洪香周，趙大海

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康及生命。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國CAP發(fā)病率大約為0.2%～1.2%,每年因感染CAP死亡的人數(shù)約12.5萬，占CAP患者總數(shù)的5%[1]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，CAP患者病情的早期準(zhǔn)確判斷、敏感藥物合理選擇及療效評估對患者的預(yù)后具有重要意義。但當(dāng)前CAP患者病原學(xué)檢查和影像學(xué)表現(xiàn)有其局限性，錯(cuò)誤評估可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至加速患者死亡。此外，細(xì)菌耐藥和二重感染也增加了抗生素的選擇難度。近年來，研究者發(fā)現(xiàn)血液中的部分標(biāo)志物與CAP的嚴(yán)重程度相關(guān)，且靈敏度高，易于臨床操作[2]。本研究擬通過檢測CAP患者的血液指標(biāo)，分析其與CAP嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步明確CAP患者血液相關(guān)標(biāo)志物的臨床意義，提高臨床醫(yī)生對CAP患者病情嚴(yán)重程度判斷的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年2月—2018年1月廬江縣中醫(yī)院收治的76例CAP患者作為研究對象，其中男45例，女31例，年齡18～83歲，平均（60.04±19.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》[1]中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有AIDS、惡性腫瘤患者；②長期使用免疫抑制劑者；③依從性差，不能配合的患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。依據(jù)CURB-65評分將患者分為高危組（3～5分）8例；中危組（2分）56例；低危組（0～1分）12例。3組患者性別、年齡相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 3組患者一般資料Table 1 General data of patients in 3 groups

1.2 方法 分別于入院24 h內(nèi)及治療后5 d抽取患者外周靜脈血，3000 r/min離心10 min，分離血清。取血清標(biāo)本應(yīng)用超敏免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hyper-sensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原（procalcitonin, PCT）水平，試劑盒均購自南京建成生物有限公司；紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）以及中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）采用血細(xì)胞分析儀檢測，所用儀器為MC-6500型血細(xì)胞分析儀，購自深圳市美思康電子有限公司。比較3組患者上述指標(biāo)在這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)水平差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液相關(guān)標(biāo)志物水平比較 比較入院24 h及入院治療后5 d，3組患者血液標(biāo)志物hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平，高危組＞中危組＞低危組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。中危組、低危組入院治療5 d時(shí)上述各項(xiàng)血液指標(biāo)的表達(dá)水平均低于入院24 h內(nèi)水平，特別是低危組達(dá)到或接近正常水平；但高危組入院24 h及入院治療后5 d hs-CPR、NLR表達(dá)水平均持續(xù)上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），PCT、RDW表達(dá)水平有所上升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表2～5。

表2 3組患者h(yuǎn)s-CRP變化（±s，mg/L）Table 2 Changes of hs-CRP in 3 groups(±s, mg/L)

表2 3組患者h(yuǎn)s-CRP變化（±s，mg/L）Table 2 Changes of hs-CRP in 3 groups(±s, mg/L)

注：a.與低危組比較P＜0.05；b.與中危組比較P＜0.05

組別 入院24 h 治療后5 d t值 P值低危組 2.32±0.44 0.46±0.02 14.629 0.000中危組 6.45±1.36a 4.52±1.03a 8.466 0.000高危組 8.82±2.10ab 14.29±3.22ab -4.024 0.001 F值 64.290 264.842 P值 0.000 0.000

表3 3組患者PCT變化（±s，ng/L）Table 3 Changes of PCT in 3 groups(±s, ng/L)

表3 3組患者PCT變化（±s，ng/L）Table 3 Changes of PCT in 3 groups(±s, ng/L)

注：a.與低危組比較P＜0.05；b.與中危組比較P＜0.05

組別 入院24 h 治療后5 d t值 P值低危組 2.57±0.12 0.39±0.01 62.714 0.000中危組 4.73±1.34a 2.33±0.92a 11.049 0.000高危組 14.16±3.46ab 16.79±3.71ab -1.466 0.165 F值 146.852 410.094 P值 0.000 0.000

表4 3組患者RDW變化（±s，%）Table 4 Changes of RDW in 3 groups(±s, %)

表4 3組患者RDW變化（±s，%）Table 4 Changes of RDW in 3 groups(±s, %)

注：a.與低危組比較P＜0.05；b.與中危組比較P＜0.05

組別 入院24 h 治療后5 d t值 P值低危組 14.33±3.51 11.45±2.08 2.446 0.023中危組 16.28±3.10a 14.10±2.53a 4.077 0.000高危組 16.28±3.46ab 18.73±3.81ab -1.346 0.120 F值 1.886 18.603 P值 0.161 0.000

表5 3組患者NLR變化（±s）Table 5 Changes of NLR in 3 groups(±s)

表5 3組患者NLR變化（±s）Table 5 Changes of NLR in 3 groups(±s)

