龍華婧，邱芳華，劉道利，劉燕娣，周 意，吳嘉怡

(1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510130；2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院院感科，廣東廣州 510130；3.廣州市中醫(yī)醫(yī)院病理科，廣東廣州 510130)

結(jié)直腸癌(CRC)是一種多步驟、多階段、多基因參與形成的常見消化道惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率、病死率逐年升高[2-3]，患者癥狀早期隱匿，大多數(shù)于中晚期確診，如腫瘤在治療后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則患者預(yù)后差，5年生存率低[4-5]。所以CRC的盡早診斷對評估病情、腫瘤早期發(fā)現(xiàn)及治療、提高患者生存率及生活質(zhì)量有重要的作用，筆者通過血清腫瘤標(biāo)記物水平與多層螺旋CT、腸鏡和病理的聯(lián)合檢查旨在為CRC及其轉(zhuǎn)移的診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2018年8月于廣州市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的CRC患者共160例作為CRC組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者于廣州市中醫(yī)醫(yī)院行CRC根治術(shù)，病理報告完整；(2)術(shù)前行腹部CT、腸鏡檢查；(3)術(shù)前未經(jīng)放化療治療；(4)患者及其直系親屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CRC行姑息手術(shù)患者；(2)家族性腺瘤性息肉病惡變患者；(3)合并血液系統(tǒng)性疾病、其他惡性腫瘤、重要臟器嚴(yán)重?fù)p害、肝腎功能及凝血功能嚴(yán)重異?；颊?。男性91例、女性69例，年齡41～89歲，平均年齡(67.00±12.63)歲；結(jié)腸癌99例，直腸癌56例，結(jié)腸癌+直腸癌5例；臨床TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期45例，Ⅲ期70例，Ⅳ期30例。另選取結(jié)直腸良性疾病(包括結(jié)腸息肉、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎)患者160例作為對照組，并且排除合并重要臟器感染性疾病或其他惡性腫瘤患者。男79例、女81例，年齡41～90歲，平均(66.54±12.06)歲。CRC組及對照組患者均經(jīng)手術(shù)病理組織、病理組織活檢明確診斷。兩組患者性別、年齡對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)測定儀器使用西門子DPC1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原724(CA724)測定儀器使用羅氏Roche cobas-e601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀，試劑和校準(zhǔn)品采用其公司原裝配套試劑，離心機(jī)為北京白洋BY-4000A；CT為美國GE公司16排螺旋CT Optima CT540，增強(qiáng)掃描對比劑為碘海醇；腸鏡為奧林巴斯公司CF-HQ290I；病理切片機(jī)為萊卡公司輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)RM2245，常規(guī)固定液為比例配制甲醛溶液，冰凍切片固定液為乙醚酒精液和酒精冰醋酸液，組織脫水液為乙醇，透明液為二甲苯，浸蠟采用純凈且熔點(diǎn)稍低(56～58 ℃)的石蠟，組織切片染色液為蘇木素及伊紅染液。

1.3方法

1.3.1血清腫瘤標(biāo)志物檢測 兩組患者于治療前空腹用一次性真空采血管采集靜脈血，室溫靜置30 min，3 500 r/min離心10 min，分離得到血清，置于-20 ℃冰箱保存待用。血清TNF-α、CA724和CEA采用化學(xué)發(fā)光法檢測，參考值：TNF-α 為0～8.1 pg/mL，CEA為 0～10 ng/mL，CA724為0～8.2 U/mL。以上項目均按試劑盒說明檢測，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，并在室內(nèi)質(zhì)控在控范圍下檢測。

1.3.2多層螺旋CT檢測 患者于檢查前禁食8～12 h，受檢前2 h飲水1～1.5 L，檢查包括普通平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描，檢查時患者處仰臥位，須保持短促小幅度胸式呼吸并盡量避免腹部呼吸。普通平掃：進(jìn)行全腹部掃描檢查，參數(shù)電壓120 kV，電流300～350 mA，層厚及層距均為7 mm；動態(tài)增強(qiáng)掃描：經(jīng)患者肘靜脈注射非離子型對比劑，注射劑量為1.5 mL/kg，推注速率2.5～4.0 mL/s，注射總量為75～120 mL，延遲60 s后進(jìn)行全腹部增強(qiáng)掃描。掃描所得數(shù)據(jù)經(jīng)三維重建后，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱片分析。

1.3.3腸鏡檢測 患者于檢查前1天全天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)天上午6:00口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包,用1 500～2 000 mL溫水溶解后在2 h內(nèi)飲完,上午11:00口服復(fù)方聚乙二醇1包,用1 000 mL溫水溶解后在1 h內(nèi)飲完，檢查當(dāng)天中午12:00后禁食禁水，直至排泄物至清水樣無渣大便為最佳，檢查當(dāng)天下午可行常規(guī)腸鏡檢查。須注意腸鏡檢查相關(guān)禁忌證，如近期服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗凝藥物,須提前告知醫(yī)護(hù)人員,以防止病理組織檢查時出血。

