楊德勝，崔國方

(山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)：1.檢驗(yàn)科；2.心血管二科，山東青島 266033)

心力衰竭是臨床常見的一種心血管疾病，極易復(fù)發(fā)，具有較高的病死率。心力衰竭常由發(fā)生于心臟的結(jié)構(gòu)或功能障礙性疾病所致，常引起患者心肌充盈或射血功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)一些列復(fù)雜的臨床癥狀[1-2]。心力衰竭早期及時診斷能夠有效提高患者預(yù)后并有助于改善癥狀，故早期檢測預(yù)后相關(guān)指標(biāo)并進(jìn)行針對性治療相當(dāng)重要。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是近年來臨床常用和公認(rèn)用于心力衰竭診斷的指標(biāo)，可用來指導(dǎo)心力衰竭患者的治療并對預(yù)后進(jìn)行評估[3]。有研究表明，轉(zhuǎn)化生長因子-15(GDF-15)與心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切[4]，急性心力衰竭患者GDF-15水平明顯升高，但目前有關(guān)GDF-15與急性心力衰竭患者預(yù)后關(guān)系的研究仍較少。鑒于上述情況，本課題組對GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測在急性心力衰竭患者預(yù)后評估中價值進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2017年2月在本院接診的165例AHF患者，對患者出院后一年內(nèi)的情況進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有經(jīng)過診斷后均符合歐洲心臟病協(xié)會(ESC)以及美國心力衰竭(AHA)發(fā)表的《急性心力衰竭治療與診斷指南》[5]的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)<30.00%，且有過往確診心臟方面的基礎(chǔ)疾病；(3)心功能按照紐約心臟病協(xié)會要求將心功能分為Ⅲ級與Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者；(2)急性冠狀動脈綜合征患者和心臟瓣膜疾病的患者；(3)合并肺炎、肺部栓塞以及肝腎衰竭的患者。按照患者的隨訪結(jié)果分為生存組和死亡組，生存組120例患者，男性62例，女性58例；平均年齡(79.86±9.78)歲；死亡組45例患者，男性23例，女性22例；平均年齡(81.92±5.36)歲。兩患者性別、年齡對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究是在所有患者及其家屬知情且同意的前提下進(jìn)行，且通過本院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.2方法 患者入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血，使用羅氏公司生產(chǎn)的cobas6000全自動免疫分析儀對血清NT-proBNP進(jìn)行測定，使用ELISA試劑盒(上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司)檢測血清GDF-15。根據(jù)病案信息每3個月對患者進(jìn)行一次隨訪，終點(diǎn)事件為全因死亡。隨訪時間為12個月，隨訪截止于2018年2月。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組患者臨床資料、血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的ROC曲線、診斷效能。(1)對比兩組患者臨床資料患者入院后常規(guī)采集患者一般資料并記錄，用ACUSO型超聲心動圖儀(西門子股份公司)及其配套超聲探頭對患者進(jìn)行評估患者LVEF和LVDD。(2)繪制血清GDF-15和NT-proBNP以及聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線，分析不同Cut-off值的預(yù)測價值，并比較血清GDF-15和NT-proBNP預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的診斷效能(包括診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等。準(zhǔn)確率=診斷符合人數(shù)/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陽性預(yù)測值=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，陰性預(yù)測值=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1不同預(yù)后患者臨床資料的對比 生存組與死亡組患者的心功能分級、HR、LVEF、LVDD等資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生存組血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平均顯著低于死亡組(t=-2.985、-3.912，P=0.004、0.000)。見表1。

2.2血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的ROC曲線 ROC曲線顯示，應(yīng)用血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后具有較高的預(yù)測效能，其AUC分別為0.855和0.847，差異間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的AUC為0.932，明顯高于血清GDF-15單獨(dú)預(yù)測(Z=2.958，P=0.003)和血清NT-proBNP單獨(dú)預(yù)測(Z=3.324，P=0.000)；約登指數(shù)提示血清GDF-15和NT-proBNP預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的最佳截點(diǎn)分別為209.54 pg/mL和1 962.63 pg/mL，見圖1、表2。