注：a.與低危組比較P＜0.05；b.與中危組比較P＜0.05

組別 入院24 h 治療后5 d t值 P值低危組 1.89±0.06 0.68±0.03 62.484 0.000中危組 4.52±1.22a 2.34±1.04a 10.176 0.000高危組 7.38±1.84ab 9.51±2.10ab -2.158 0.049 F值 50.967 172.023 P值 0.000 0.000

2.2 hs-CRP、PCT、RDW和NLR與CURB-65評分相關(guān)性 高危組CURB-65評分3～5分，中危組CURB-65評分2分，低危組CURB-65評分0～1分。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，hs-CRP、PCT、RDW和NLR與CURB-65評分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.75、0.34、0.66、0.78（P均＜0.05）。

3 討 論

CAP是呼吸內(nèi)科常見疾病之一，嚴(yán)重威脅人類健康。此病可由多種病原體感染所致，但病原學(xué)檢查的陽性率低，且總體經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，限制了臨床應(yīng)用。目前主要采用抗生素治療，但致病菌耐藥性的出現(xiàn)常導(dǎo)致治療效果不佳，增大治療難度。如何在治療初期準(zhǔn)確評價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)性治療效果，以便及時(shí)調(diào)整藥物種類，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)也可有效減少抗生素的濫用以及細(xì)菌耐藥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，血液中相關(guān)生物標(biāo)志物的表達(dá)水平與病原體感染有關(guān)，且其操作簡單，成本相對較低，可用來判斷感染及其嚴(yán)重程度[3-4]。本研究在此基礎(chǔ)上探討了hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平與CAP感染嚴(yán)重程度的關(guān)系，及其在治療轉(zhuǎn)歸過程中的變化，以期獲得前期資料。

CRP在健康人血中表達(dá)水平極低，hs-CRP法可檢測出炎癥輕微患者體內(nèi)CRP水平的變化，具有靈敏度高的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，CRP在CAP患者體內(nèi)有較高表達(dá)，其表達(dá)水平與肺炎嚴(yán)重程度有關(guān)[5]。在本研究中也得到證實(shí)，隨著CURB-65評分的增高，CRP的表達(dá)水平急劇增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，在治療過程中根據(jù)CRP水平的變化對調(diào)整用藥具有參考價(jià)值，如CRP水平明顯下降則表明治療有效，CRP水平急劇升高則表明病情加重，須要調(diào)整治療方案[6]。在本研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，低危組和中危組治療5 d后CRP的表達(dá)水平均有明顯下降，高危組則有明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中、低危組患者病情已得到改善，高危組病情還未得到有效控制，此變化在住院時(shí)間和費(fèi)用上有所體現(xiàn)。但其他的慢性損傷或炎癥反應(yīng)也可引起CRP水平不同程度的升高，因此，不能將CRP水平作為獨(dú)立的評判指標(biāo)。

PCT在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，但在炎癥等因素的作用下可明顯升高，且與感染的嚴(yán)重程度呈正比，因此被廣泛用于危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的識別及評估[7-9]。此外，測定不同時(shí)間點(diǎn)PCT水平可用來監(jiān)測CAP病情進(jìn)展以及評估抗菌治療效果，指導(dǎo)抗生素的使用[10]。由此可見PCT在臨床具有很大的應(yīng)用前景。在本研究選取的2個(gè)檢測時(shí)間點(diǎn)上，低危組和中危組入院治療5 d后的表達(dá)水平均有明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高危組則有升高趨勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中、低危組患者病情已得到改善，高危組病情還未得到有效控制。Christ-Crain等[11]通過臨床試驗(yàn)表明，動態(tài)監(jiān)測CAP患者PCT水平可以縮短抗生素使用時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)了本研究結(jié)果。

RDW值和NLR是血液檢測的常見指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，CAP患者體內(nèi)RDW值與CURB-65評分呈正相關(guān)，且住院期間RDW值呈動態(tài)變化的患者其臨床癥狀較RDW值穩(wěn)定者嚴(yán)重，且預(yù)后更差[12]。本研究發(fā)現(xiàn)高危組無變化，低危組和中危組在治療后呈下降趨勢，結(jié)果表明RDW值更宜作為低、中度CAP患者的觀察指標(biāo)。但貧血對RDW的影響較大，因此要排除貧血以及一些慢性病的影響。NLR比白細(xì)胞計(jì)數(shù)更能準(zhǔn)確反映CAP的嚴(yán)重程度，比值越高，預(yù)后越差。有文獻(xiàn)報(bào)道，NLR值在預(yù)測患者病死率、指導(dǎo)調(diào)整治療方案等方面具有重要作用。本研究也發(fā)現(xiàn)NLR的此類作用，提示病情越重，數(shù)值越高[13]。

綜上所述，hs-CRP、PCT、RDW和NLR水平的變化與CAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在CAP嚴(yán)重性分類及調(diào)整用藥方面具有指導(dǎo)作用，值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究觀察時(shí)間較短，對高危組患者未進(jìn)行后續(xù)的隨訪，且納入研究對象較少，代表性較差。在后續(xù)的研究中，我們將繼續(xù)增加研究對象及隨訪時(shí)間，對結(jié)果進(jìn)一步研究確證。