梁玲玲 鄭輝 王成偉 張歡 趙亞瓊 吳鳳琴 閻相麗 李紅 張海燕 許建明

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院信息科，烏魯木齊 830002）

骨質(zhì)疏松是由于體內(nèi)骨量低，骨結(jié)構(gòu)破壞而導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折，其主要癥狀表現(xiàn)為疼痛、脊柱變形、骨折，患者有較高的致殘率和死亡率[1,2]。老年群體是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，且極易發(fā)生骨折，骨折后患者需長期臥床休養(yǎng)，但長期臥床又容易引起心肺功能衰竭、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎等并發(fā)癥，給患者和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3,4]。研究顯示骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生受多方面因素影響，存在顯著的地域和種族差異[5-7]。新疆地區(qū)是多民族聚居的地區(qū)，不同民族有不同的生活和飲食習(xí)慣。本研究旨在分析新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，從而為降低老年患者骨折再發(fā)風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)并隨訪至少24個月；②發(fā)生過初次骨折；③年齡＞60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪病例；②非骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折；③合并其他影響骨代謝的疾病患者。

1.2 研究對象

2014年1月至2017年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院收治的發(fā)生骨折的骨質(zhì)疏松患者1836例。320例患者獲得至少24個月隨訪，對其進(jìn)行回顧性分析。患者年齡61～85歲，平均年齡（69.1±11.1）歲，其中男150例，女170例。再次骨折128例，未再次骨折192例。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者的社會學(xué)資料、營養(yǎng)狀況、生活飲食習(xí)慣、臨床資料等。

1.3.1 社會學(xué)資料：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地。

1.3.2 營養(yǎng)狀況：包括體重指數(shù)、血紅蛋白水平。

1.3.3 生活飲食習(xí)慣：包括吸煙量、飲酒量、每天牛奶攝入量、每天運(yùn)動時間等。

1.3.4 臨床資料：包括抗骨質(zhì)疏松治療、糖皮質(zhì)激素藥物治療、合并腦血管病、合并高血壓、合并糖尿病、骨生化指標(biāo)[骨特異性堿性磷酸酶（bone characteristic alkaline phosphatase,BAP）、骨鈣素（bone gla-protein,BGP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase,TRACP-5P）及維生素D（vitamin D,Vit D）]水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、BAP、BGP、TRACP-5P及Vit D水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)比較再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標(biāo)差異。采用決策樹CHAID模型和多因素Logistic回歸分析法分析新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次骨折發(fā)生情況

320例患者再次發(fā)生骨折128例（40.0%），其中髖部骨折47 例，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折22 例，肱骨近端骨折18例，脊柱骨折27例，其他14例。

2.2 再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標(biāo)比較

再次骨折組與無再次骨折組患者文化程度、收入水平、吸煙量、飲酒量、每天運(yùn)動時間，抗骨質(zhì)疏松治療及激素治療，合并糖尿病、高血壓及腦血管病，BGP、Vit D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 基于決策樹CHAID模型的再次骨折的危險因素分析

將是否再次骨折作為結(jié)果變量，表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為因素變量進(jìn)行決策樹CHAID模型分析。結(jié)果顯示，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素顯著性由高到低依次為抗骨質(zhì)疏松治療、合并腦血管病、合并高血壓、Vit D水平、文化程度及吸煙量（圖1）。

2.4 基于多因素Logistic回歸分析的再次骨折的危險因素分析

以是否再次骨折作為因變量，表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、抗骨質(zhì)疏松治療及Vit D水平是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素（表2）。

3 討論

3.1 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生率為40.0%，好發(fā)于髖骨、尺橈骨遠(yuǎn)端，提示老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的概率較高。初次骨折后即便植入內(nèi)固定物也會因患者骨的質(zhì)量差、年齡較大不易愈合等因素，導(dǎo)致再次骨折。相關(guān)研究也顯示老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折發(fā)生率較高，好發(fā)于肱骨近端、髖骨、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端等[8-10]。而多次脆性骨折會引起老年患者心理問題和心理創(chuàng)傷,對患者身心健康及生存治療均會造成嚴(yán)重影響[11,12]。故對老年骨質(zhì)疏松骨折患者應(yīng)攝入含鈣量豐富、營養(yǎng)均衡、易吸收的飲食，同時注意安全，避免跌倒、碰撞等意外的發(fā)生，尤其加強(qiáng)對于髖骨、尺橈骨遠(yuǎn)端等部位的保護(hù)，以減少再次骨折的發(fā)生。

表1 再次骨折組與無再次骨折組患者各觀察指標(biāo)比較

3.2 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素

本研究結(jié)果顯示，再次骨折組與無再次骨折組患者文化程度、收入水平、吸煙量、飲酒量、每天運(yùn)動時間，抗骨質(zhì)疏松治療及激素治療，合并糖尿病、高血壓及腦血管病，BGP水平、Vit D水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為減少因?yàn)樽兞恐g互相作用導(dǎo)致的偏倚，故進(jìn)一步采用決策樹CHAID 模型和Logistic 回歸分析，兩者可以相互取長補(bǔ)短[13]。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，抗骨質(zhì)疏松治療、合并腦血管病、合并高血壓、Vit D水平、文化程度及吸煙量成為新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素。

