楚明明，王 強，張，鄒 朗，雷 健，張 蓉

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，重慶 400037）

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）被稱為“發(fā)達國家居民健康的頭號殺手”，在發(fā)展中國家的發(fā)病率也日趨增高[1]。血小板的粘附、活化和聚集在ASCVD的病理生理過程中起重要作用。常用抗血小板聚集藥物阿司匹林是防治ASCVD的基石。2006年，美國預(yù)防服務(wù)工作組將服用阿司匹林作為心血管疾病高危人群成本效益和臨床價值較高的預(yù)防措施[2]。但部分患者服藥后出現(xiàn)阿司匹林抵抗（AR），發(fā)生率為5.5% ～60%[3]。AR受遺傳、細胞和臨床等多方面因素影響，目前有多種單核苷酸多態(tài)性（SNP）被報道與AR相關(guān)，如環(huán)氧合酶-1（COX-1）基因多態(tài)性、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa基因多態(tài)性、二磷酸腺苷（ADP）受體P2Y1基因多態(tài)性、血小板糖蛋白Ⅰa/Ⅱa受體基因多態(tài)性等[4-5]。本研究中通過分析 GPⅢaPLA2，PEAR1，PTGS1，GP1BA 4 個基因位點在西南地區(qū)人群中的突變情況，探討阿司匹林抗血小板藥效相關(guān)基因多態(tài)性的分布情況，為臨床實施個體化的阿司匹林治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院心血管內(nèi)科2018年4月至9月收治的需口服阿司匹林治療的ASCVD患者358例（年齡18～80歲，性別不限）。排除有阿司匹林禁忌證，3個月內(nèi)發(fā)生過腦出血，1個月內(nèi)進行過重大手術(shù)，以及嚴重感染、惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與試藥

儀器：Fluotec 48E型微量熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司）；SorvallTMLegendTMMicro 17R型離心機（Thermo Scientific公司）；LX-300型迷你離心機和Vortex-5漩渦混合器（海門其林貝爾儀器制作有限公司）。

試藥：阿司匹林腸溶片（Bayer Vital GmbH，進口藥品注冊證號H20130339，規(guī)格為每片100 mg）。測序反應(yīng)通用試劑盒（北京華夏時代基因科技發(fā)展有限公司）。

1.3 阿司匹林抗血小板藥效相關(guān)基因多態(tài)性檢測

采集患者靜脈血2 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，經(jīng)裂解、結(jié)合、洗滌、洗脫、純化，得樣本DNA片段，然后經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）進行擴增，通過焦磷酸測序法測定基因多態(tài)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量以±s表示，行雙側(cè)t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阿司匹林抗血小板藥效相關(guān)基因檢測

358例患者中，GPⅢaPLA2（T＞C）基因均為野生型，無突變；PEAR1（G ＞A）基因野生（GG）型 111例，突變雜合（GA）型 180例，突變純合（AA）型67例，突變率68.99%；PTGS1（-842A ＞G）基因野生（AA）型 356例，突變雜合（AG）型 2 例，突變率 0.56%；GP1BA（5792C＞T）基因野生（CC）型307例，突變雜合（CT）型48例，突變純合（TT）型3例，突變率14.25%。詳見表1。

表1 阿司匹林抗血小板藥效相關(guān)基因檢測結(jié)果[例（%）]

2.2 患者基因型一般資料

統(tǒng)計患者基因型時，排除2例PTGS1位點突變雜合型，基于GPⅢа PLA2和PTGS1均為野生基因型，依據(jù)PEAR1和GP1BA基因型分組。PEAR1基因野生型111例（31.18%），突變型 245 例（68.82%），GP1BA 基因野生型305例（85.67%），突變型51例（14.33%）。納入患者按基因型的不同分組，野生組與突變組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表2。

