(guān)，鋼板越薄，長度越短，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率越低[11-13]。而術(shù)中氣管插管、食管損傷、喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)后血腫形成可能是術(shù)后發(fā)生短暫吞咽困難的原因，而繼發(fā)的纖維組織粘連以及椎前骨贅形成可能是癥狀持續(xù)的原因[7,14]。

因此，改善ACDF術(shù)式中內(nèi)固定器械或內(nèi)固定方式，可以降低手術(shù)本身可能造成的術(shù)后并發(fā)癥。而單純應用椎間融合器（stand-alone cage）輔助的ACDF術(shù)式具有操作簡便，手術(shù)時間短，術(shù)后發(fā)生血腫、食管損傷以及吞咽困難等并發(fā)癥少等優(yōu)點，在臨床上也已得到了廣泛的應用，而cage植入椎間隙后根據(jù)撐開-壓縮理論，可以獲得即刻牢固的固定[15]。研究顯示standalone cage具有與ACPS系統(tǒng)相同的臨床效果[1,16]。本課題組既往研究表明，在三節(jié)段cage輔助的ACDF手術(shù)治療頸椎退行性疾病中，術(shù)后改善率為（59.3±10.8）%，臨床滿意率為76.9%[17]。本研究結(jié)果顯示，cage輔助的單節(jié)段ACDF可顯著改善患者癥狀，改善率可達（72.3±9.7）%，臨床效果滿意率可達82.6%（19/23），且術(shù)后均未出現(xiàn)食管損傷、吞咽困難、血腫等并發(fā)癥。

Zero-P在2008年最初由瑞士公司研發(fā)生產(chǎn)出來，由于其自身特有的靶向固定結(jié)構(gòu)，螺釘可以直接通過椎間隙固定于椎體內(nèi)，與傳統(tǒng)的ACPS系統(tǒng)最大的不同在于，其在椎體前方表面無需增加鋼板固定。因此，zero-P既具有單純cage輔助的ACDF的手術(shù)時間短的優(yōu)點，又具有ACPS系統(tǒng)牢固固定、沉降率低的優(yōu)點。另外，由于椎體前方無內(nèi)固定物阻擋，因此術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低，且術(shù)中出血也較ACPS少[12]。He等[12]的一項應用頸前路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的前瞻性隨機對照研究顯示，zero-P比傳統(tǒng)鋼板系統(tǒng)的臨床效果更佳，術(shù)后并發(fā)癥更少。Yang等[18]的一項回顧性研究也表明，zero-P可降低術(shù)后吞咽困難及鄰近節(jié)段骨化的發(fā)生率。而ACPS輔助的ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變及椎間不融合的概率較zero-P更高[12,19]，這可能與頸椎前路鋼板的應力遮擋有關(guān)。本研究也顯示zero-P輔助的單節(jié)段ACDF在臨床療效方面具有較高的改善率和臨床滿意率。

頸椎生理曲度的恢復是判定ACDF 療效的重要指標，術(shù)后維持良好的頸椎曲度是防止神經(jīng)癥狀惡化的重要因素之一。另外，頸椎間盤退變導致椎間高度降低是頸椎退變性疾病的主要影像學表現(xiàn)之一，術(shù)中重建或增高椎間隙高度可擴大椎間孔面積，緩解對神經(jīng)根的壓迫，同時使折疊的小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶及后縱韌帶緊張，起到間接減壓的作用。本課題組既往研究表明，多節(jié)段椎間融合器（cage）植骨融合可有效恢復頸椎生理曲度，而術(shù)后1周患者的頸椎前柱高度較術(shù)前明顯增加，雖然在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn)頸椎前柱高度因cage沉降而明顯減少，但仍比術(shù)前頸椎前柱高度明顯改善[17]。Grasso等[11]對100例（127個zero-P）患者隨訪4年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周患者頸椎Cobb角由術(shù)前的平均11.6°提高到23.1°，術(shù)后4年仍可維持在平均22.4°；而頸椎椎間高度由術(shù)前的平均5.8 mm 增加至7.2 mm。本研究應用頸椎曲度D值作為頸椎曲度測量指標，應用手術(shù)節(jié)段頸椎前柱高度代表椎間高度，發(fā)現(xiàn)cage或zero-P輔助的單節(jié)段ACDF均可有效恢復頸椎生理曲度，且zero-P 組患者頸椎前柱高度明顯增加，而cage組患者術(shù)前及術(shù)后頸椎前柱高度未見明顯改善，說明單節(jié)段cage不足以顯著增加融合節(jié)段的椎間高度。

然而，單純椎間融合器或zero-P與ACPS相比，也有其自身的不足，其最大的缺點就是術(shù)后可能發(fā)生融合器沉降或不融合的概率較ACP明顯增高。有研究顯示，stand-alone cage其術(shù)后沉降率和頸椎曲度丟失的發(fā)生率呈指數(shù)型增高[1,16,19]。這可能導致鄰近節(jié)段的退變加速。本課題組既往研究也表明，多節(jié)段椎間融合器植骨融合其術(shù)后沉降率可達35.9%[17]。Oliver等[20]對ACDF術(shù)后患者平均隨訪21個月發(fā)現(xiàn)，放置ACPS的患者具有較高的融合率和較低的沉降率，疼痛VAS評分也略優(yōu)于無鋼板組。Fujibayashi等[16]報道顯示Stand-alone cage雖然具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但術(shù)后沉降率（≥3 mm）和頸椎曲度丟失（≥5°）的發(fā)生率可達44%。本研究未發(fā)現(xiàn)椎間融合器不融合的患者，僅在zero-P組發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)椎間融合器沉降，這可能與本組隨訪時間較短，隨訪病例較少有關(guān)，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，單純cage 或zero-P 椎間融合器輔助的ACDF 是治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病安全有效的手術(shù)方法。