胡東才 辛曾峰 黃路 李偉栩

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科浙江大學(xué)骨科研究所，杭州 310009）

解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定是治療伴有移位的脛骨平臺(tái)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管如此，由于各種各樣的原因，包括漏診、誤診以及其他一些客觀限制導(dǎo)致骨折未能及時(shí)接受手術(shù)治療，或者術(shù)中關(guān)鍵骨塊未予重視、復(fù)位不良或固定不牢固，脛骨平臺(tái)骨折后畸形愈合仍然時(shí)有發(fā)生[2]?；斡嫌绊懴リP(guān)節(jié)功能，引起長(zhǎng)期慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵硬，容易早期發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；此外膝關(guān)節(jié)功能異常還會(huì)引起髖、踝關(guān)節(jié)的代償作用，從而影響正常的髖、踝關(guān)節(jié)功能[3]。因此，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合往往需要行手術(shù)治療，手術(shù)的目的是恢復(fù)下肢力線、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本文介紹1例經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療Schatzker II型脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合病例。

1 臨床資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史

患者，女，70歲，因“摔傷致左膝疼痛、行走不穩(wěn)4月余”于2018年3月16日入院。4個(gè)月前左膝外翻扭傷，當(dāng)時(shí)劇烈疼痛、腫脹明顯、伴大量皮下瘀斑。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X 線檢查未見明顯骨折，未進(jìn)行特殊治療；1個(gè)月前患者開始下地行走，仍感左膝疼痛、行走不穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)我院就診。

1.2 查體

跛行步態(tài)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：0～110°；伸直位：內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）、外翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）；屈曲30°位：內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（+）、外翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）；過(guò)屈痛（+）、過(guò)伸痛（-）；前抽屜試驗(yàn)（-）、后抽屜試驗(yàn)（-）、Lachman 試驗(yàn)（-）；患肢末稍感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)正常。

1.3 影像學(xué)復(fù)查

入院后重新行X 線、CT、MRI 檢查。X 線正位片示外側(cè)平臺(tái)有弧形密度增高影（圖1A），側(cè)位片示外側(cè)平臺(tái)后方有線性密度增高影（圖1B），提示脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折。CT 檢查進(jìn)一步明確骨折塊的位置、大小、形態(tài)、累及的范圍以及移位情況，骨折線已經(jīng)模糊（圖1C～1E）。MRI 檢查未見交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷（圖1F、1G）。

1.4 診斷與分型

診斷：陳舊性脛骨平臺(tái)骨折伴畸形愈合。分型：CT平掃示脛骨外側(cè)平臺(tái)前外側(cè)緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（圖1C），提示脛骨平臺(tái)外側(cè)骨皮質(zhì)劈裂骨折，因此，受傷當(dāng)時(shí)分型應(yīng)為Schatzker 分型Ⅱ型，AO 分型41-B3型。

1.5 手術(shù)過(guò)程

采用全身麻醉，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，用中單卷成圓柱狀，支撐在股骨遠(yuǎn)端的下方，使足抬離床面，整個(gè)小腿自然下垂（圖2A）；同時(shí)助手使患者小腿內(nèi)翻、內(nèi)旋，以便更輕松的打開外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，同時(shí)將后外側(cè)平臺(tái)旋向前方，有助于塌陷骨塊的松解和復(fù)位。

取前外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，骨膜下分離脛前肌，在半月板下緣切開板脛韌帶（冠狀韌帶）以及關(guān)節(jié)囊。向近端牽開半月板，可以看到，前方是正常關(guān)節(jié)面，后方是塌陷骨塊，側(cè)方是劈裂的外側(cè)骨皮質(zhì)（圖2B）。在外側(cè)平臺(tái)前緣，沿骨折線界面鑿開劈裂的外側(cè)骨皮質(zhì)，注意保留后側(cè)的部分軟組織，將劈裂的外側(cè)骨塊向后方翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷的骨折塊。清理骨折端的瘢痕以及軟組織。用弧形骨鑿鑿開塌陷骨塊的近端（關(guān)節(jié)面緣），由外向內(nèi)逐步松解，注意盡量不要損傷關(guān)節(jié)軟骨。然后進(jìn)行塌陷骨塊的遠(yuǎn)端截骨，用直骨鑿鑿開塌陷骨塊的底部、前側(cè)壁、后側(cè)壁，徹底松解塌陷的骨塊，使之完全松動(dòng)、游離（圖2C）。直視下翹撥復(fù)位塌陷的骨折塊，使之與前后的關(guān)節(jié)面平齊（圖2D）。復(fù)位后，向近端牽引半月板，顯露整個(gè)外側(cè)平臺(tái)，探查關(guān)節(jié)面是否平整。復(fù)位后2枚克氏針臨時(shí)固定，注意克氏針的位置要避開隨后接骨板的放置位置。取同側(cè)髂骨塊進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，先植入小的松質(zhì)骨顆粒，注意預(yù)留一定的空間，以保證結(jié)構(gòu)骨塊能夠順利植入；再植入大小合適的結(jié)構(gòu)骨塊，敲擊結(jié)構(gòu)骨塊，使之與塌陷骨塊的外側(cè)壁平齊（圖2E），這樣能夠良好的支撐塌陷骨折塊，同時(shí)不至于阻擋外側(cè)壁骨皮質(zhì)的復(fù)位。

