滿婷婷　王德剛　陸林苑　江陵　歐德明　董興盛　唐海深

【摘? 要】目的：探討經(jīng)腹氯化鉀減胎術在多胎妊娠中的應用，并分析減胎后導致流產的風險因素。方法：收集2012年1月-2018年12月在中山市博愛醫(yī)院產前診斷中心進行經(jīng)腹氯化鉀選擇性減胎術的多胎妊娠病例共88例，根據(jù)保留胎兒的數(shù)目和減胎孕周分別分為單胎組和雙胎組、早孕期組和中孕期組，比較保留胎兒數(shù)目、減胎孕周對妊娠結局的影響。對流產組和分娩組的母體孕產次、手術時間、進針次數(shù)、氯化鉀用量進行單因素分析，探討對減胎術后流產發(fā)生情況的影響。結果：88例減胎病例，一次性減胎成功率96.59%（85/88），9例流產，2例失訪。減胎時孕周及保留胎兒個數(shù)對流產發(fā)生率無影響（P=0.698、P=1.0），保留胎兒數(shù)目對孕婦孕周和出生體重有影響（χ²=4.887，P=0.027、t=4.28，P=0.000）。孕婦孕產次、手術時間、進針次數(shù)和氯化鉀用量對術后流產的發(fā)生無顯著影響。結論：經(jīng)腹氯化鉀減胎術在早中孕期均可進行，可有效改善多胎妊娠的圍產結局。減胎失敗者可間隔2周后再次進行減胎術。術前嚴格掌握禁忌癥，存在禁忌癥的多胎妊娠孕婦應慎重選擇減胎時機。

【關鍵詞】多胎妊娠;減胎術;妊娠結局

【中圖分類號】R473.71????? 【文獻標識碼】B????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0114-02

隨著輔助生殖技術的快速發(fā)展以及我國二胎生育政策的開放，多胎妊娠孕婦以及高齡孕婦相比以往明顯增多。由于多胎妊娠的諸多不良并發(fā)癥和高齡孕婦自身的高危因素，有必要對多胎妊娠孕婦進行選擇性減胎術，這使得各地減胎術數(shù)量較以往增多。國外也報道多胎妊娠減胎術逐年增加，且隨著減胎術操作的不斷改進和探索，行減胎術后的妊娠結局良好。本文就我中心近年來的多胎妊娠孕婦經(jīng)腹氯化鉀減胎術的病例進行分析總結，探討經(jīng)腹氯化鉀減胎術在多胎妊娠中的應用價值，并分析減胎后導致流產的風險因素，總結經(jīng)驗、歸納不足，為指導今后臨床減胎提供參考。

1、資料及方法

1.1 研究對象和分組

收集2012年1月-2018年12月在我院產前診斷中心進行多胎減胎的病例共88例，其中11例為自然受孕，9例為服用促排卵藥物后受孕，68例為體外受精-胚胎移植技術受孕。包括雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎減胎43例，其中因雙胎之一胎兒結構異?；蛉旧w異常減胎者26例、因孕婦疤痕子宮減胎者9例、因家庭經(jīng)濟因素要求減胎者8例;三胎減胎45例，其中三絨毛膜三羊膜囊三胎減胎者24例、雙絨毛膜三羊膜囊三胎減胎者20例、雙絨毛膜雙羊膜囊三胎減胎者1例。術前向孕婦及家屬說明減胎的風險和必要性，并簽署知情同意書。依據(jù)胎兒數(shù)目、絨毛膜性及孕婦要求，確定被減胎兒的數(shù)目。根據(jù)減胎后保留胎兒數(shù)目分為兩組：保留單胎組、保留雙胎組;根據(jù)減胎孕周分為：早孕期組、中孕期組。目前所有病例均已結束妊娠。

1.2 術前準備

術前孕婦完善血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖，并再次行B超檢查，確定胎兒數(shù)目、方位、胎盤位置、絨毛膜性，測量胎兒生長徑線。減胎當日測量生命體征，排除高血壓和發(fā)熱等禁忌癥。

