孔秀麗,史 昊,王 芳,卜志勤

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及生育年齡的推遲,多胎妊娠率也迅速增加[1]。與單胎妊娠相比,多胎妊娠孕產(chǎn)婦新生兒病死率明顯升高;理想情況下,可通過(guò)減少移植胚胎數(shù)和控制促排卵藥物的使用來(lái)預(yù)防多胎妊娠的發(fā)生[2],而在預(yù)防失敗或自然受孕的情況下,減胎術(shù)可作為改善多胎妊娠不良結(jié)局的一個(gè)補(bǔ)救方法[3]。目前應(yīng)用較廣泛的為經(jīng)陰道胎芽抽吸減胎術(shù)和經(jīng)腹胎心氯化鉀注射減胎術(shù)。本研究比較了不同減胎術(shù)式及減胎孕周妊娠結(jié)局的差異,探討兩種術(shù)式的優(yōu)劣及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2013年1月至2019年12月共466例雙絨毛膜雙胎妊娠孕婦在我中心接受多胎妊娠減胎術(shù)。減胎指征:合并疤痕子宮(剖宮產(chǎn)或巨大子宮肌瘤切除史),宮頸機(jī)能不全,中晚孕期流產(chǎn)史,雙胎之一胎兒有嚴(yán)重的先天缺陷(解剖結(jié)構(gòu)或染色體或基因異常),子宮畸形(單角子宮、雙子宮),孕婦及家屬要求單胎妊娠等。排除同一妊娠重復(fù)減胎、隨訪不全(9例)和保留胎兒存在先天缺陷的孕婦后,共有455例孕婦納入研究。所有孕婦均接受常規(guī)產(chǎn)前隨訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-KY-252)。所有孕婦在減胎術(shù)前均接受了非指導(dǎo)性咨詢,并簽署知情同意書。

1.2 研究分組455例中225例接受早期經(jīng)陰道胎芽抽吸減胎術(shù)(7～9孕周,E-ER組),58例接受晚期經(jīng)陰道胎芽抽吸減胎術(shù)(9～12孕周,術(shù)中如果胎芽太大而無(wú)法完全抽吸時(shí)行胎心氯化鉀注射,L-ER組),172例行經(jīng)腹胎心氯化鉀注射減胎術(shù)(12～24孕周,FR組)。

1.3 經(jīng)陰道胎芽抽吸減胎術(shù)孕婦排空膀胱取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。在陰道超聲引導(dǎo)下選擇最小或距離陰道壁最近或兩者兼有的胚胎進(jìn)行減滅。17G穿刺針沿穿刺線刺入擬減滅胎兒胎心搏動(dòng)部位,低壓抽吸無(wú)液體流出后,迅速升高壓力負(fù)壓反復(fù)抽吸胎兒組織,可見胎芽及胎心消失,觀察5 min無(wú)胎心搏動(dòng)后退出穿刺針,術(shù)中如胎兒太大不能完全抽吸,則向胎心注射10%氯化鉀注射液(每100 mL含10 g氯化鉀)0.2～0.5 mL,監(jiān)測(cè)胎兒心跳停止后拔出穿刺針。術(shù)中抽吸組織均于顯微鏡下確認(rèn)為胚胎組織。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染(2 d)和孕激素保胎治療(10 d)。術(shù)后第3天復(fù)查超聲,若無(wú)異常可出院。

1.4 經(jīng)腹胎心氯化鉀注射減胎術(shù)孕婦取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。在腹部超聲引導(dǎo)下選擇異常胎兒或較小胎兒或位置易于穿刺的胎兒進(jìn)行減滅。22號(hào)穿刺針刺入目標(biāo)胎兒心臟,注入10%氯化鉀注射液1～2 mL。術(shù)后處理同1.3。

1.5 數(shù)據(jù)收集妊娠結(jié)局由我中心專門人員電話隨訪獲得。受孕方式分為:試管嬰兒、人工授精/誘導(dǎo)排卵(OI)和自然受孕。妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)率(<28周)、術(shù)后4周流產(chǎn)率(被視為與手術(shù)相關(guān)的損傷)、抱嬰率(胎齡至少28周且至少存活1個(gè)月)[4]等。以上各妊娠結(jié)局的定義根據(jù)我國(guó)《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版教材和國(guó)內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)比較3組孕婦的基本情況及妊娠結(jié)局指標(biāo),單因素分析中兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析調(diào)整混雜因素后不同減胎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦的基本情況結(jié)果見表1。FR組孕婦年齡、孕次和產(chǎn)次均小于E-ER組和L-ER組。減胎指征:E-ER組和L-ER組主要為子宮畸形、疤痕子宮和宮頸機(jī)能不全,分別占74.22%和75.86%,而FR組81.40%為雙胎之一胎兒有嚴(yán)重的先天缺陷。另外,FR組有142例孕婦孕周在16～21周。

