劉語涵，李莉，鄧高丕

腹腔妊娠指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，一般發(fā)病率約為1∶15 000，母體死亡率約為5%[1]。非工業(yè)化國家發(fā)病率較高，約19%，可能與盆腔炎和性傳播疾病的發(fā)生及診斷方法的選擇減少有關(guān)[2-3]。宮骶韌帶妊娠是腹腔妊娠的一種，目前國內(nèi)報道較少?，F(xiàn)將廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）收治的1例宮骶韌帶妊娠患者病例資料總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

患者 女，29歲，因停經(jīng)51 d，下腹痛10余小時，于2015年3月31日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，周期25～30 d，末次月經(jīng)：2015年2月10日。孕2產(chǎn)0，2013年孕5周因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)。患者于2015年3月14日無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，較月經(jīng)量少，持續(xù)5 d后干凈，未予重視。2015年3月31日凌晨1:00左右患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜痛，無陰道出血，無肛門墜脹感，解2次大便后癥狀稍緩解，仍下腹隱痛不適。12:00左右患者出現(xiàn)輕微頭暈，伴冷汗，自行查尿人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）陽性，遂至我院門診就診。我院門診子宮附件彩色超聲（彩超）示：左附件囊腫（33 mm×29 mm），右附件區(qū)未見明顯占位性病變，盆腔大量積液（75 mm×28 mm）。為進(jìn)一步治療，門診以“異位妊娠？”收入院。婦科檢查：外陰未產(chǎn)式；陰道暢，后穹窿飽滿，未見血跡，分泌物少，色白，質(zhì)稀，無異味；宮頸光滑，質(zhì)中，無舉擺痛；子宮體前位，正常大小，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛，活動可；左附件區(qū)增厚，輕壓痛，右附件區(qū)未觸及明顯包塊、無壓痛。后穹窿穿刺抽出4 mL不凝血。結(jié)合患者病情，考慮診斷：異位妊娠？血β-hCG：2 879 IU/L，孕酮（P）：33.37 nmol/L。結(jié)合患者病情，根據(jù)鄧高丕輸卵管妊娠診療規(guī)范[4]，可藥物保守治療（中藥、米非司酮片+甲氨蝶呤），患者及家屬表示知情同意。1 d后復(fù)查血βhCG：2 870 IU/L，P：44.98 nmol/L。子宮附件彩色超聲示（圖1～4）：宮腔內(nèi)未見明顯孕囊回聲，內(nèi)膜約厚7 mm；左卵巢增大內(nèi)見混合性包塊（大小約24 mm×20 mm），考慮血腫；子宮左下方低回聲包塊（大小約20 mm×19 mm），內(nèi)見一圓形小囊（約8 mm×5 mm），囊內(nèi)見卵黃囊樣結(jié)構(gòu)，未見明顯血流信號，宮外孕可能；右附件區(qū)未見明顯占位性病變；盆腔大量積液（約70 mm×23 mm）。考慮異位妊娠可能性大，為進(jìn)一步治療，于2015年4月3日在全身麻醉下行腹腔鏡下腹腔妊娠組織物清除術(shù)+左側(cè)輸卵管系膜注藥術(shù)。腹腔鏡下見：盆腹腔見暗紅色游離積血約200 mL，清理盆腔積血后，左側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)可見一大小約2 cm×1.5 cm×1 cm孕囊樣組織及凝血塊種植，肉眼見絨毛。子宮前位，大小形態(tài)正常，左輸卵管壺腹部稍腫脹，未見瘀紫，未見破裂口，傘端未見活動性出血，左卵巢及右附件外觀正常，術(shù)中于左側(cè)輸卵管系膜注入甲氨蝶呤20mg。術(shù)后病檢結(jié)果示：送檢物為凝血塊及絨毛（圖5）。術(shù)后1 d復(fù)查血β-hCG：1 254 IU/L，血紅蛋白104 g/L。2015年4月8日復(fù)查血β-hCG：114.0 IU/L?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)口愈合良好，于2015年4月11日出院。出院診斷：繼發(fā)性腹腔妊娠（左側(cè)宮骶韌帶妊娠）。術(shù)后1個月復(fù)查血β-hCG連續(xù)2次為陰性，恢復(fù)良好?；颊哂?016年再次妊娠并于2016年11月7日孕40周剖宮產(chǎn)娩一健康男嬰。

