李麗清 盧祖洵

近年來(lái)，我國(guó)基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)受到政府主管部門(mén)、管理者和學(xué)者的高度重視，全科醫(yī)生培養(yǎng)和管理取得了實(shí)質(zhì)性的成效，相關(guān)學(xué)者和管理者對(duì)其進(jìn)行了廣泛的實(shí)踐、探索和研究，但全科醫(yī)生職業(yè)吸引力相關(guān)的研究和實(shí)踐較為缺乏。全科醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、職業(yè)認(rèn)同度、離職意愿是影響其職業(yè)吸引力的關(guān)鍵因素，明確四者之間的邏輯因果結(jié)構(gòu)及定量關(guān)系，對(duì)于提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，落實(shí)“強(qiáng)基層”的醫(yī)療政策至關(guān)重要。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

2017年10月1日-2018年2月28日，以全國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的全科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，共發(fā)放3244份調(diào)查問(wèn)卷，最終收回有效問(wèn)卷3236份，有效回收率為99.75%。

2.調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷由五部分組成，一部分是自行設(shè)計(jì)的被調(diào)查者的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)資料等基本情況，由年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、任職方式、職稱(chēng)、行政職務(wù)、月收入等組成，其他部分為滿(mǎn)意度量表、離職意愿量表、職業(yè)倦怠量表和職業(yè)認(rèn)同度量表。

3.研究工具

(1)滿(mǎn)意度量表[1-2]：在借鑒明尼蘇達(dá)滿(mǎn)意度量表的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，該工作滿(mǎn)意度量表由物質(zhì)滿(mǎn)意度(4個(gè)條目)、關(guān)系滿(mǎn)意度(4個(gè)條目)、成長(zhǎng)滿(mǎn)意度(3個(gè)條目)和整體滿(mǎn)意度(1個(gè)條目)共12個(gè)條目組成，采用李克特5點(diǎn)量表測(cè)量，1表示非常不滿(mǎn)意，5表示非常滿(mǎn)意，每個(gè)維度得分相加，分?jǐn)?shù)越低表示工作滿(mǎn)意度越低。(2)職業(yè)倦怠量表[3]：目前，最為成熟且具有代表性的職業(yè)倦怠量表是MBI量表，該量表由Maslach和Jackson開(kāi)發(fā)，包含22個(gè)條目，3個(gè)維度，分別為情感衰竭(9個(gè)條目)、去人格化(5個(gè)條目)和個(gè)人成就感(8個(gè)條目)。采用李克特7點(diǎn)量表來(lái)測(cè)量，1表示從不，7表示幾乎每天。情感衰竭和去人格化各項(xiàng)累加得分越高，表示職業(yè)倦怠越嚴(yán)重；個(gè)人成就感越低，職業(yè)倦怠越嚴(yán)重。(3)離職意愿量表：目前廣泛運(yùn)用的離職意愿表是由Michaels和Spector兩位學(xué)者共同開(kāi)發(fā)的，該量表包含6個(gè)項(xiàng)目，3個(gè)維度，分別為辭職想法(2個(gè)條目)、獲得機(jī)會(huì)(2個(gè)條目)和尋找工作(2個(gè)條目)。采用4點(diǎn)量表來(lái)測(cè)量，1表示從不/很不可能，4表示時(shí)常/很有可能。該量表各項(xiàng)目累加分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明離職意愿越強(qiáng)烈。(4)職業(yè)認(rèn)同度量表[4]：本研究以趙紅等[5]人翻譯并驗(yàn)證的“護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表”為基礎(chǔ)，將此量表的部分題項(xiàng)修改為可以同時(shí)針對(duì)護(hù)士與醫(yī)生的題項(xiàng)，該量表包括一致感(9個(gè)條目)和有意義感(4個(gè)條目)兩個(gè)維度，所有題項(xiàng)都釆用李克特5級(jí)指標(biāo)測(cè)量法，全部為正向題項(xiàng)，兩個(gè)維度相互獨(dú)立，各維度得分越高，表示一致感和有意義感越強(qiáng)。

