王盛華，王 勇，劉義慶，張炳昌

(山東大學附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學檢驗部,山東濟南 250021)

隨著醫(yī)學的發(fā)展，實驗室診斷的重要性日益明顯，檢驗報告的質(zhì)量和發(fā)放的及時性，對臨床醫(yī)生的診療質(zhì)量有重要影響，與患者的及時診斷和治療密切相關(guān)，也關(guān)系到檢驗科的形象及信譽。品管圈自從應用于醫(yī)療行業(yè)的管理之后，已成為提升醫(yī)療質(zhì)量的一種有效工具[1-2]。2017年2月，本院臨床醫(yī)學檢驗部(檢驗部)接到醫(yī)院醫(yī)務處反饋：臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度連續(xù)2月降至90%之下。為解決此問題，檢驗部于2017年3月成立了精準圈，旨在找出臨床醫(yī)生對檢驗報告的不滿意因素，并針對這些因素，組織圈員運用品管圈管理手法進行剖析并實施改善措施，最終臨床醫(yī)生的滿意度獲得了大幅提升?，F(xiàn)將具體做法報道如下。

1 資料與方法

1.1成立品管圈 “精準圈”由1名輔導員、1名圈長、8名圈員以及1名圈友(實驗室信息系統(tǒng)軟件工程師)組成。在首次圈會上，采用頭腦風暴和投票法獲得圈名、圈徽及口號“精準檢驗，健康與希望”。

1.2品管圈活動步驟

1.2.1選定主題 選定活動主題時采用優(yōu)先次序矩陣法，依據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力4個評價方面對工作中急需解決的5個問題：提高臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度、提高服務質(zhì)量、規(guī)范試劑管理、質(zhì)量管理體系文件的無紙化管理、提高教學質(zhì)量，分別給予5、3、1分的賦值并計算出總分值，將得分最高的“提高臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度”定為本次活動的主題。

1.2.2制定活動計劃 品管圈活動周期定為2017年3-11月。針對選定的主題，采用“5W1H”即“what”“why”“how”“who”“when”“where”,分析并擬定活動計劃，包括選定主題、制定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、進一步改進等，并繪制成甘特圖?；顒悠陂g每周舉行一次圈會。

1.2.3現(xiàn)狀把握 自主設(shè)計調(diào)查表，涵蓋如下內(nèi)容：對檢驗項目的開展是否滿意、對新項目宣傳是否滿意、檢驗結(jié)果是否與臨床相符、檢測報告是否及時獲得、檢驗報告單是否規(guī)范及清晰明了、檢驗報告單的獲得方式是否滿意、危急值結(jié)果是否能及時告知并處理、臨床溝通是否滿意等。從全院內(nèi)、外、婦、兒、五官5大科中各隨機選定2個科室(共10個科)，每個科室隨機發(fā)放5份問卷，共獲得50份問卷，每個科室的調(diào)查對象包括在編、協(xié)議制及進修/規(guī)培人員，職稱分布涵蓋正高、副高、中級和初級人員，工作年限1～50年的各級各類臨床醫(yī)師，具有代表性。通過對“很滿意”“滿意”和“不滿意”分別給予5、3、1分的賦值，并計算出臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度為85.5%。將臨床醫(yī)生對檢驗報告的45項不滿意因素進行分類整理后，繪制柏拉圖(圖1)。依據(jù)“80/20”法則分析可知，導致臨床醫(yī)生對檢驗報告不滿意的主要因素為檢驗報告獲取時間(TAT)長、危急值報告程序繁瑣、檢驗報告單獲取方式單一。

圖1 改善前臨床醫(yī)生對檢驗報告不滿意因素的柏拉圖

1.2.4目標設(shè)定 明確重點內(nèi)容后，擬定改善目標。針對本次品管圈活動，圈員平均能力評估為80%。根據(jù)公式計算，目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+[(總值-現(xiàn)況值)×累計百分比×圈能力]=85.5%+[(100-85.5)%×77.8%×80%]=94.5%。

1.2.5解析 組織圈員采用頭腦風暴法，對臨床醫(yī)生的3個不滿意因素進行分析，分別繪制魚骨圖(圖2～4)，通過賦值打分的方法圈選主要原因。經(jīng)合并同類項得到5項要因，分別是：軟件配置不合理、溝通不到位、培訓不到位、缺乏團隊合作精神和檢驗流程不合理。將這5項要因經(jīng)“80/20”法則分析，確定3項真因為：軟件配置不合理、溝通不到位及培訓不到位(圖5)。

