高明月，朱立國（通訊作者），朱 波

（1中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨科 北京 100102）

（2明月堂醫(yī)學研究院骨科 北京 101516）

伴隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，影像學已成為當今中醫(yī)骨科診斷骨折、脫臼及評價中醫(yī)接骨、復位療效的主要手段。遺憾的是，中醫(yī)正骨中的“骨錯縫”[1-2]理論因其描述的是可動關節(jié)和微動關節(jié)在外力的作用下發(fā)生的微細錯動，只能通過施術者觸摸關節(jié)間隙的高低平整與否而感知，缺少現(xiàn)有的X-ray評價方法，因此影響了影像學對其療效評價的觀察。

骨錯縫可引發(fā)骨歪，“骨歪”是指骨骼在沒有離斷狀態(tài)下的位置改變，即從原有的平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉瞧胶鉅顟B(tài)，骨歪可通過X-ray觀察到。髖骨對稱性失衡屬于中醫(yī)的“骨歪”范疇，本文主要分析了如何通過影像參數(shù)評價髖骨對稱性失衡的病理狀態(tài)。

1 髖骨對稱性失衡

髖骨對稱性失衡是指髖骨在X、Y、Z三維坐標軸上的異常旋轉(zhuǎn)（如圖1），因髖骨與骶尾骨共同圍成骨盆，其對稱性失衡實際上反映了骨盆位置失穩(wěn)的病理狀態(tài)，臨床可表現(xiàn)為X軸上異常旋轉(zhuǎn)的骨盆前后傾斜、Y軸上異常旋轉(zhuǎn)的骨盆左右旋轉(zhuǎn)及Z軸上異常旋轉(zhuǎn)的骨盆歪斜等現(xiàn)象。腰髖部作為人體重力中心，常因為其他部位的病變而發(fā)生代償性失衡[3-4]，此時，雙側(cè)髖骨往往同時存在異常旋轉(zhuǎn)，X-ray可表現(xiàn)為雙髖前后位置、左右寬度及上下緣高度的差異。為了保持身體平衡，骨盆與脊柱間具有很強的相互依賴性[5]，以髖骨對稱性失衡帶動的骨盆異常旋轉(zhuǎn)可直接影響腰椎及椎旁肌穩(wěn)定性，從而引發(fā)腰部酸痛，一項對照實驗已驗證調(diào)整骨盆的穩(wěn)定性可通過影響血流而改善腰痛[6]。中醫(yī)正骨對調(diào)整骨盆失穩(wěn)所引起的腰痛具有明顯的臨床效果，但目前仍缺少影像學前后干預的對比研究[7]，這是中醫(yī)骨科面向國際化急需解決的問題之一。

圖1 冠狀面及矢狀面腰髖部的三維坐標系

2 影像學評價

骨盆的運動是圍繞X、Y、Z軸在三維空間的旋轉(zhuǎn)運動，根據(jù)骨盆在X、Y、Z軸上的旋轉(zhuǎn)不同，可將髖骨對稱性失衡分別拆分為描述X軸、Y軸、Z軸上異常旋轉(zhuǎn)的參數(shù)，這些參數(shù)均可通過觀察X-ray的脊柱-骨盆矢狀面、冠狀面來獲得。

2.1 描述X軸異常旋轉(zhuǎn)的參數(shù)

自Dubousset[8]提出脊柱的三維旋轉(zhuǎn)概念以來，不少學者相繼描繪了脊柱-骨盆矢狀面影像參數(shù)[4，9-10]，其中常用來描繪骨盆形態(tài)的參數(shù)有骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilting，PT）和骶骨傾斜角（sacral slope，SS）（圖2）。

圖2 骨盆矢狀面參數(shù)

骨盆入射角（PI）為垂直于骶骨板中點的線與連接該點至股骨頭軸線的線之間的角度。

骨盆傾斜角（PT）為連接骶骨板中點至股骨頭軸線的直線與垂直線之間的角度。

骶骨傾斜角（SS）為骶1終板與水平線夾角。

PI被認為是一個解剖學參數(shù)，與骨盆空間無關，個體差異不同，一旦生長完成就與年齡無關，且骶髂關節(jié)（由骶骨和髖骨組成）的活動對其影響被認為是微不足道的[8]，因此PI并不能直接反應雙髖的對稱性。PT和SS可隨著骨盆形態(tài)改變而改變，SS、PT旋轉(zhuǎn)角度的大小皆取決于骶骨板的傾斜程度，在骶髂關節(jié)保持完整的前提下，骶骨板的傾斜反應了雙側(cè)髖骨及骨盆在X軸上的旋轉(zhuǎn)程度，因此，SS、PT是髖骨及骨盆在X軸上異常旋轉(zhuǎn)的代表參數(shù)。

