祝軍峰 程素丹 朱康祥 金盛 倪紅聯(lián)

多節(jié)段脊髓型頸椎病（MCSM）占頸椎病總?cè)藬?shù)的8%～10%［1］，表現(xiàn)為≥3個(gè)節(jié)段的病理改變，主要為椎間盤(pán)退行性變，多伴椎間隙狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成等，致脊髓或硬膜囊前方多個(gè)平面的壓迫，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能障礙，通常需要行手術(shù)治療。但是，以持續(xù)疼痛為特點(diǎn)的軸性癥狀（axial symptoms，AS），成為術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)5.2%～80%［2］，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。有學(xué)者［3］認(rèn)為術(shù)中對(duì)頸后肌肉及韌帶復(fù)合體的保護(hù)可以減少軸性癥狀的發(fā)生。因此，改良的椎管擴(kuò)大成形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，本資料采用保留C2、C7棘突肌肉止點(diǎn)的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)結(jié)合早期功能鍛煉，以期減少軸性癥狀的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年4月至2017年3月手術(shù)治療的72例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，隨機(jī)分組，分為保留C2、C7棘突肌肉止點(diǎn)的改良椎管擴(kuò)大成形手術(shù)組（實(shí)驗(yàn)組）和傳統(tǒng)椎板擴(kuò)大成形單開(kāi)門(mén)手術(shù)組（對(duì)照組），分別接受對(duì)應(yīng)手術(shù)治療，每組各36例。實(shí)驗(yàn)組中男25例，女11例；年齡53～76歲，平均（62.2±6.4）歲。對(duì)照組中男24例，女12例；年齡48～75歲，平均（61.8±5.4）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全身麻醉后取俯臥位，將頭置于Mayfeild頭架上，對(duì)照組取C2～C7后正中入路，逐層切開(kāi)，棘突兩側(cè)骨膜下剝離顯露C3～C7椎板、關(guān)節(jié)突及側(cè)塊，于C3～C7雙側(cè)側(cè)塊常規(guī)置入螺釘，安裝連接棒。選擇癥狀較重側(cè)做為“開(kāi)門(mén)”側(cè)，另一側(cè)為“門(mén)軸”側(cè)，“開(kāi)門(mén)”側(cè)高速磨鉆磨至全層椎板，門(mén)軸側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，沿門(mén)軸從尾端向頭端將C3～C7掀起，分離硬膜囊，使其充分減壓，然后將掀起的椎板用粗絲線固定在門(mén)軸側(cè)連接棒上。實(shí)驗(yàn)組患者取C2～C7后正中入路，保護(hù)棘上、棘間韌帶，暴露頸后肌群，切開(kāi)筋膜，頭半棘肌與頭最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，暴露頸半棘肌，沿頸半棘肌外側(cè)剝離顯露C3～C7椎板及側(cè)塊，C3椎板局部切除減壓、保留C2節(jié)段的頭半棘肌，C4～C6選擇癥狀較重側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2～3mm的椎板上以高速磨鉆磨至內(nèi)層骨皮質(zhì)作為門(mén)軸，再于對(duì)側(cè)椎板相應(yīng)位置磨除開(kāi)門(mén)側(cè)全層椎板，C7頭側(cè)部分椎板切除，保留C7棘突及椎板上的肌肉附著部分，對(duì)開(kāi)門(mén)減壓后微型鈦板固定（典型病例如下圖）。兩組術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染治療，甲強(qiáng)龍40mg脫水消腫治療1次/d，連續(xù)3d，術(shù)后引流＜30ml/d時(shí)拔除引流管。對(duì)照組術(shù)后頸托固定4周后進(jìn)行頸椎功能鍛煉，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即時(shí)進(jìn)行頸椎功能鍛煉。

圖1 、2 術(shù)前CT、MRI顯示頸椎管狹窄，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤(pán)突出，硬膜囊明顯受壓；圖3 術(shù)后側(cè)位X線片，C4-C7鈦板固定術(shù)后，保持開(kāi)門(mén)狀態(tài)，內(nèi)固定在位有效；圖4 術(shù)后CT橫斷面，椎管已擴(kuò)大；圖5 術(shù)后MRI顯示“脊髓漂移”效果良好，腦脊液通暢，椎管容積較前改善，脊髓無(wú)受壓，頸椎后方結(jié)構(gòu)保留，生理曲度良好

1.3 觀察指標(biāo) （1）日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopedic association，JOA）評(píng)分：記錄術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪時(shí)的JOA評(píng)分，根據(jù)JOA評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，計(jì)算JOA評(píng)分改善率。改善率=（隨訪時(shí)評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為可，＜25%為差。（2）頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）評(píng)分：記錄時(shí)間同JOA評(píng)分，NDI評(píng)分量表可評(píng)估患者的全身狀況，根據(jù)頸痛及相關(guān)癥狀和日常生活能力兩個(gè)方面，劃分為10個(gè)問(wèn)題，包括疼痛強(qiáng)度、個(gè)人護(hù)理、提起重物、集中注意力、閱讀、頭痛、工作、睡眠、駕駛和娛樂(lè)，總分50分；是患者自評(píng)的問(wèn)卷調(diào)查表，分?jǐn)?shù)越高功能障礙程度越嚴(yán)重。（3）軸性癥狀及VAS疼痛評(píng)分：參照曾巖等［4］關(guān)于軸性癥狀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，記錄術(shù)后軸性癥狀的發(fā)病率，并對(duì)軸性癥狀患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期隨訪，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的JOA評(píng)分及JOA改善率在各隨訪時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），兩組NDI評(píng)分及VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年兩組患者軸性癥狀發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分、JOA改善率、NDI評(píng)分、VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

