龔夢(mèng)，黃琴，張露，李春燕，明蕾

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，促排卵藥物的使用使得雙胎及多胎妊娠的發(fā)生率增加[1]。2011年英國(guó)體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）受孕的多胎占總的分娩量的19.8%[2]，在整個(gè)20世紀(jì)90年代和隨后的十年初期，加拿大和美國(guó)等的多胞胎妊娠率也明顯增加[3]。盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，然而多胎妊娠導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局并未得到明顯改善。多胎妊娠可增加圍生期胎兒及新生兒的發(fā)病率和死亡率，例如早產(chǎn)、胎膜早破、雙胎輸血綜合征、極低體質(zhì)量?jī)?、腦癱等，對(duì)于孕婦而言，可增加貧血、出血、妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率[4-5]，且高齡孕婦并發(fā)癥發(fā)生率更高。研究顯示，與自然妊娠相比，IVF受孕雙胎的胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率更高[6]。為了減少多胎妊娠及多胎引起的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和胎兒及新生兒疾病的發(fā)生，減胎術(shù)是非常有效的方法之一[7]。盡管對(duì)于減胎術(shù)仍存在爭(zhēng)議，例如有研究顯示減胎可能縮短分娩孕周及降低新生兒的出生體質(zhì)量，然而對(duì)于多胎其中之一的胎兒有異常，特別是雙胎其中之一的胎兒異常時(shí)，選擇性減胎是不孕夫婦的重要選擇[8-10]。本研究通過(guò)收集2012年1月—2018年2月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心進(jìn)行選擇性減胎患者的病例資料，回顧性分析通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕雙絨雙羊雙胎妊娠中期減胎發(fā)生胎膜早破的6例患者的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2018年2月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心進(jìn)行減胎患者465例，其中選擇性減胎的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（雙絨雙羊雙胎）妊娠患者125例，其中有6例患者于減胎后發(fā)生胎膜早破。這6例患者年齡25～40歲，不孕因素包括輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、少弱精子癥以及父母一方染色體異常等，受孕方式包括IVF-ET、胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI），移植后30 d經(jīng)陰道超聲檢查提示雙胎妊娠，移植后45 d左右通過(guò)超聲檢查確定絨毛膜性為雙絨雙羊。所有患者均于孕11～13+6周接受第1次孕期篩查，包括胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）檢查及血清學(xué)妊娠相關(guān)蛋白A（PAPP-A）、游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）及甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，經(jīng)過(guò)遺傳咨詢(xún)后，夫妻雙方同意接受選擇性減胎。見(jiàn)表1。

表1 6例雙絨雙羊雙胎患者的一般資料

1.2 減胎過(guò)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者減胎前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血型、病原學(xué)檢查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）及陰道分泌物檢查，確認(rèn)檢查結(jié)果無(wú)異常后進(jìn)行減胎術(shù)。告之夫妻雙方減胎術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，所有患者均自愿接受減胎并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2.2 減胎步驟 患者排空膀胱，囑患者放松，平躺于檢查床。經(jīng)腹部3.5 MHz超聲（美國(guó)GE公司生產(chǎn)的voluson E8型超聲儀）檢查正常胎兒大小、胎盤(pán)部位及羊水量，確認(rèn)異常胎兒大小、部位，胎盤(pán)及臍帶位置，定位穿刺部位。圍繞穿刺部位，腹部常規(guī)消毒鋪巾，再次確認(rèn)擬減胎為異常胎兒，B超監(jiān)測(cè)下，在胎兒沒(méi)有胎動(dòng)且安靜狀態(tài)時(shí)采用22號(hào)穿刺針經(jīng)腹部、子宮肌層穿刺至胎兒心臟或近心臟的胸腔部位。一般進(jìn)針次數(shù)不超過(guò)2次，若異常胎兒位置不佳，進(jìn)針后無(wú)法直接穿刺至胎兒心臟，可選擇穿刺顱內(nèi)。穿刺成功后回抽無(wú)血，向胎兒心臟或顱內(nèi)注射10%KCl 2 mL。5～10 min后B超下觀察胎心搏動(dòng)消失、胎動(dòng)停止及胎兒無(wú)肌張力，提示減胎成功。所有患者術(shù)后禁淋浴1 d，常規(guī)給予預(yù)防感染治療3 d，3 d后復(fù)查腹部B超觀察胎兒情況及羊水量，減胎操作后密切關(guān)注患者發(fā)熱、腹痛、陰道出血及流液等癥狀。

1.3 陰道流液的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者突發(fā)陰道流出清亮液體，pH試紙檢測(cè)變藍(lán)色，擴(kuò)陰器陰道檢查可見(jiàn)液體自宮頸口流出或主訴有類(lèi)似漏尿的癥狀。