圖1 子宮附件超聲檢查（子宮）結(jié)果

圖2 子宮附件超聲檢查（附件）結(jié)果

圖3 子宮附件超聲檢查（盆、腹腔）結(jié)果

圖4 子宮附件超聲檢查（盆腔）結(jié)果

圖5 病理報告結(jié)果：凝血塊及絨毛 （HE×100）

2 討論

2.1 腹腔妊娠的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠。原發(fā)性腹腔妊娠較少見，診斷需要符合特定的條件。腹腔妊娠大多為繼發(fā)性，往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后、子宮瘢痕的自發(fā)分離和人工流產(chǎn)期間子宮穿孔[4-5]，孕囊落入腹腔種植發(fā)育，如大網(wǎng)膜、腸管表面、腹膜、腹膜后、宮骶韌帶和腹腔臟器（肝臟、脾曲）等[6-9]，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠而子宮有缺陷者。宮骶韌帶妊娠是腹腔妊娠的一種，指受精卵在宮骶韌帶處著床、發(fā)育，是一種罕見的異位妊娠。據(jù)報道，腹腔妊娠往往較一般異位妊娠停經(jīng)時間長，一旦破裂，易導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)出血，可發(fā)生失血性休克等，危及生命，有些可伴有噯氣、便秘、腹部不適等癥狀[10]。

腹腔妊娠臨床表現(xiàn)無特異性，甚至隱匿，早期診斷困難，易與一般異位妊娠混淆。本例患者有停經(jīng)、下腹痛、陰道少量出血史，后穹窿穿刺抽出不凝血，伴有輕微頭暈，出冷汗，與一般異位妊娠難以鑒別。晚期腹腔妊娠與孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率密切相關(guān)。據(jù)報道，產(chǎn)婦死亡率約為12%，圍生兒死亡率約70%[3]。晚期腹腔妊娠臨床特征有陰道出血、持續(xù)腹痛、胎動疼痛、胎位異常、宮頸位置上移、腹部壓痛、腹部可捫及包塊等[11]。尼日利亞Mater Misericordiae醫(yī)院回顧分析了1976—2006年20例晚期腹腔妊娠患者，10例患者失訪，1例患者因腹腔大出血和心衰死亡，其中17例患者出現(xiàn)腹痛，5例孕婦產(chǎn)檢時無胎心音，2例患者分別有6個月和7個月的閉經(jīng)史，腹部可觸及腫塊，11例患者術(shù)中取出胎盤[12]。若胎兒早期死亡，胚胎組織可與腹腔內(nèi)組織發(fā)生粘連形成包塊，易誤診為卵巢腫瘤、附件包塊等；中晚期易誤診為宮內(nèi)妊娠。諸海燕等[10]報道了14例腹腔妊娠病例，其中1例誤診為右側(cè)卵巢腫瘤，2例誤診為宮內(nèi)妊娠，2例妊娠均達(dá)足月，胎兒存活，胎盤與大網(wǎng)膜、腸管及子宮廣泛粘連。

2.2 腹腔妊娠的診斷 腹腔妊娠往往術(shù)前診斷困難，常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹腔而確診。臨床中超聲作為常規(guī)檢查手段，可作為診斷腹腔妊娠的依據(jù)之一，其可以清晰地顯示子宮大小，但有時無法清楚地顯示包塊位置及胎兒、胎盤與周圍組織的關(guān)系，且停經(jīng)早期彩色超聲未必能發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，受操作者水平及聲窗條件、腸道氣體等限制，有一定的局限性。本例患者即漏診。磁共振成像（MRI）分辨軟組織敏感度較高，可清晰地顯示盆腹腔臟器結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系，準(zhǔn)確定位胎兒、胎盤及胎盤的黏附位置、破裂口位置和大小，有助于決定胎盤的取留；對腹腔積液檢測具有敏感性，可分辨其性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血，選擇適宜的手術(shù)時機(jī)，挽救生命，在腹腔妊娠的診斷和治療中起重要作用[13-14]。因此臨床中遇到停經(jīng)、腹痛、陰道出血的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，結(jié)合體征、血β-hCG、超聲、MRI等檢查，除考慮一般異位妊娠外，應(yīng)注意腹腔妊娠的可能，尤其對于年齡較大、不孕史（盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位等）、異位妊娠史、藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)失敗史以及懷疑輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂者等，及時手術(shù)探查，以進(jìn)一步明確診斷、切除病灶。