表2 兩組患者術(shù)后隨訪軸性癥狀發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

脊髓型頸椎病一經(jīng)確診宜早期手術(shù)治療［5］，1977年Hirabayashi首先提出了“單開(kāi)門(mén)技術(shù)”，用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄等疾病，脊髓功能改善明顯，對(duì)于單節(jié)段和相鄰兩節(jié)段病理改變?yōu)橹鞯募顾栊皖i椎病患者的治療，一般認(rèn)為選擇前路椎體次全切除植骨融合內(nèi)固定或椎間減壓植骨融合內(nèi)固定即可獲得良好效果；但對(duì)于≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，前路手術(shù)雖然可以對(duì)致壓物實(shí)施直接減壓，能恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間高度，減少軸性疼痛；但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、椎體次全切后植骨不融合率高（前路3節(jié)段植骨不融合率可達(dá)50%～70%［6］）、頸椎活動(dòng)受限及并發(fā)癥較多等。而后路手術(shù)術(shù)中損傷脊髓或神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，而且治療后植骨塌陷、不融合的比例較低。頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)是利用頸椎與脊髓之間的“弓弦效應(yīng)”，使脊髓向后“漂移”，減輕脊髓腹側(cè)的壓迫，達(dá)到間接減壓的目的，取得良好的臨床效果，對(duì)于治療≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病更有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，頸椎術(shù)后持續(xù)存在的頸肩部的疼痛和僵硬感，使患者痛苦。1999年Kawaguchi Y等［7］將椎板擴(kuò)大成形后出現(xiàn)長(zhǎng)期的頸肩背部疼痛，伴有酸脹、肌肉僵硬、沉重感以及頸部活動(dòng)受限為主的癥狀定義為軸性癥狀（axial symptoms）。Yoshida等［8］研究發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后AS可以高達(dá)80.1%，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以自愈。嚴(yán)重的AS經(jīng)藥物治療、理療和功能鍛煉等均難以取得滿(mǎn)意的臨床療效，嚴(yán)重影響患者生活。AS發(fā)生的原因可能有：（1）頸后方軟組織及肌肉韌帶復(fù)合體損傷；（2）術(shù)后瘢痕及軟組織廣泛粘連、頸后肌群功能下降，頸椎活動(dòng)度（ROM）丟失；（3）小關(guān)節(jié)破壞致頸椎穩(wěn)定性差；（4）術(shù)后頸托長(zhǎng)時(shí)間固定，椎旁肌萎縮。目前減少AS的發(fā)生主要是通過(guò)手術(shù)方式的改良結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉［9］。

保留C2、C7棘突肌肉止點(diǎn)的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)是以傳統(tǒng)的椎管擴(kuò)大成形術(shù)為基礎(chǔ)，改良以下方案：（1）保留頸后肌肉、韌帶復(fù)合體在C2和C7棘突上的止點(diǎn)，尤其是頸半棘?。⊿SC）在C2棘突上的止點(diǎn)；（2）C3椎板部分切除術(shù)代替C3椎板成形術(shù)；（3）保留C7棘突及大部分椎板（僅切除頭側(cè)部分椎板），保護(hù)C7棘突上的韌帶和肌肉止點(diǎn)；（4）開(kāi)門(mén)減壓后微型鈦板堅(jiān)強(qiáng)固定，而不是懸吊縫合；（5）早期進(jìn)行頸部肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。傳統(tǒng)的椎管擴(kuò)大成形術(shù)中損傷了頸后肌肉、韌帶復(fù)合體，尤其是C3椎板的掀開(kāi)，影響了頸半棘肌（SSC）的走形，使得頸半棘?。⊿SC）在C2棘突解剖重建非常困難。生物力學(xué)研究表明頸半棘肌（SSC）是主要的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定裝置，其在后伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的能力達(dá)37%，起著保持頸椎前凸的重要作用［10］。頸半棘肌（SSC）的破壞與術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生高度相關(guān)［11］。一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究［12］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)保留棘突止點(diǎn)、減少損傷頸半棘肌（SSC）和剝離椎旁肌等方法保護(hù)軟組織的改良方法與肌肉止點(diǎn)完全切斷的單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)相比，能明顯減輕軸性癥狀的發(fā)生。微型鈦板與機(jī)體組織相容性好，剛性固定，且固定切跡低，對(duì)頸后肌群的干擾少，可以減少瘢痕形成，最大限度的保留肌肉伸縮性能［13］。采用微型鈦板固定可提供頸椎術(shù)后的即刻穩(wěn)定性和堅(jiān)強(qiáng)的三維生物力學(xué)環(huán)境，防止頸椎曲度丟失保留頸椎活動(dòng)度，有效控制手術(shù)時(shí)的開(kāi)門(mén)角度，防止術(shù)后再關(guān)門(mén)或角度減少，避免過(guò)度開(kāi)門(mén)，預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹［14］，有利于早期功能鍛煉，減少頸后肌群的粘連和萎縮，并有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的早期康復(fù)，頸后伸肌群的早期功能訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肌肉力量，維持頸椎動(dòng)靜力學(xué)的平衡，使得軸性癥狀減輕［11］。

保留C2、C7棘突肌肉止點(diǎn)的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時(shí)更好的保護(hù)了頸后的肌肉及韌帶復(fù)合體，結(jié)合早期功能鍛煉，有利于緩解頸部肌肉僵硬及頸后肌群肌力的恢復(fù)，可以減少軸性癥狀的發(fā)生率，臨床療效明確。