表1 各組孕婦的基本情況

2.2 各組妊娠結(jié)局比較見表2。L-ER組的流產(chǎn)率(<28周)和術(shù)后4周流產(chǎn)率高于E-ER組和FR組,抱嬰率低于E-ER組和FR組(P均<0.017);而E-ER組和FR組上述3指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.017)。3名嬰兒在出生后1個(gè)月內(nèi)死亡,其中FR組2名(分別在妊娠第27及32周出生,均因呼吸窘迫綜合征存活7～11 d夭折),L-ER組1名(在妊娠第30周出生,存活1 d,因腦出血夭折)。

表2 各組孕婦妊娠結(jié)局的比較 例(%)

2.3 減胎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響根據(jù)是否流產(chǎn)(<28周)將研究對(duì)象分為活產(chǎn)組和流產(chǎn)組,2組基本情況的比較見表3。由表3可知,2組間BMI、宮頸機(jī)能不全率及減胎方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,調(diào)整混雜因素(年齡、BMI、宮頸機(jī)能不全、子宮畸形)后,相比于L-ER,E-ER(OR=0.176,95%CI0.078～0.395)、FR(OR=0.311,95%CI0.136～0.714)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更低。

表3 活產(chǎn)組和流產(chǎn)組孕婦的基本情況

3 討論

Landy等[5]研究發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術(shù)雙胎妊娠自然減胎率為38.0%,自然妊娠雙胎妊娠自然減胎率為7.3%,而且近90%的自然減胎發(fā)生在妊娠7周內(nèi),因此認(rèn)為經(jīng)陰道減胎術(shù)應(yīng)在妊娠7周后進(jìn)行,這也得到了其他研究[6-8]的支持。本研究以妊娠9周為節(jié)點(diǎn)將經(jīng)陰道減胎術(shù)分為早期經(jīng)陰道減胎術(shù)(E-ER)和晚期經(jīng)陰道減胎術(shù)(L-ER)是基于這樣的假設(shè):即在胎齡小于9周的情況下,目標(biāo)胎兒相對(duì)較小容易吸出,因此無(wú)需注射氯化鉀減胎;而隨著妊娠的進(jìn)展,目標(biāo)胎兒變大,可能很難抽出全部或大部分胎兒組織,在某些情況下,氯化鉀注射成為必需。本研究中,與L-ER組相比,E-ER組的流產(chǎn)率(<28周)和術(shù)后4周流產(chǎn)率較低,抱嬰率也相應(yīng)較高。Lee等[8]也觀察到,妊娠8周前行經(jīng)陰道減胎術(shù)有助于獲得更好的妊娠結(jié)局,如低流產(chǎn)率、高抱嬰率等。

此外,我們發(fā)現(xiàn)與L-ER組相比,FR組的流產(chǎn)率(<28周)和術(shù)后4周流產(chǎn)率也較低,抱嬰率較高。Timor-Tritsch等[9]觀察到,在妊娠12～13周時(shí),經(jīng)腹多胎妊娠減胎術(shù)成功率高于經(jīng)陰道途徑,故不建議在妊娠12～13周行經(jīng)陰道減胎術(shù)。另外,Haas等[10]報(bào)道,在三胎和高階多胎妊娠減為雙胎妊娠時(shí),經(jīng)陰道(6～8周)和經(jīng)腹途徑(11～14周)具有相似的妊娠結(jié)局,本研究中E-ER和FR組的妊娠結(jié)局相似,支持這一結(jié)論。

與孕7～9周經(jīng)陰道減胎術(shù)相比,經(jīng)腹減胎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):避免了自然流產(chǎn)或自然減胎的風(fēng)險(xiǎn),可于妊娠早中期篩查排除異常胎兒。然而,從宗教和倫理角度來(lái)看,孕7～9周經(jīng)陰道減胎術(shù)更容易被接受。本研究中兩名孕婦經(jīng)陰道減胎后所保留胎兒出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常,胎兒畸形率低于預(yù)期。

為消除混雜因素的影響,我們引入了Logistic回歸分析,結(jié)果顯示調(diào)整混雜因素后,相比于L-ER,E-ER或FR術(shù)后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更低。

該研究是迄今為止樣本量最大的單中心臨床研究,隨訪丟失率也較低(1.93%),但仍存在以下局限性。首先,關(guān)于孕中期經(jīng)腹減胎術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議[11-13]?？紤]到本研究中經(jīng)腹減胎術(shù)的手術(shù)孕周很廣(12～24周),82.56%的孕婦(142/172)分布在妊娠16～21周,因此,我們關(guān)于經(jīng)腹減胎術(shù)的最佳手術(shù)孕周的結(jié)論可能不適用于其他人群。其次,我們的研究缺乏新生兒長(zhǎng)期預(yù)后的數(shù)據(jù)。

綜上所述,孕7～9周經(jīng)陰道減胎術(shù)的妊娠結(jié)局與孕12～24周經(jīng)腹減胎術(shù)相似。孕9～12周經(jīng)陰道減胎術(shù)對(duì)于保留胎兒風(fēng)險(xiǎn)較高,故建議在妊娠早期,即妊娠7～9周進(jìn)行經(jīng)陰道減胎術(shù)。