1.3 采用的儀器和試劑

Aloka超聲儀、3.5MHz腹部穿刺探頭、穿刺支架、22G PTC穿刺針、10%KCL溶液。

1.4 減胎方法

孕婦術前排空膀胱，取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，用消毒套袖包裹超聲探頭和探頭線，放置穿刺支架。再次確定被減胎兒，找到被減胎兒心臟的四腔心切面，并以最大平面顯示，在超聲引導下將22G PTC穿刺針快速刺入胎兒心臟，以是否回抽到血判定，快速注入4-10ml 10%KCL溶液，可見被減胎兒心跳減慢并逐漸停止，此時需觀察5分鐘，若胎心未恢復，即可拔針。減胎過程中注意觀察保留胎兒的心率。術后囑孕婦注意休息，并服用中成藥保胎治療，注意腹痛、陰道流血和流水情況。術后第2、7天復查超聲，了解胎兒宮內情況，每2周復查凝血功能，減胎后隨訪有無流產、早產及妊娠期并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，當P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2、結果

2.1 減胎手術情況

88例減胎孕婦的平均年齡為32.07歲（23-42歲），減胎孕周為12-36⁺¹周，早孕期減胎孕周為12-13⁺⁶周，成功率為86.67%（13/15）;中孕期減胎孕周為14-25⁺¹周，成功為98.59%（70/71）。5例因中孕期胎兒結構篩查超聲提示雙胎之一結構異常于孕34-36⁺¹周行減胎術。減去一胎者66例，減去兩胎者22例。手術時間為4-30分鐘，術中注射KCL溶液每胎平均6.07ml，最低劑量為3ml，最高劑量為20ml。85例孕婦一次減胎成功，3例孕婦因減胎后胎心恢復或首次減胎時無法刺入心臟而安排進行了第二次減胎術。每胎進針一次并減胎成功的孕婦占70.45%（62/88），存在多次進針的孕婦占29.55%（26/88）（見圖表1）。

2.2減胎術后并發(fā)癥及妊娠結局情況

1例孕婦于23⁺⁴周行減胎術，術后第11天（孕25⁺²周）發(fā)生流產;7例孕婦于12⁺⁴-19⁺³周行減胎術，減胎術5-12周后發(fā)生晚期流產，流產孕周為19⁺⁶周-27⁺³周;1例孕婦于孕12⁺⁴周減胎術，孕21⁺³周因超聲發(fā)現(xiàn)保留胎兒死胎引產;1例孕婦于孕12⁺⁴周因雙胎之一露腦畸形行減胎術，孕19⁺³周行保留胎羊膜腔穿刺術，術后第二天出現(xiàn)陰道流水，入院保胎治療至21⁺⁴周，因孕婦出現(xiàn)宮內感染終止妊娠;2例術后失訪。其余76例均分娩，其中孕27周分娩1例，孕28-32周分娩5例，32-36周分娩14例，37-41⁺³周分娩56例，新生兒體重平均體重為2569±659g。

2.3 減胎病例組間妊娠結局比較

88例減胎病例中，保留單胎組65例、保留雙胎組23例，兩組間的流產發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P=0.698），保留胎兒的數(shù)目與是否發(fā)生早產和出生體重有統(tǒng)計學差異（χ²=4.887，P=0.027、t=4.28，P=0.000）。早孕期減胎15例、中孕期71例，其減胎孕周分別為12-13⁺⁷周、14-25⁺¹周，兩組的流產情況差異無統(tǒng)計學意義。見圖表2、圖表3。

2.4減胎后流產病例的高危因素分析

在已知妊娠結局的減胎病例中，流產病例占10.23%（9/88），包括1例早孕期減胎和8例中孕期減胎。其中2例流產考慮為宮頸機能不全;1例術前檢查提示C-反應蛋白升高;1例術前超聲提示胎膜部分剝離，1例于孕19+周行羊膜腔穿刺術，術后2周發(fā)生流產;其余4例術前無特殊。具體見圖表4。