圖2 TAT長的原因分析魚骨圖

1.2.6對策擬定 圈員首先對可行性、效果性和圈能力3項指標進行權(quán)重賦值。然后針對真因，組織圈員探討所有潛在的解決方案，并按照可行性、效果性和圈能力3項指標對每一條對策進行評價，評價方式，優(yōu)：5分，一般：3分，差：1分，每項得分均乘以相應權(quán)重。按照“80/20”法則，總分36.00分及以上為實行對策(表1)，按照共性合并歸類為3項對策：(1)實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與實驗室信息系統(tǒng)(LIS)的對接；(2)加強檢驗部與臨床科室之間的溝通；(3)加強檢驗人員的培訓和考核。

圖3 危急值報告程序繁瑣的原因分析魚骨圖

圖4 檢驗報告單獲取方式單一的原因分析魚骨圖

圖5 真因驗證柏拉圖

1.2.7對策實施 對策一：實現(xiàn)醫(yī)院HIS與實驗室LIS的對接。針對危急值報告不及時、報告單獲取方式單一及TAT超時的現(xiàn)狀，檢驗部組建網(wǎng)絡管理小組，協(xié)助HIS和LIS工程師實現(xiàn)二者的成功對接，并且完善了危急值報告系統(tǒng)和檢驗報告系統(tǒng)的各項功能。新的危急值報告系統(tǒng)實現(xiàn)了危急值的自動識別、自動報警、檢驗人員確認后即時發(fā)送臨床、臨床醫(yī)生確認后即時反饋檢驗部、自動記錄等系列功能，解決了危急值報告程序繁瑣和容易漏報等問題。新的檢驗報告系統(tǒng)與醫(yī)生工作站同步更新，檢驗報告審核完成后，醫(yī)生工作站即時就可以查詢到患者的檢驗報告，病房的醫(yī)生工作站連有打印機，就可以及時打印檢驗報告單；新的檢驗報告系統(tǒng)還與醫(yī)院網(wǎng)站、微官網(wǎng)(微信公眾號)和醫(yī)院app軟件實現(xiàn)了對接，患者可以從醫(yī)院網(wǎng)站和手機上即時查詢檢驗結(jié)果，在自助打印機上打印檢驗報告單。因而解決了檢驗報告單獲取方式單一的問題，同時減少了不必要的檢驗報告等候時間。

對策二：加強檢驗部與臨床科室之間的溝通。針對危急值報告流程不合理和TAT超時的現(xiàn)狀，科室成立了臨床溝通小組，通過座談、彩頁、電話、微信、網(wǎng)站等形式，就危急值報告流程、標本采集注意事項、檢驗醫(yī)學最新的研究進展、本科室新開展的項目以及疑難病例等內(nèi)容，加強與臨床醫(yī)生的溝通，讓臨床醫(yī)生了解檢驗流程、熟悉檢驗項目及臨床意義、掌握標本采集和危急值報告程序，從而保證檢驗質(zhì)量、縮短TAT。在醫(yī)院醫(yī)務處的主持下，通過與各臨床科室協(xié)商，修訂了《山東省立醫(yī)院危急值報告程序》。

對策三：加強檢驗人員的培訓和考核。針對危急值報告不及時、TAT超時的現(xiàn)狀，科室教學秘書分別針對在職、輪崗人員和新員工制訂了詳細的培訓計劃，并嚴格組織實施。培訓時不僅實行電子考勤，而且要求當日未參加培訓的人員，通過網(wǎng)上自學課件后答題。中初級人員每季度進行一次在線考核，新職工和輪崗人員前2月每月進行一次能力考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。通過這一系列的措施，檢驗人員的專業(yè)水平、工作能力及工作責任感均得到大大提升，危急值報告及時率及TAT達標率均大幅提高。

表1 提高臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度對策矩陣表

注：-表示該項無數(shù)據(jù)

1.3統(tǒng)計學方法 用SPSS22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析，分類資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，并以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義的判定標準。

2 結(jié) 果

2.1有形成果 通過本次品管圈活動，臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度由改善前的85.5%提高到95.2%(圖6)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.396，P=0.02)，高于目標值，進步率9.7%。應用新LIS系統(tǒng)的統(tǒng)計功能，獲得一組品管圈活動前后的對比數(shù)據(jù)：TAT下降了25%，檢驗報告2 h完成率由改善前的65.5%提高到87.6%(χ2=13.604，P<0.01)，危急值漏報率由改善前的3.9%降為0(χ2=3.962，P=0.046)，危急值報告及時率由改善前的92.3%提高到99.6%(χ2=6.857，P<0.01)，檢驗報告單自助打印率由改善前的78.5%提高到91.8%(χ2=6.995，P<0.01)。品管圈活動結(jié)束后，對臨床醫(yī)生的滿意度進行了6個月的追蹤調(diào)查，分別為：95.7%、96.3%、95.6%、96.8%、96.2%、97.7%，均高于目標值。