1.4 胎膜早破后治療 患者絕對(duì)臥床休息，稍抬高臀部，立即進(jìn)行床邊B超檢查兩胎兒情況及羊水量，隔日復(fù)查血常規(guī)，預(yù)防感染治療延長(zhǎng)至血常規(guī)及陰道分泌物檢測(cè)結(jié)果正常及陰道流液停止。對(duì)于有腹痛及陰道出血患者，給予口服達(dá)芙通進(jìn)行保胎治療。對(duì)于保胎成功患者，定期產(chǎn)檢，復(fù)查腹部B超、血常規(guī)及陰道分泌物等檢查，隨訪(fǎng)直至孕婦分娩。

2 結(jié)果

6例患者均減胎成功后發(fā)生胎膜早破，占所有減胎患者的1.29%，占選擇性減胎患者的4.8%。4例減胎胎兒為下方胎兒，1例為左下方胎兒，1例為右側(cè)胎兒。6例患者的減胎并發(fā)癥主要表現(xiàn)為陰道流液，其中1例患者伴輕微下腹痛，2例患者有少許陰道出血。胎膜早破均發(fā)生在減胎后24 h內(nèi)，床旁B超監(jiān)測(cè)胎兒的最大羊水深度，結(jié)果均提示為減滅的胎兒羊水減少?；颊邷p胎后要求臥床休息，給予頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染及黃體酮支持（口服達(dá)芙通或肌內(nèi)注射黃體酮）治療，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、陰道分泌物并進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)有無(wú)感染及存活胎兒情況及破水胎兒羊水量變化。所有患者均在胎膜早破后8 d之內(nèi)（2～8 d）停止陰道流液。因男方染色體異常接受IVF的患者在孕17周接受羊水穿刺，胎兒核型分析無(wú)異常。整個(gè)孕期除了1例患者妊娠晚期羊水過(guò)少，1例患者34+6周胎膜早破發(fā)生早產(chǎn)，1例患者合并妊娠期糖尿病，其余3例患者孕期無(wú)異常。除了早產(chǎn)患者，其余均為足月分娩，其中有4例患者剖宮產(chǎn)。新生兒體質(zhì)量為2 200～3 400 g，4名男嬰，2名女?huà)?，除早產(chǎn)兒合并肺部感染，其余新生兒無(wú)并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

3 討論

減胎術(shù)根據(jù)減胎途徑不同可分為經(jīng)腹和經(jīng)陰道減胎，經(jīng)腹部減胎又可以分為藥物注射減胎術(shù)以及其他多種通過(guò)阻斷臍帶血管等技術(shù)達(dá)到減胎目的的方法，如射頻消融、臍帶血管栓塞、單極電凝、臍帶激光凝固術(shù)、胎兒鏡下臍帶血管結(jié)扎等，對(duì)于妊娠中期減胎，臨床上常采用經(jīng)腹部藥物注射減胎術(shù)[4]。減胎術(shù)為侵入性操作，可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染、出血及胎膜早破等，但發(fā)生率都極低，特別是減胎導(dǎo)致的胎膜早破。研究顯示，雙胎妊娠胎膜早破發(fā)生率約為7.1%[11]，雙胎足月前胎膜早破發(fā)生率為7%～20%，而妊娠中期需行羊水穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷的患者，其胎膜早破的發(fā)生率約為1%[12]。關(guān)于胎膜早破以往文獻(xiàn)研究的大多為自然妊娠胎膜早破患者，而且大多為妊娠20周以后出現(xiàn)的胎膜早破[13-15]，對(duì)于通過(guò)輔助生殖技術(shù)妊娠雙胎且發(fā)生在妊娠中期的胎膜早破研究較少，而因?yàn)闇p胎導(dǎo)致的胎膜早破并期待治療至胎兒足月分娩的研究更少。