4.數(shù)據(jù)處理

在數(shù)據(jù)處理方面，采用Epidata 3.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及雙人校驗(yàn)，運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用AMOS 21.0進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況

在全國(guó)范圍內(nèi)(東、中、西部)采取分層抽樣調(diào)查的方式，從地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、工作年限、任職方式、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、收入水平、加班情況、周工作天數(shù)等方面了解全科醫(yī)生的基本情況(見(jiàn)表1)，本次調(diào)查的樣本數(shù)據(jù)與中國(guó)現(xiàn)階段全科醫(yī)生的現(xiàn)狀大致相同，所抽取的樣本具有一定的代表性。

2.全科醫(yī)生滿(mǎn)意度量表、離職意愿量表、職業(yè)倦怠量表和職業(yè)認(rèn)同度量表

(1)滿(mǎn)意度量表

在信度檢驗(yàn)中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.919，各項(xiàng)的CITC系數(shù)在0.50～0.80，量表對(duì)應(yīng)的內(nèi)部信度均較高；在效度檢驗(yàn)中，效度檢驗(yàn)的KMO值為0.931，Bartlett檢驗(yàn)χ2=2.195E4，P<0.001，該問(wèn)卷較為適用。在調(diào)查的3236例全科醫(yī)生中，總的滿(mǎn)意度得分為37.24±7.21，平均得分為3.10±0.60，滿(mǎn)意人數(shù)為1668人(51.5%)，滿(mǎn)意度處于一般水平的人數(shù)為348(10.8%)，不滿(mǎn)意的人數(shù)為1220(37.7%)。在各維度的滿(mǎn)意度分析中，除物質(zhì)滿(mǎn)意度得分略低于一般水平外(11.72±2.72)，其他維度均高于一般水平，其中關(guān)系滿(mǎn)意度得分為13.17±2.46，成長(zhǎng)滿(mǎn)意度得分為9.22±2.28，整體滿(mǎn)意度得分為3.13±0.79。

表1 樣本基本特征

(2)離職意愿量表

在信度檢驗(yàn)中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.841，且各項(xiàng)的CITC系數(shù)在0.50～0.75，量表對(duì)應(yīng)的內(nèi)部信度均較高；在效度檢驗(yàn)方面，效度檢驗(yàn)的KMO值為0.792，Bartlett檢驗(yàn)χ2=9124.323，P<0.001，該問(wèn)卷較為適用。3236名全科醫(yī)生的離職意愿總均分為(2.51±0.72)分，其中1139名全科醫(yī)生離職意愿較高。

(3)職業(yè)倦怠量表

在信度檢驗(yàn)中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.910，在效度檢驗(yàn)方面，效度檢驗(yàn)的KMO值為0.912，Bartlett檢驗(yàn)χ2=9951.987，P<0.001，說(shuō)明該問(wèn)卷總體上較為適用。從調(diào)查結(jié)果可知，我國(guó)全科醫(yī)生情感衰竭、去人格化與個(gè)人成就感三個(gè)維度的得分分別為24.80±13.17分、5.76±6.36分和34.44±10.05分，屬于中度、低度、中度職業(yè)倦怠癥狀。在情感衰竭方面，高度倦怠者與低度倦怠者所占比例較大，高度倦怠者略多于低度倦怠者；在去人格化方面，低度倦怠者居多；在低成就感方面，高度倦怠者與低度倦怠者所占比較大，高度倦怠者略多于低度倦怠者，兩者人數(shù)分別為1333人和1228人。