1.3.4病理組織檢查 取大小合適的組織樣本，經(jīng)固定液固定后再經(jīng)脫水、透明、浸蠟、包埋后，用輪轉(zhuǎn)式切片機(jī)進(jìn)行切片處理，切片經(jīng)烤片后，用二甲苯脫蠟再用酒精脫二甲苯，經(jīng)蘇木素染細(xì)胞核、伊紅染細(xì)胞質(zhì)的染色后，酒精脫水、透明后封片，由專業(yè)病理醫(yī)師用顯微鏡進(jìn)行閱片分析。CRC病理報告內(nèi)容包括(1)腫瘤部位；(2)癌的大小和形狀；(3)其他器官直接被累及；(4)切緣情況；(5)癌的分級和分類；(6)淋巴結(jié)情況:受累淋巴結(jié)數(shù)目和受累淋巴結(jié)程度；(7)浸潤深度；(8)有關(guān)腫瘤侵犯的靜脈情況：腸壁內(nèi)靜脈，腸壁外靜脈；(9)有無淋巴管侵犯；(10)其他損害的存在。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的CRC組織病理學(xué)分類可分為腺癌、黏液性腺癌、印戒細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌及未分化癌；根據(jù)分化程度分為高、中、低分化；根據(jù)發(fā)病部位分為：直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲。

1.3.5CRC轉(zhuǎn)移預(yù)測 回顧性分析CRC患者病歷，根據(jù)臨床TNM分期對CT及病理結(jié)果作回顧統(tǒng)計分析，Ⅰ～Ⅲ期患者根據(jù)病理及CT結(jié)果對有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作預(yù)測，Ⅳ期患者根據(jù)遠(yuǎn)端器官CT結(jié)果及病理診斷作預(yù)測。

2 結(jié) 果

2.1CRC組與對照組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 CRC組與對照組的CEA、CA724和TNF-α水平比較，CRC組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2腸鏡、CT及血清腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合診斷CRC的準(zhǔn)確度 以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)下，腸鏡、CT和血清腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合(CEA+CA724+TNF-α)分別對于診斷CRC的準(zhǔn)確度為89.38%、92.19%和85.31%。見表2。

表1 兩組腫瘤標(biāo)志物水平的比較[M(P25,P75)]

表2 腸鏡、CT及腫瘤標(biāo)志物三聯(lián)診斷CRC的準(zhǔn)確度

2.3CT、腸鏡、腫瘤標(biāo)志物不同項目組合聯(lián)合診斷CRC的效果評價 CT、腸鏡與腫瘤標(biāo)志物不同項目組合聯(lián)合診斷CRC，均有較好的效果，且有ROC>0.900，其中CT+腸鏡+三聯(lián)診斷的ROC最大，為0.999。見表3。見圖1。

圖1 不同項目組合聯(lián)合診斷效果評價的ROC曲線

2.4CT與病理檢查對CRC轉(zhuǎn)移預(yù)測的一致性檢驗 CT與病理檢查對CRC轉(zhuǎn)移預(yù)測的一致性結(jié)果顯示Kappa=0.673，有較強(qiáng)一致性。見表4。

表3 不同項目組合聯(lián)合診斷的效果評價

注：-表示該項無數(shù)據(jù)；+LR表示陽性似然比；-LR表示陰性似然比

表4 CT與病理檢查對CRC轉(zhuǎn)移預(yù)測的一致性檢驗

2.5不同TNM分期的腫瘤標(biāo)志物水平比較 不同TNM分期下的CEA、CA724和TNF-α比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期。見表5。

2.6CT、病理與腫瘤標(biāo)志物不同項目組合聯(lián)合診斷CRC轉(zhuǎn)移的效果評價 CT、病理與腫瘤標(biāo)志物不同項目組合聯(lián)合診斷CRC轉(zhuǎn)移，均有較好的效果，且有ROC>0.700，其中病理CT三聯(lián)診斷的ROC最大，為0.979。見表6。見圖2。

表5 不同TNM分期的腫瘤指標(biāo)比較

注：與Ⅰ期比較，aP<0.05；與Ⅱ期比較，bP<0.05；與Ⅲ期比較，cP<0.05

表6 不同項目組合聯(lián)合診斷的效果評價

注：-表示該項無數(shù)據(jù)；+LR表示陽性似然比；-LR表示陰性似然比

圖2 不同項目組合聯(lián)合診斷效果評價ROC曲線

3 討 論

我國約在10年前已有超過27萬新發(fā)CRC患者，病死率超過50%，發(fā)病率和病死率均高于世界水平[6-7]。選擇高效且有價值的診斷方法，有利于CRC的早期診斷及預(yù)后判斷和提高患者5年生存率[8]都有非常重要的意義。單一的診斷方法面臨敏感度、準(zhǔn)確度、特異度不同的限制，因此本研究聯(lián)合多種診斷方法并對其不同組合進(jìn)行分析，以期對臨床診斷方法的選擇提供相關(guān)幫助。