2.2 描述Y軸異常旋轉(zhuǎn)的參數(shù)

描述雙髖及骨盆在Y軸異常旋轉(zhuǎn)的代表參數(shù)為雙側(cè)閉孔大小（Obturator foramen size，OFS）（圖3）。

圖3 冠狀面參數(shù)

OFS是測量左右髖骨閉孔大小是否一致性的指標，主要包括OFS基本一致和不一致兩個結(jié)局，可通過計算面積相對小的比面積相對大的比值來衡量兩者的一致性，越接近1，越一致。髂嵴連線夾角是左右髂嵴最高點連線與水平線相交所形成的夾角。PRA為垂直參考線與雙側(cè)髂后上棘連線中點的垂直線形成的夾角。

Y軸是垂直于地面的軸，髖骨繞Y軸的旋轉(zhuǎn)運動表現(xiàn)為骨盆平行于地面的順時針或逆時針的旋轉(zhuǎn)，正常人直立后，為保持重力平衡，雙側(cè)髖骨基本保持在三維空間上的一致性。大部人的閉孔在X-ray上清晰可見，當雙髖所在三維空間基本一致時，左右閉孔大小形態(tài)也基本一致，如圖3。當骨盆在Y軸上異常旋轉(zhuǎn)時，雙髖三維空間隨之改變，雙側(cè)閉孔大小也逐漸出現(xiàn)絕對不一致現(xiàn)象。通過計算雙側(cè)閉孔面積的比值可判斷雙側(cè)閉孔的一致性，比值越接近于1，一致性越好，反之，一致性越差。

2.3 描述Z軸異常旋轉(zhuǎn)的參數(shù)

描述雙髖及骨盆在Z軸異常旋轉(zhuǎn)的代表參數(shù)為骨盆旋轉(zhuǎn)角（Pelvic rotation angle，PRA）和髂嵴連線夾角（圖3）。雙髖及骨盆以Z軸為中心的旋轉(zhuǎn)運動表現(xiàn)為腰側(cè)彎運動，正常情況下，因雙側(cè)髖骨在三維空間上基本保持一致，因此雙側(cè)髂嵴高點連線應與水平線平行，當雙髖及骨盆以Z軸為中心異常旋轉(zhuǎn)時可表現(xiàn)為左右髖骨高低不一致，即雙側(cè)髂嵴高點連線與水平線形成夾角，髂嵴連線夾角越大，骨盆沿Z軸旋轉(zhuǎn)歪斜越嚴重。在雙側(cè)髖骨對稱情況下，穿過髂后上棘連線中點的垂直線與垂直于地面的縱行線平行，當兩線交叉形成夾角時，說明雙髖及骨盆在Z軸上異常旋轉(zhuǎn)，角度越大，骨盆沿Z軸旋轉(zhuǎn)歪斜越嚴重，角度越小，骨盆越相對平穩(wěn)。

中醫(yī)正骨多基于“筋出槽、骨錯縫”理論，然而由于其描述的關節(jié)間微動錯位不容易通過影像學印證，因此大多數(shù)的正骨理論缺少影像學評價及對這類影像學差異的干預應用及有效性的臨床證據(jù)研究?！肮峭帷迸c“骨錯縫”同出于《醫(yī)宗金鑒》，“骨錯縫”可引起“骨歪”，“骨歪”亦可引發(fā)“骨錯縫”，“骨歪”在X、Y、Z軸上的異常旋轉(zhuǎn)可通過影像學觀察到，我們可以通過觀察“骨歪”判斷“骨錯縫”，并通過觀察“骨歪”治療的前后影像學差異對中醫(yī)正骨療效進行客觀評價，這也有助于中醫(yī)正骨走向國際化推廣的道路。本文僅以髖骨對稱性失衡作為影像學評價“骨歪”的切入點，望能為中醫(yī)正骨的客觀評價提供有用信息。