(4)職業(yè)認(rèn)同度量表

在信度檢驗(yàn)中，量表的整體內(nèi)部一致性Cronbachalpha系數(shù)為0.893，在效度檢驗(yàn)方面，量表效度檢驗(yàn)的KMO值為0.924，Bartlett檢驗(yàn)χ2=21718.23，P<0.001，該問(wèn)卷較為適用。從結(jié)果來(lái)看我國(guó)全科醫(yī)生一致感、有意義感兩個(gè)維度的得分依次為36.30±4.95分和14.93±2.88分，均屬于比較認(rèn)同范疇，其中一致感的認(rèn)同度為95.52%，比較認(rèn)同顯著高于非常認(rèn)同，有意義感的認(rèn)同度為80.62%，比較認(rèn)同高于非常認(rèn)同。

3.基于SEM模型的擬合度評(píng)價(jià)[6-7]

在滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿、職業(yè)認(rèn)同度等相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，本研究提出如下研究假設(shè)。

(1)H1：全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負(fù)向影響；(2)H2：全科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿產(chǎn)生直接的負(fù)向影響；(3)H3：全科醫(yī)生職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿產(chǎn)生直接的正向影響；(4)H4：職業(yè)認(rèn)同度對(duì)工作滿(mǎn)意度產(chǎn)生直接的正向影響；(5)H5：職業(yè)認(rèn)同度對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生直接的負(fù)向影響。

根據(jù)以上研究假設(shè)，以全科醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度、離職意愿、職業(yè)倦怠為內(nèi)因潛在變量，以職業(yè)認(rèn)同度為外因潛在變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程的假設(shè)模型，運(yùn)用AMOS 21.0中極大似然法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。最終的標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖如圖1所示。

從模型擬合值來(lái)看，在絕對(duì)適配指數(shù)中，GFI=0.947、AGFI=0.935、RMSEA=0.045的模型擬合值都在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)；增值適配指數(shù)中，NFI=0.928、IFI=0.960、CFI=0.960三個(gè)擬合值都屬于理想的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；在簡(jiǎn)約適配指數(shù)中，PGFI=0.690、PNFI=0.771、PCFI=0.774三個(gè)擬合值也都在理想狀態(tài)。綜上所述，職業(yè)協(xié)同度對(duì)工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意愿的結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合較好。

4.模型路徑分析與效應(yīng)分析

(1)模型路徑分析

①工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響。從結(jié)構(gòu)方程模型圖可看出，工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿的路徑系數(shù)為-0.41(P<0.001)，研究假設(shè)H1得到驗(yàn)證，對(duì)工作越滿(mǎn)意，離職意愿越不強(qiáng)烈。

②工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響。工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.38(P<0.001)，研究假設(shè)H2得到驗(yàn)證，對(duì)工作越滿(mǎn)意，職業(yè)倦怠感越低。

③職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿產(chǎn)生顯著的正向影響。職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿的路徑系數(shù)為0.31(P<0.001)，研究假設(shè)H3得到驗(yàn)證，全科醫(yī)生對(duì)職業(yè)倦怠感越強(qiáng)，離職意愿也越強(qiáng)。

④職業(yè)認(rèn)同度對(duì)工作滿(mǎn)意度產(chǎn)生顯著的正向影響。職業(yè)認(rèn)同度對(duì)工作滿(mǎn)意度的路徑系數(shù)為0.27(P<0.001)，研究假設(shè)H4得到驗(yàn)證，全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同度越高，工作滿(mǎn)意度越高。

⑤職業(yè)認(rèn)同度對(duì)職業(yè)倦怠產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響。職業(yè)認(rèn)同度對(duì)職業(yè)倦怠的路徑系數(shù)為-0.09(P<0.001)，研究假設(shè)H5得到驗(yàn)證，全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同度越高，職業(yè)倦怠越強(qiáng)。

(2)結(jié)構(gòu)方程作用路徑的總效應(yīng)分析

結(jié)構(gòu)方程中變量的總效應(yīng)值是原因變量對(duì)結(jié)果變量的總體影響程度，即直接效應(yīng)與間接效應(yīng)的總和，見(jiàn)表2。