圖6 改善后臨床醫(yī)生對檢驗報告不滿意因素的柏拉圖

2.2無形成果 采用自制評分表，針對每個成員在品管圈活動前后對品管圈手法運用、團隊合作、專業(yè)知識、協(xié)調(diào)溝通、解決問題能力、責任榮譽等6個方面進行調(diào)查，每項評分0～5分。將圈員的平均得分繪制成雷達圖(圖7)，可見圈員的各項能力都有明顯提高。

圖7 品管圈實施前后效果對比

2.3標準化 通過此次品管圈活動，修訂了4個標準化作業(yè)指導書：《危急值報告管理程序》、《臨床溝通/咨詢服務管理程序》、《在職人員的科內(nèi)培訓與考核制度》和《實驗室信息系統(tǒng)(LIS)管理制度》。

3 討 論

品管圈是由同一工作單元或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員為解決現(xiàn)場工作問題，自發(fā)組成數(shù)人一圈的團體,又稱質(zhì)量控制(QC)小組，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學工具，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[3-7]。精準圈是檢驗部的第一個QC小組，本次品管圈活動也是精準圈的首次活動，不僅解決了臨床醫(yī)生對檢驗報告滿意度有待提高的問題，而且為科室今后的品管圈活動奠定了基礎(chǔ)，鋪平了道路。

長期以來，我國醫(yī)療行業(yè)沿用的都是自上而下的命令式管理，而品管圈是一種自下而上、自發(fā)性主動管理的新模式[6]。成立QC小組，是一種鼓勵全員參與管理的授權(quán)行為[7]。精準圈的圈員均來自基層崗位，均是碩博士研究生，是科里的業(yè)務骨干，同時也是基層管理人員，充分調(diào)動此類人員的工作熱情和積極性，鍛煉其管理才能，不僅有利于持續(xù)提高基層管理質(zhì)量，而且有利于將品管圈工具的效力和生命力扎根基層。

優(yōu)化工作流程是實驗室管理的一項重要任務，因而臨床實驗室采用各種先進的管理方法，努力簡化實驗室工作流程，減少TAT[7-10]。本次品管圈活動中，圈員們集思廣益，共同努力，明顯縮短了TAT。這不僅大大提高了臨床醫(yī)生及患者對檢驗工作的滿意度，而且提高了檢驗部的工作效率，提升了科室的服務質(zhì)量。

我國至今沒有統(tǒng)一的危急值標準，通過對我國862家醫(yī)療機構(gòu)的血液學危急值研究發(fā)現(xiàn)[11]，多數(shù)實驗室都是在與臨床醫(yī)生充分的溝通協(xié)商下，建立適合本院的報告危急值報告政策及危急值臨界值表，并能做到及時報告危急值，但仍有待提高。有學者探討了基于手機的危急值自動報告系統(tǒng)在臨床工作中的應用[12]。本次品管圈活動中，圈員們積極協(xié)助網(wǎng)絡工程師實現(xiàn)醫(yī)院HIS與實驗室LIS的對接，并完善了各項功能，有效地發(fā)揮了危急值自動報警、及時報告和自動記錄等功能。這一舉措不僅大大優(yōu)化了危急值的報告流程，而且是我國在危急值報告領(lǐng)域的又一次成功的探索[13]。

信息化時代，醫(yī)院插上了數(shù)字化的翅膀，傳統(tǒng)的集中發(fā)放紙質(zhì)檢驗報告已不適應時代發(fā)展，正在逐步退出歷史舞臺[12,14-15]。本次品管圈活動，通過實現(xiàn)醫(yī)院HIS與實驗室LIS的對接，從而實現(xiàn)了檢驗報告單的多樣化獲取方式：醫(yī)生工作站實時查詢及自助打印、患者24小時自助打印、手機app查詢、微信公眾號查詢及官方網(wǎng)站查詢等。這不僅省掉了不必要的等候時間，而且方便了醫(yī)生與患者及時獲取檢驗結(jié)果，提高了醫(yī)院的診療效率，同時塑造了醫(yī)院的品牌及大醫(yī)形象。

應當看到，品管圈雖是一種管理方法，但其精髓是一種文化——以人為本、實事求是、持續(xù)改進的文化[6]。通過品管圈活動，圈員們不僅學會了運用品管圈工具來分析問題、解決問題；同時也增強了每個人的責任心、自信心，增加了團隊凝聚力，調(diào)動了基層檢驗人員參與管理和解決問題的熱情。

4 結(jié) 論

綜上所述，運用品管圈能夠有效提高臨床醫(yī)生對檢驗報告的滿意度，能夠推動質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高，一旦在全院各醫(yī)療科室、乃至全國各醫(yī)療單位中推廣開來，其發(fā)揮的直接和間接成效將是巨大的、無法估量的，將極大地推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。