CT、腸鏡、血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測、病理檢查均作為CRC可選擇的診斷或輔助診斷的方法，其中病理檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，受取材方面的限制，也受閱片醫(yī)師等人為因素限制[9-10]，且病理取材有一定創(chuàng)傷性；CT檢查對腫瘤的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的預(yù)測有其他方法無可比擬的優(yōu)勢[11]，能清晰顯示腫塊大小形態(tài)以及與相鄰器官的關(guān)系，但無法準(zhǔn)確判斷病灶性質(zhì)，直徑過小的腫瘤不易診斷[12]，且在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測上，若患者為炎性淋巴結(jié)腫大可造成混淆導(dǎo)致誤診、漏診[13-15]；腸鏡檢查可直接觀察結(jié)直腸中病變部位及形態(tài)，但不能對腫瘤準(zhǔn)確定位[16-17]，而且由于生理彎曲或黏膜下腫瘤導(dǎo)致狹窄而無法進(jìn)鏡，導(dǎo)致漏診[18-19]，同時出血(發(fā)生率0.04%)、穿孔(發(fā)生率0.06%)[20]、腸道準(zhǔn)備、患者耐受程度等均限制了其應(yīng)用；血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測微創(chuàng)且高效，但經(jīng)典的CRC腫瘤標(biāo)志物敏感度及特異度不高[21-22]，且結(jié)果存在一定假陽性[23]。CA724作為胃癌抗原，對CRC有一定敏感性[24-25],TNF-α水平測定在CRC患者中的研究已經(jīng)在另一文中詳細(xì)報道過[26]，本研究加大樣本量后再證明其結(jié)果可靠性。本研究中以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，腸鏡、CT及腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合對CRC診斷的準(zhǔn)確度均超過80%；在設(shè)置了不同的項目組合后對其進(jìn)行診斷效果評價，其不同組合的ROC曲線下面積：腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合、腸鏡+三聯(lián)、CT+三聯(lián)、CT+腸鏡+CA724、CT+腸鏡+TNF-α、CT+腸鏡+CEA和CT+腸鏡+三聯(lián)分別為0.901、0.964、0.991、0.993、0.995、0.996和0.999，由結(jié)果可見CT+腸鏡+腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合靈敏度、特異度更有利于輔助臨床診斷，有效減少誤診、漏診情況；但也可以根據(jù)患者自身準(zhǔn)備情況、經(jīng)濟(jì)條件、檢查的創(chuàng)傷度等其他方面考慮選擇不同組合進(jìn)行診斷，例如腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合敏感度不及其他組合高，但特異度能夠滿足體檢或初篩的要求。

本研究還對各種診斷方法在CRC的淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移上進(jìn)行了分析，CT和病理結(jié)果對CRC轉(zhuǎn)移預(yù)測的一致性檢驗Kappa值為0.673，Kappa≥0.4表示一致程度較理想，Kappa≥0.75表示達(dá)到相當(dāng)滿意的一致程度，本研究結(jié)果代表兩種診斷方法對腫瘤轉(zhuǎn)移預(yù)測有較強(qiáng)一致性尚未達(dá)到相當(dāng)滿意程度。在不同TNM分期中，Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期，說明CRC遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移后腫瘤標(biāo)志物水平明顯升高，但淋巴轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物水平與無轉(zhuǎn)移的無明顯區(qū)別。同理，設(shè)置了不同的項目組合后對腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷效果評價，其不同組合的ROC曲線下面積：腫瘤標(biāo)志物三項聯(lián)合、病理+三聯(lián)、CT+三聯(lián)、病理+CT和病理+CT+三聯(lián)分別為0.772、0.905、0.968、0.963和0.979，結(jié)果顯示病理與CT聯(lián)合對腫瘤轉(zhuǎn)移診斷的敏感度、特異度均較高，腫瘤標(biāo)志物水平的加入更加提高了聯(lián)合診斷的敏感度，為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。

由于數(shù)據(jù)采集時須嚴(yán)格控制患者疾病分期，且需保證樣本結(jié)構(gòu)一致性，所以腫瘤各分期樣本量較少，后續(xù)研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析及隨訪，為CRC的診斷提供更有力的依據(jù)。

4 結(jié) 論

本研究認(rèn)為血清腫瘤標(biāo)記物水平聯(lián)合CT、腸鏡及病理對CRC的診斷有更高的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，臨床可以更直觀地根據(jù)患者情況選取不同的輔助項目組合進(jìn)行診斷，為CRC早期診斷及治療方案選擇提供更多指導(dǎo)。