圖1 職業(yè)認(rèn)同度、工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、離職意向之間關(guān)系結(jié)構(gòu)方程圖

表2 結(jié)構(gòu)方程模型各潛變量的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值

①直接效應(yīng)：職業(yè)認(rèn)同度對(duì)工作滿(mǎn)意度的直接影響為正，對(duì)職業(yè)倦怠的影響為負(fù)，職業(yè)認(rèn)同度每提高1個(gè)單位，工作滿(mǎn)意度提高0.27個(gè)單位，職業(yè)倦怠下降0.09個(gè)單位；工作滿(mǎn)意度對(duì)職業(yè)倦怠和離職意愿的直接影響均為負(fù)，工作滿(mǎn)意度每提高1個(gè)單位，職業(yè)倦怠和離職意愿分別下降0.41、0.38個(gè)單位；職業(yè)倦怠則正向影響離職意愿，每提高1個(gè)單位，離職意愿提高0.31個(gè)單位。

②間接效應(yīng)：職業(yè)認(rèn)同度通過(guò)工作滿(mǎn)意度負(fù)向影響職業(yè)倦??；通過(guò)工作滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、職業(yè)滿(mǎn)意度+職業(yè)倦怠三條路徑負(fù)向影響離職意愿；工作滿(mǎn)意度通過(guò)職業(yè)倦怠負(fù)向影響離職意愿?？梢钥吹剑殬I(yè)認(rèn)同度每提高1個(gè)單位，職業(yè)倦怠和離職意愿分別下降0.11和0.17個(gè)單位；工作滿(mǎn)意度每提高1個(gè)單位，離職意愿下降0.13個(gè)單位。

③總效應(yīng)：職業(yè)倦怠受到職業(yè)認(rèn)同度和工作滿(mǎn)意度的負(fù)向影響，且工作滿(mǎn)意度對(duì)其影響較大，具體表現(xiàn)為職業(yè)認(rèn)同度每增加1個(gè)單位，職業(yè)倦怠下降0.21個(gè)單位；工作滿(mǎn)意度每增加1個(gè)單位，職業(yè)倦怠下降0.41個(gè)單位。職業(yè)認(rèn)同度和工作滿(mǎn)意度均負(fù)向影響離職意愿，而職業(yè)倦怠正向影響離職意愿，總效應(yīng)值分別為-0.17、-0.51和0.31，其中工作滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿的影響最大。

結(jié)論與建議

為進(jìn)一步穩(wěn)定、快速地發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍，提高全科醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度和職業(yè)認(rèn)同度，減少全科醫(yī)生的離職意愿傾向和職業(yè)倦怠癥狀是提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的主要路徑。需個(gè)人、機(jī)構(gòu)、政府三方面共同努力營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，促進(jìn)全科醫(yī)生的全面發(fā)展。因此，對(duì)政府而言，政府和相關(guān)的衛(wèi)生部門(mén)須繼續(xù)將衛(wèi)生政策向基層醫(yī)療傾斜，逐步提高基層醫(yī)護(hù)人員待遇，給基層衛(wèi)生人員提供更多的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，健全和完善基層醫(yī)護(hù)人員的編制與職稱(chēng)評(píng)定等制度，尋求有利于吸引和留住基層醫(yī)護(hù)人員的政策或措施。對(duì)機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)院管理者應(yīng)該重視對(duì)滿(mǎn)意度較低條目的調(diào)査研究，積極改進(jìn)和完善工作條件，提高全科醫(yī)生的工作滿(mǎn)意度。對(duì)個(gè)人而言，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立高度的社會(huì)責(zé)任感和個(gè)人責(zé)任心，要不斷提高自己的職業(yè)技能，和諧醫(yī)患關(guān)系，“救死扶傷”是醫(yī)護(hù)人員的天職，從為患者服務(wù)中感受到工作的快樂(lè)。