對流產病例和分娩病例的孕產次、手術時間、進針次數(shù)、KCL用量進行單因素統(tǒng)計分析，結果顯示兩組間無差異，見圖表5。

3討論

近年來，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增多。多胎妊娠的孕婦，在孕期出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病及產后出血發(fā)生率明顯增高，其胎兒發(fā)生早產、胎兒生長受限的風險也增加。為降低母胎并發(fā)癥，改善圍產兒結局，多胎妊娠減胎術被應用于臨床并顯示出重要的價值。

在多胎妊娠減胎術中，有學者就保留胎兒的數(shù)目是否對妊娠結局存在影響進行了報道。李南等報道了保留單胎與雙胎的流產率以及34周內的早產率無統(tǒng)計學差異，但兩組間新生兒平均體重分別為2997g和2223g，有統(tǒng)計學差異。本中心減胎術保留單胎和保留雙胎的流產率差異無統(tǒng)計學意義，但兩組在分娩時孕周及出生體重方面的差異均存在統(tǒng)計學意義。可見，多胎妊娠通過減胎術，降低了早產風險并改善了胎兒新生兒出生體重。尤其對于自身存在高齡、基礎疾病等高危因素的多胎妊娠孕婦，進行減胎術并保留單胎可能獲益更多。

既往有不少學者就減胎時機、保留胎兒數(shù)目與術后流產率的發(fā)生情況進行了報道，國內劉艷等認為實施選擇性減胎術，需掌握合適的減胎時機，在孕16周前進行，可在一定程度上降低手術流產率。本文對母親孕產次、手術時間、進針次數(shù)、KCL用量因素進行了單因素分析，結果顯示在流產組和分娩組，產次、手術時間、進針次數(shù)及KCL用量均無顯著差異。這與本中心減胎術均由有經(jīng)驗的高職稱臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師進行，術中定位準確、掌握穿刺技巧使得減胎手術時間、進針次數(shù)及KCL用量能控制在理想范圍內以及病例數(shù)目量較少有關。本研究中僅一例因孕35+周雙胎之一復雜性心臟病行減胎術使用KCL量達20ml，但術后監(jiān)測母體未發(fā)生不良反應。

隨著多胎妊娠減胎術操作技術的成熟，在早中孕期進行減胎術，導致減胎后流產主要的原因是所減胎兒壞死物質的釋放、感染、多胎妊娠及患者心理壓力等。本中心9例流產病例中，除外2例宮頸技能不全、4例術前無特殊情況，其余3例中1例為減胎術1余月后行羊膜腔穿刺術、1例術前超聲檢查提示胎膜部分剝離、1例術前檢查CRP15mg/L，孕婦要求行減胎術，在告知增加減胎術后流產風險并簽署知情同意書后進行。這提示在進行減胎術前，必須嚴格掌握手術禁忌癥，對存在禁忌癥的多胎妊娠孕婦應慎重選擇減胎時機，并在術前充分知情同意，才能有效地減少減胎術術后并發(fā)癥。

經(jīng)腹部氯化鉀減胎術作為一項有創(chuàng)性的治療措施，可為多胎妊娠孕婦改善圍產期結局，在臨床上具有重要的應用價值。本中心王德剛等曾對我科孕中期9例減胎術進行報道，現(xiàn)通過83例早、中孕期減胎術，并結合國內外報道，總結以下幾點：①術前確定絨毛膜性，根據(jù)絨毛膜性選擇減胎方法和目標胎兒。②準確定位：術中由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師定位，盡量顯示胎兒四腔心，并避開肋骨、肢體。③快速注射KCL：確定穿刺針位于胎兒心臟內后需快速注入適量的KCL以使心臟停止跳動。④第一次減胎失敗的孕婦，建議至少間隔2周后安排再次進行減胎術。本中心有3例因胎心恢復或胎動頻繁減胎失敗，間隔2周后再次進行均減胎成功并順利分娩。⑤嚴格掌握術前禁忌癥，嚴格控制術前檢查是否合格，對存在禁忌癥的多胎孕婦慎重選擇時機，減胎后注意保胎治療。

參考文獻

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作者簡介：

滿婷婷（1986.09-），女，土家族，湖南慈利，研究生，研究方向：婦產科學。