本例患者入院后復(fù)查子宮附件彩色超聲示：子宮左下方低回聲包塊，內(nèi)見一圓形小囊，約8 mm×5 mm，內(nèi)見卵黃囊樣結(jié)構(gòu)，考慮宮外孕。遂行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)可見一大小約2 cm×1.5 cm×1 cm的孕囊樣組織及凝血塊種植，肉眼見絨毛，左側(cè)輸卵管壺腹部稍腫脹，未見瘀紫及破裂口。考慮左側(cè)輸卵管妊娠流產(chǎn)，在宮骶韌帶種植，這也證實(shí)了繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后。

2.3 腹腔妊娠的治療 腹腔妊娠死亡率較高，是輸卵管妊娠的7.7倍[7]，因孕囊可能侵入母體臟器、血管，常并發(fā)腹腔大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肺水腫、膿毒血癥、臟器穿孔或瘺道形成等，一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)個體情況如年齡、生命體征、孕期長短、胎盤情況等而定。García-Benitez等[15]報道1例繼發(fā)性腹腔妊娠（腸間妊娠）保守治療成功的案例。日本九州大學(xué)醫(yī)院報道了1例采用手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤系統(tǒng)治療腹腔妊娠成功的案例[16]。

既往國內(nèi)手術(shù)多采用開腹，近年來腹腔鏡手術(shù)逐漸被用來治療腹腔妊娠。國外報道則多為腹腔鏡下清除病灶。Shaw等[17]通過觀察11例腹腔妊娠患者的手術(shù)時間出血量和住院時間來評估開腹或腹腔鏡手術(shù)治療腹腔妊娠的情況，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時間、出血量和住院時間均低于開腹組（P＜0.05）。Siow等[18]報道了首例腹腔鏡手術(shù)治療成功的大小為6.5 cm位于闊韌帶的腹腔妊娠。中晚期腹腔妊娠手術(shù)關(guān)鍵在于胎盤的處理，根據(jù)胎盤附著部位、植入方式、周圍組織粘連程度、胎兒存活與否及死亡時間決定取留。若胎兒死亡時間較早，胎盤面積不大，可一次完全取出胎盤和胎兒。若胎盤附著在子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜等處，患者無生育要求，可連同附著臟器一同切除。若胎兒尚存活或死亡時間較短（小于4周）或胎盤附著于腸管、肝臟，不可盲目剝離，以防大出血，可在近胎盤處結(jié)扎臍帶，取出胎兒，胎盤留置腹腔，讓其自行吸收，不建議預(yù)防性引流腹腔積液，以免引起外源性感染[19]；亦可在密切監(jiān)測血βhCG、彩色超聲前提下用米非司酮或甲氨蝶呤治療，或2～3個月后再次手術(shù)取出。但術(shù)后注意合理應(yīng)用抗生素，以防并發(fā)感染、麻痹性腸梗阻、繼發(fā)性出血、凝血系統(tǒng)障礙、腹膜炎和膿腫等。

本例患者術(shù)中于左側(cè)輸卵管系膜注入甲氨蝶呤20 mg，以減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)后1個月復(fù)查血β-hCG連續(xù)2次為陰性。因此，臨床上對異常的停經(jīng)、腹痛、陰道出血患者，若多次彩色超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠或?qū)m旁妊娠可能，但血β-hCG陽性，應(yīng)警惕腹腔妊娠的可能性。手術(shù)治療為首選，多選擇腹腔鏡，可充分暴露視野，徹底清除病灶，減少出血。

綜上所述，腹腔妊娠較罕見，無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，誤診率高，易與一般異位妊娠混淆。臨床醫(yī)生在診治過程中，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，及時手術(shù)探查，以期早期診斷、早期治療，降低母嬰死亡率。