表2 患者基因型基線信息

3 討論

阿司匹林是治療和預(yù)防心腦血管疾病的主要藥物，但部分患者即使規(guī)律服用阿司匹林仍會發(fā)生AR。目前，AR的發(fā)生機制尚未研究清楚，以往研究提示，抗血小板藥物代謝及作用過程中涉及的相關(guān)基因多態(tài)性可能是重要因素。研究較多的阿司匹林代謝相關(guān)基因有COX、血小板膜糖蛋白、PEAR1及PTGS1等。

COX以COX-1和COX-2兩種同工型存在，在前列腺素合成過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。阿司匹林可使COX-1乙?；Щ睿种蒲ㄋ谹2的產(chǎn)生，阻止血小板聚集。MAREE等[6]的研究表明，攜帶COX-1突變體842G等位基因的患者更易出現(xiàn)AR。LEP?NTALO等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，COX-1基因842位點G等位基因在AR患者中的分布頻率顯著升高，血小板聚集和血栓素水平顯著增加，故推斷G等位基因與AR的發(fā)生相關(guān)。

血GP受體GPⅢa基因外顯子2第1 565位基因突變后，GPⅢa蛋白33位點亮氨酸（PLA1）被脯氨酸（PLA2）置換，影響血小板的最終激活。SZCZEKLIK等[8]監(jiān)測了攜帶PLA等位基因的80名健康男性服用阿司匹林前后出血時間的改變，結(jié)果攜帶PLA2等位基因的人出血時間較攜帶PLA1等位基因者短，提示攜帶PLA2等位基因者更易發(fā)生AR。GPIb是由 GPIbα和GPIbβ 2個亞基構(gòu)成，其表達減少會引發(fā)血小板的聚集和釋放。FUJIWARA等[9]發(fā)現(xiàn)，在110例健康男性受試者中，血小板膜 GP1bα多肽（GPIBA）基因型為CC或CT的，與基因型為TT的相比，AR風(fēng)險增加。

PEAR1是表達在血小板和內(nèi)皮細胞上的1型膜蛋白，該受體的磷酸化可能促進血小板脫顆粒，引起血小板之間不可逆的聚集反應(yīng)。WüRTZ等[10]的研究表明，攜帶PEAR1基因rs12041331位點A等位基因的患者服用阿司匹林時，發(fā)生心肌梗死及死亡的比例升高。LEWIS等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PEAR1基因rs12041331位點A等位基因攜帶者，在單用阿司匹林或聯(lián)用氯吡格雷行抗血小板治療時，心血管事件發(fā)生率及死亡率均顯著升高。研究提示[12]，PEAR1的野生G基因的基因頻率為0.61，突變A基因的基因頻率為0.39。石秀錦等[13]的研究表明，中國人群中PEAR1的野生G基因的基因頻率為0.624，突變A基因的基因頻率為0.376，與本研究結(jié)論一致。本研究中，GP1BA基因存在突變，突變率為14.25%。GPⅢaPLA2和PTGS1兩個基因的突變率較低，與石秀錦等[13]的研究結(jié)果接近。

PTGS1位點突變在愛爾蘭人群中頻率為6%，而本研究結(jié)果顯示，其在中國人群中的頻率較低，約為0.56%，表明人種差異是遺傳藥理學(xué)研究的重要影響因素。

本研究結(jié)果表明，在患者服用阿司匹林之前，檢測其阿司匹林抗血小板療效相關(guān)基因突變情況，可預(yù)估其抗血小板治療反應(yīng)，從而為患者制訂個體化的治療方案，減少血栓栓塞事件發(fā)生。相較于服藥后監(jiān)測患者血小板聚集率及血栓彈力素等判定該藥對患者是否有效，基因檢測更方便、快捷，可提前預(yù)判患者是否會產(chǎn)生抵抗，最大限度地保障藥物的有效性和安全性。本研究不足之處在于開展時間不長，樣本量不足，且未獲得患者的預(yù)后信息，下一步可繼續(xù)擴大樣本量，同時持續(xù)追蹤患者的預(yù)后信息進行研究，為臨床合理使用阿司匹林提供更有力的循證依據(jù)。