取脛骨平臺(tái)前外側(cè)L接骨板固定，接骨板的縫合孔上先預(yù)置兩根縫線，手術(shù)結(jié)束時(shí)與半月板的兩根牽引線直接打結(jié)，縫合、固定半月板。

1.6 術(shù)后隨訪

術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查X 線（圖3A、3B）及CT（圖3C、3D）示下肢力線正常，關(guān)節(jié)面基本平整，骨折線已模糊；功能隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～130°（圖3E），可棄拐行走，步態(tài)基本正常，無(wú)明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

圖2 術(shù)中情況

圖3 術(shù)后3個(gè)月隨訪

2 討論

脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合的手術(shù)指征尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為存在臨床癥狀的，關(guān)節(jié)面塌陷或移位＞5 mm、軸向不穩(wěn)定＞5°、寬度增加＞5 mm、膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)存在10°以上的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定需要手術(shù)治療[4-6]。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)癥狀的但下肢冠狀面成角畸形＞10°、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者也需手術(shù)治療，以防止膝關(guān)節(jié)退行性變、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。本例患者存在明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面塌陷＞5 mm，因此手術(shù)指征明確。

脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)下肢力線和關(guān)節(jié)面的平整、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其中恢復(fù)下肢力線最為重要，下肢力線異?？赡苁龟P(guān)節(jié)局部區(qū)域性應(yīng)力集中和失負(fù)荷，從而進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致后期活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)異常，并誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。因此，術(shù)前需要精確測(cè)量下肢力線，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。

脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合的手術(shù)方式較多，有脛骨近端截骨術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)截骨；對(duì)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或骨關(guān)節(jié)炎的老年患者，或者關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重，無(wú)法通過(guò)截骨矯形的患者，可行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者骨折或畸形的位置、關(guān)節(jié)面是否平整選擇個(gè)體化的治療。

對(duì)于不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷的膝內(nèi)外翻畸形可以采用脛骨近端截骨術(shù)矯正膝內(nèi)外翻，恢復(fù)下肢力線。包括脛骨近端閉合截骨術(shù)和脛骨近端開放截骨術(shù)，脛骨高位截骨術(shù)是畸形愈合矯形術(shù)最常用的手術(shù)方法，適用于年輕患者。對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)單側(cè)傾斜所致膝內(nèi)、外翻畸形及骨性不穩(wěn)定的，可行單側(cè)平臺(tái)干骺端截骨術(shù)。目前脛骨近端截骨術(shù)可結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)和3D 打印技術(shù)，術(shù)前打印骨骼解剖模型，精確規(guī)劃手術(shù)方案[7]；或者定制個(gè)性化的截骨導(dǎo)板輔助術(shù)中精確截骨，達(dá)到較好的矯形效果[2]。

對(duì)于關(guān)節(jié)面中央塌陷而邊緣未塌陷的患者，常需經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，抬起塌陷的關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定，缺損區(qū)取髂骨植骨。脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折占脛骨平臺(tái)骨折的7%～15%，畸形愈合往往由于漏診或未予重視所致[8]。這類骨折多為Schatzker Ⅱ型或Ⅲ型，伴有關(guān)節(jié)面中央塌陷，而邊緣未塌陷，關(guān)節(jié)面不平整。Wang 等[8]報(bào)道了13 例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折畸形愈合患者，采用關(guān)節(jié)內(nèi)截骨手術(shù)方法，功能效果滿意。本例患者脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，屬于Schatzker Ⅱ型，關(guān)節(jié)面中央塌陷，本課題組采用了與Wang 等類似的關(guān)節(jié)內(nèi)截骨方法，缺損區(qū)先用松質(zhì)骨往里打壓填塞，再用塊狀帶皮質(zhì)骨的髂骨塊結(jié)構(gòu)性植骨，以充分支撐關(guān)節(jié)面，取得了良好的手術(shù)效果。