本研究報(bào)道了6例妊娠不足20周經(jīng)腹部減胎導(dǎo)致胎膜早破的患者，由于通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕的胎兒彌足珍貴，由于一胎異常需選擇性減胎已經(jīng)給不孕夫婦帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力，而減胎導(dǎo)致胎膜早破造成不良后果無(wú)疑是雪上加霜，這不得不讓我們思考減胎引起胎膜早破的原因以及相關(guān)治療方法。然而關(guān)于減胎引起的胎膜早破其具體的機(jī)制仍不十分清楚，盡管如此，臨床實(shí)踐中對(duì)非選擇性多胎妊娠減胎者，一般不建議減滅近宮頸內(nèi)口位置的胎兒，而應(yīng)盡量選擇靠近腹壁或子宮底部的胎兒，而進(jìn)行藥物注射盡量選擇胎兒安靜狀態(tài)。對(duì)于減胎引起的胎膜早破，本研究推測(cè)可能的原因有如下幾點(diǎn)。首先，雖然減胎的穿刺針較小，但作為一種侵入性操作其破壞了胎膜的完整性，雙胎妊娠由于宮腔內(nèi)壓力過(guò)大，可能引起胎膜早破；其次，KCl溶液注射入胎兒的心臟或顱內(nèi)可能引起胎兒異?；顒?dòng)，增加羊膜腔內(nèi)壓力的不平衡，多種因素共同作用導(dǎo)致胎膜破裂。本研究中的6例減胎胎膜早破者，發(fā)生于下方胎兒的胎膜破裂有5例，其中1例左下方，這提示當(dāng)兩胎兒位置為上下關(guān)系，下方胎兒進(jìn)行減胎時(shí)更容易發(fā)生胎膜早破。那么當(dāng)減去的胎兒在下方時(shí)，是否需要更加關(guān)注減胎引起的胎膜早破？理論上來(lái)說(shuō)，由于重力因素，下方胎兒羊膜腔相對(duì)于上方胎兒承受的壓力更大，因此減滅下方胎兒時(shí)，更易發(fā)生胎膜早破。但也有研究顯示，減滅上方胎兒時(shí)也可能發(fā)生胎膜早破，但研究者認(rèn)為當(dāng)上方胎兒發(fā)生破水時(shí)，下方胎兒羊膜囊可起到類(lèi)似瓶塞的作用，堵住子宮口下方，使得羊水不易流出[16]。由于本研究的樣本量較小，并且未發(fā)現(xiàn)上方胎兒減胎破水的病例，因此是否下方胎兒進(jìn)行減胎時(shí)更容易發(fā)生胎膜早破，尚需更多大樣本研究驗(yàn)證。

胎膜早破可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、敗血癥等母胎并發(fā)癥。徐萍等[17]對(duì)156例孕20～23+6周發(fā)生胎膜早破的患者單胎妊娠結(jié)局進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，胎膜早破可導(dǎo)致母胎炎癥并發(fā)癥，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤(pán)早剝、敗血癥、新生兒支氣管肺部發(fā)育不良、壞死性小腸炎等，并且孕周越小，胎兒預(yù)后越差，因此建議孕周較小發(fā)生胎膜早破的患者應(yīng)盡快終止妊娠。然而，接受輔助生殖技術(shù)的夫婦生育愿望迫切，盡可能減少胎兒丟失、延長(zhǎng)存活胎兒孕周，是臨床上十分關(guān)注的問(wèn)題。本研究中減胎后發(fā)生胎膜早破的孕婦，經(jīng)積極預(yù)防感染和保胎等對(duì)癥治療后，未發(fā)生感染、流產(chǎn)等不良結(jié)局，除了1例患者34+6周發(fā)生胎膜早破早產(chǎn)，其余患者均足月妊娠。一般來(lái)說(shuō)，減胎時(shí)孕周越小，宮腔壓力越小，特別是雙絨雙胎，胎兒分別位于不同的羊膜腔內(nèi)，理論上相互干擾少，當(dāng)胎膜破裂的胎兒停止生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，對(duì)于另一正常胎兒影響可能更小，因此正常胎兒能維持至足月的可能性較大。這提示小孕周減胎引起的破水經(jīng)期待治療后的妊娠結(jié)局可能是令人滿(mǎn)意的。由于破水后隨著減胎胎兒停止生長(zhǎng)發(fā)育，不再繼續(xù)產(chǎn)生羊水，子宮頸陰道部可關(guān)閉，宮頸黏液栓可能再次形成起到防止上行感染的作用[18]。與自發(fā)胎膜早破相比，羊水穿刺導(dǎo)致的胎兒胎膜早破患者，若胎兒的羊水量能恢復(fù)正常，良好的妊娠結(jié)局是可期待的。一項(xiàng)小樣本研究納入了11例羊水穿刺相關(guān)胎膜早破患者，結(jié)果顯示72%的孕婦在1個(gè)月內(nèi)羊水量恢復(fù)正常水平，圍生期的存活率達(dá)91%[12]。因此，對(duì)于通過(guò)輔助生殖技術(shù)受孕的夫婦，減胎胎膜早破后的處理需要特別謹(jǐn)慎，期待治療也許是一個(gè)值得考慮的選擇。

表2 6例患者的妊娠結(jié)局

雙胎妊娠中的一胎發(fā)生異常時(shí)，選擇性減胎成為重要的治療方法，然而選擇性減胎可能導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。對(duì)于雙絨雙羊雙胎妊娠中的一胎因減胎導(dǎo)致的胎膜破裂時(shí)，可選擇期待治療，其妊娠結(jié)局可能是令人滿(mǎn)意的，然而仍需要更大樣本的病例、數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。