表1 不同預(yù)后患者臨床資料的對比

圖1 血清GDF-15和NT-proBNP 預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

表2 血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的曲線下面積

表3 血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的診斷效能

注：與聯(lián)合診斷相比，aP<0.05

2.3血清 GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后的診斷效能 血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合檢測急性心力衰竭預(yù)后的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.48%、82.22%、90.83%、77.08%和93.16%，靈敏度顯著高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷(P<0.05)，見表3。

3 討 論

急性心力衰竭是由于急性發(fā)作或左心功能異常導(dǎo)致患者心肌收縮力減弱[6]，心臟負(fù)荷加重，進(jìn)而引發(fā)急性心排血量的降低，促使患者肺部循環(huán)的壓力變高，血液循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)充血引發(fā)急性肺淤血、休克等癥狀，增加患者的病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。因此，發(fā)掘?qū)Ρ静≡缙谠\斷、治療與預(yù)后相關(guān)的標(biāo)記物對臨床治療有著重大的指導(dǎo)意義。國外有相關(guān)研究表明，慢性心力衰竭患者的血清GDF-15和NT-proBNP的水平均會隨著心力衰竭水平的變化而改變[9]。但目前國內(nèi)對上述兩組指標(biāo)作為檢測心力衰竭患者的預(yù)后與預(yù)測指標(biāo)研究較少[10-11]。

BNP是一種常見的心力衰竭定量標(biāo)志物，在心室舒張時由心室肌分泌，有擴(kuò)張血管、利尿等功能，能夠反映左室收縮與舒張功能、右室與瓣膜功能的障礙情況[12-13]。NT-proBNP由BNP在心肌細(xì)胞處被加工為pro-BNP，隨后在血液中再次被加工而成，其半衰期較長易被檢測，具有較高的穩(wěn)定性。有相關(guān)研究明確指出[14]，心力衰竭患者的NT-proBNP水平會在急性加重期有顯著的升高，患者的NT-proBNP水平會隨著心功能衰竭情況的惡化而升高。

GDF-15屬于轉(zhuǎn)化生長因子超家族成員，參與組織的修復(fù)、多器官的生長分化，健康人體內(nèi)幾乎不存在[15]。當(dāng)機(jī)體心功能受損時，GDF-15水平迅速升高，抑制心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡，減少心肌細(xì)胞損傷，加快心肌的修復(fù)[16]。還有研究指出，GDF-15可能作用于心肌肥厚以及心肌肥厚向心力衰竭轉(zhuǎn)變的過程[17]。因此，可以認(rèn)為GDF-15與心力衰竭的發(fā)生關(guān)系極大，可以作為預(yù)測急性心力衰竭的指標(biāo)之一。

本研究對比生存組和死亡組的臨床資料，兩組患者心功能基本資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但生存組血清GDF-15和NT-proBNP水平顯著低于死亡組，這表明，血清GDF-15和NT-proBNP可作為預(yù)測急性心力衰竭的指標(biāo)。ROC曲線顯示，應(yīng)用血清GDF-15和NT-proBNP表達(dá)水平預(yù)測急性心力衰竭患者預(yù)后具有較高的預(yù)測效能；Youden指數(shù)計(jì)算的最佳截點(diǎn)(GDF-15為209.54 pg/mL、NT-proBNP為1 962.63 pg/mL)進(jìn)行評估，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測的AUC顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測；聯(lián)合預(yù)測的靈敏度顯著高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測，這表明，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合預(yù)測能顯著提高急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測的靈敏度，增加急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確率。究其原因，單項(xiàng)指標(biāo)在檢測過程中不可避免會出現(xiàn)誤差，當(dāng)兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測時，可以在一定程度上相互彌補(bǔ)，減少誤差，提高靈敏度。DAVIS等[18]的研究亦表明，血清GDF-15和NT-proBNP聯(lián)合診斷能顯著提高急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測的靈敏度。

4 結(jié) 論

綜上所述，聯(lián)合檢測血清GDF-15和NT-proBNP對急性心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測具有較高的靈敏度，值得臨床推廣。