萬政佐 梁志鵬 闕彬 丁帥 周蓉

近年來隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉科的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)由最初的局限于外周神經(jīng)阻滯，發(fā)展至應(yīng)用于軀干阻滯。軀干阻滯與傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯不同的是，阻滯靶點不是神經(jīng)或神經(jīng)叢，而是特定的肌腱平面。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是由Blanco［1］在2007年首次提出，目前應(yīng)用于腹部手術(shù)、髖部手術(shù)等復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。該技術(shù)目前國內(nèi)報道較少，將該技術(shù)應(yīng)用于腎切除手術(shù)患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛未見報道，作者對腎切除患者行超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛的方法，來評估QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)與患者簽署知情同意書。選擇2017年3月至12月本院泌尿外科擬行腎臟切除術(shù)的患者40例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～I(xiàn)I級，年齡35～65歲，體重量45～80kg，術(shù)前無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無羅哌卡因及阿片類藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛組（Q+P組）及單純靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛組（P組），每組各20例。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、性別、ASA分級、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有患者入室開放靜脈，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。Q+P組術(shù)前行腰方肌阻滯，操作方法：患者于術(shù)側(cè)取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用索諾聲便攜彩超（M-Turbo&S-Series）定位，將低頻凸陣探頭放在髂嵴與肋下之間垂直于腋中線上方，在超聲圖像上仔細(xì)尋找腰方肌，并觀察腰方肌周圍的豎脊肌、腰椎橫突、腰大肌等鄰近組織結(jié)構(gòu)，以便確定進(jìn)針方向。穿刺針從探頭前方患者腹側(cè)進(jìn)針直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca公司，產(chǎn)品批號LAPZ）20ml，注藥后超聲上可見局部麻醉藥將腰大肌下壓，此時退針至腰方肌背側(cè)（腰方肌與豎脊肌之間），再次注入0.375%羅哌卡因20ml。P組不進(jìn)行腰方肌阻滯。所有患者采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。

麻醉維持采用丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注，間段追加羅庫溴銨與舒芬太尼維持肌松與鎮(zhèn)痛。兩組患者術(shù)畢連接自控電子鎮(zhèn)痛泵（Auto Med.3400型）：羥考酮50mg+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉溶液，共計100ml，0.5mg/ml；不設(shè)背景輸注量，單次給藥劑量2ml，鎖定時間30min。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后2、6、12、24h抽取橈動脈血，應(yīng)用血氣分析儀（Radiometer，ABL800FLEX型）行血氣分析。記錄患者術(shù)后2、6、12、24h靜息狀態(tài)時視覺模擬評分（VAS 評分），0分：無疼痛，10 分為劇烈疼痛。記錄患者術(shù)中及術(shù)后24h 內(nèi)羥考酮的用量。記錄兩組患者術(shù)后臥床時間（術(shù)畢至第1 次下床站立或行走時間）、首次肛門排氣時間（術(shù)畢至第1 次肛門排氣時間）、術(shù)后住院時間（術(shù)畢至出院天數(shù)）的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。呈正態(tài)分布的連續(xù)性變量以（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以最大值、最小值和中位數(shù)等進(jìn)行描述，并采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Q+P組QLB阻滯情況 阻滯平面達(dá)T7～L1者15例，達(dá)T7～L2者5例；術(shù)后平均阻滯時間為（23.8±2.6）h。

2.2 兩組各時點血氣分析指標(biāo)的比較 見表2。

表2 兩組各時間點術(shù)后血氣分析比較（x±s）

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組各時間點靜息與運動VAS評分的比較見表3。術(shù)后6h、12h、24h、48h內(nèi)Q+P組 羥 考 酮 用 量 分 別 為：（3.31±1.05）mg、（5.23±1.33）mg、（7.36±1.33）mg、（8.17±2. 25）mg明顯少于P組的：（9.96±1.55）mg、（29.56±7.55）mg、（37.73±3.32）mg（45.83±2.62）mg（P＜0.05）。

表3 兩組各時間點靜息與運動VAS評分的比較［分，（x±s）］

2.4 兩組臥床時間、首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間情況比較 Q+P組臥床時間［（5.32±2.17）h］、首次肛門排氣時間［（5.33±1.31）h］、術(shù)后住院時間［（5.35±1.08）d］，明顯低于P組臥床時間［（20.12±2.07）h］、首次肛門排氣時間［（15.67±2.01）h］、術(shù)后住院時間［（8.37±1.16）d］（P＜0.05）。