3.2.1 抗骨質(zhì)疏松治療和Vit D水平：決策樹CHAID模型分析結(jié)果顯示，抗骨質(zhì)疏松治療是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的首要危險因素，Vit D 水平也是一個重要危險因素。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，未接受抗骨質(zhì)疏松治療患者再次骨折的風(fēng)險是接受抗骨質(zhì)疏松治療患者的4.108倍；Vit D水平每降低1 個單位，再次骨折的風(fēng)險將增加4.981 倍。老年人骨密度和骨強(qiáng)度呈逐年下降趨勢，此二者與骨折發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，若不及時有效的接受治療，則會進(jìn)一步增加再次骨折的風(fēng)險。而Vit D 則是治療的關(guān)鍵，其參與鈣的吸收，若體內(nèi)含量低則會導(dǎo)致鈣吸收障礙[14,16]，從而影響骨密度，發(fā)生再次骨折。研究發(fā)現(xiàn)骨密度每降低1 個標(biāo)準(zhǔn)差，骨折的風(fēng)險上升數(shù)倍[17]。以上結(jié)果提示，對已經(jīng)發(fā)生過骨折的骨質(zhì)疏松患者更應(yīng)該加強(qiáng)警惕，積極治療骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充鈣質(zhì)和Vit D，提高骨骼韌性，減輕骨質(zhì)疏松程度，從而減少再次發(fā)生骨折的概率。

圖1 基于決策樹CHAID模型的新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素分析

表2 新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.2.2 文化程度：決策樹CHAID模型和Logistic回歸分析結(jié)果均顯示文化程度也是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，文化程度每降低1 個層次，再次骨折發(fā)生的風(fēng)險就提高3.198倍。筆者認(rèn)為，文化程度高的患者在疾病知識認(rèn)知及理解方面較文化程度低的患者好，能夠更好維護(hù)健康，積極治療，故其再次骨折發(fā)生率減少。國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果也顯示，文化程度可以作為改善骨折發(fā)生的一個因素[18,19]。本結(jié)果提示，對文化程度較低的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者認(rèn)知，促使患者主動積極治療，同時促使患者在飲食、運(yùn)動、安全方面均進(jìn)行科學(xué)安排，從而減少再次骨折的概率。

3.2.3 其他因素：決策樹CHAID 模型結(jié)果顯示合并腦血管病、合并高血壓及吸煙量是新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折的危險因素，但上述因素并未進(jìn)入Logistic 回歸方程，可能與Logistic 回歸分析需要更大樣本量有關(guān)，也可能和兩種多元分析方法切入點(diǎn)不同有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。高血壓和腦血管病患者血脂水平較高，外出活動量減少，肉類飲食減少，尤其是腦血管病患者有可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致摔倒等意外，易再次骨折，相關(guān)研究顯示心、腦血管疾病患者容易發(fā)生碰撞和摔倒，經(jīng)常發(fā)生骨折[20,21]。故對于有腦血管病和高血壓的老年骨密度疏松患者還應(yīng)有效控制血壓、血脂，每日合理均衡飲食，如人體所需營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素攝入不足時需及時補(bǔ)充。而國內(nèi)外研究顯示，吸煙人群骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率高于不吸煙人群[22，23]。本研究中吸煙多的患者更易發(fā)生骨折，這可能和香煙中有害物質(zhì)刺激破骨細(xì)胞生長、抑制成骨細(xì)胞增殖有關(guān)，同時香煙中的物質(zhì)可以減少雌激素及甲狀旁腺激素分泌，均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而發(fā)生骨折[22]，故應(yīng)該對吸煙患者告知吸煙危害，督促患者戒煙，從而減少再次骨折發(fā)生。

本研究存在的不足：（1）新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院雖然是新疆唯一一所骨科專科醫(yī)院，有來自全疆各地的骨科患者，但畢竟只是一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，可能僅能代表部分地區(qū)；（2）納入的樣本量僅為320例，其中再次骨折為128 例，對于Logisitic 危險因素篩查樣本量偏少，且未做預(yù)測模型，這些可能會影響篩查質(zhì)量；（3）納入的影響因素多為基線資料及少量的臨床資料，還缺乏營養(yǎng)狀態(tài)方面的資料。后期本研究將進(jìn)行多地區(qū)、大樣本量、納入更多因素深入研究。

綜上所述，新疆地區(qū)老年骨質(zhì)疏松患者再次骨折仍具有較高的發(fā)生率，應(yīng)告知患者可能再次骨折的誘因并做好相應(yīng)措施預(yù)防，囑咐患者定期復(fù)查，特別對文化程度較低、大量吸煙、有腦血管病、高血壓的患者應(yīng)積極控制自身疾病，同時吸煙患者戒煙、進(jìn)行骨質(zhì)疏松治療才能有效減少再次骨折的風(fēng)險。