3 討論

腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，其內(nèi)前方是腰大肌，后方是豎脊肌。腰方肌下部起于髂嵴內(nèi)側(cè)半，向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部分的肌纖維連于1～4腰椎的橫突尖。腰方肌阻滯可以分為三種入路。第一種方法在腰方肌前外側(cè)腰方肌和腹橫筋膜交界處注藥被命名為QLB1［1］。第二種方法在腰方肌和豎脊肌之間注藥位置更靠近后方，命名為QLB2 或后路QLB［2］。第三種方法在腰方肌和腰大肌之間注藥，深達(dá)胸腰筋膜的前層，命名為QLB3 或前路QLB［3］。在這三種方法中阻滯平面有所差異，Murouchi等［4］采用QLB1入路測出阻滯平面為T7～ T12，Parras等［5］測出阻滯平面為T10～L1。Spence等［6］采用QLB2入路測出阻滯平面為T7～L1。Carline等［7］通過觀察尸體染料的擴(kuò)散情況發(fā)現(xiàn)QLB1與QLB2主要擴(kuò)散至腹橫肌平面包含的神經(jīng)，有時能擴(kuò)散至腹側(cè)周圍皮膚組織以及背部深部肌肉。QLB3每次均能擴(kuò)散至腹橫肌平面包含神經(jīng)及L1 ～L3神經(jīng)根分布區(qū)域，且能擴(kuò)散至腰大肌及腰方肌，認(rèn)為QLB3擴(kuò)散平面最穩(wěn)定，阻滯平面最廣。Carney等［8］通過影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)阻滯能夠達(dá)到T4～L2水平，由于腎切除手術(shù)切口主要集中在腹部的一側(cè)，作者在行QLB時同時采用了QLB2與QLB3兩種方法，阻滯平面一般可達(dá)T7～L1，部分患者可達(dá)T7～L2，操作過程中采用B?rglum等［3］提出的超聲顯像方法即“三葉草征”，清晰的顯示了腰大肌、腰方肌及豎脊肌的超聲影像，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，先穿透腰方肌至腰方肌與腰大肌之間注藥，再退針至腰方肌背側(cè)注藥，全程可見針體及藥液擴(kuò)散情況，穿刺路徑遠(yuǎn)離腹腔，較QLB1更加安全。有文獻(xiàn)報道［9］，QLB持續(xù)時間的中位數(shù)為24h，明顯長于腹橫肌平面阻滯（TAPB），而且也顯示出了更廣的麻醉范圍。作者在單側(cè)腰方肌同時采用了QLB2與QLB3兩種方法阻滯時間達(dá)（23.8±2.6）h。

支配腎的神經(jīng)主要有交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢發(fā)出的腎叢，腹腔神經(jīng)叢是從胸5～12交感神經(jīng)節(jié)后纖維所組成的內(nèi)臟神經(jīng)。腎切除手術(shù)疼痛既包括手術(shù)切口痛，還包括腎臟區(qū)域手術(shù)后的內(nèi)臟痛。有學(xué)者［10］通過MRI觀察QLB的擴(kuò)散范圍，發(fā)現(xiàn)QLB藥液可以擴(kuò)散至椎旁，由此認(rèn)為QLB可能有內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。有報道［11］認(rèn)為腰方肌前QLB即QLB3，藥液可以擴(kuò)散至胸腰筋膜的外側(cè)弓狀韌帶以及胸內(nèi)筋膜后方，并且可以到達(dá)胸椎旁間隙。作者同時采用了QLB2與QLB3兩種方法，其中QLB3局部麻醉藥有可能到達(dá)胸椎旁間隙阻滯胸交感神經(jīng)，從而有效的減輕患者的內(nèi)臟痛。結(jié)果顯示：術(shù)后48h內(nèi)Q+P組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于P組，且術(shù)后舒芬太尼用量明顯減少，由于Q+P組良好的鎮(zhèn)痛效果，從而使患者的通氣功能明顯優(yōu)于P組，術(shù)后48h內(nèi)Q+P組PaCO2明顯低于P組，PaO2明顯高于P組。Q+P組患者由于鎮(zhèn)痛良好，有效的減少了阿片類藥物的應(yīng)用，有利于患者術(shù)后早期活動，促進(jìn)了患者胃腸道功能的恢復(fù)，住院天數(shù)明顯減少，有效的降低了圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對腎切除患者行超聲引導(dǎo)下QLB聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果完善，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有效提高了患者的舒適度和安全性，是一種值得推廣的鎮(zhèn)痛方法。