溫必盛 楊維忠 崔光銳 蔡仁頌 王佩茹

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內鏡科，海南 ?？?570311)

不明原因消化道出血是指經胃鏡、結腸鏡等常規(guī)消化內鏡或小腸CT檢查等不能明確病因的反復性持續(xù)性消化道出血〔1〕。不明原因消化道出血的發(fā)病率約占消化道出血的5%，但其病變主要發(fā)生在小腸深部，發(fā)病隱匿，使得其臨床診斷和治療較難〔2〕。近年來，隨著臨床檢查技術的發(fā)展進步，小腸鋇劑造影、核素掃描、膠囊內鏡、小腸鏡技術等被用于不明原因消化道出血的診斷和治療，大大提高了其臨床診斷效率，但仍存在一定局限性〔3〕。雙氣囊小腸鏡(DBE)實現了對全小腸病變的直接觀察和鏡下治療，使小腸疾病的診斷和治療邁上新臺階〔4〕。本研究以105例不明原因消化道出血的老年患者為研究對象，探討DBE對其臨床診斷價值及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年4月至2018年3月在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院進行DBE檢查的105例不明原因消化道出血的老年患者作為研究對象。男69例，女36例，年齡60～78〔平均(69.76±6.08)〕歲。根據患者臨床消化道出血情況分為：顯性出血94例，隱性出血11例。入選標準：①表現為血便、黑便、大便潛血陽性等消化道出血癥狀3個月以上；②經胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡、腹部CT等檢查不能確定病因；③患者及家屬知情并自愿接受DBE檢查；④經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①食道胃底靜脈曲張及合并其他器質性病變不能耐受DBE檢查者；②合并心、肝、肺等及凝血系統(tǒng)功能障礙者；③腸道狹窄、腸粘連及腹膜炎患者；④臨床資料不全或不愿意接受隨訪者。

1.2DBE檢查方法 使用Fujinon EN 450P5/20型雙氣囊電子小腸鏡(由內鏡、主機、外套管和氣泵組成，日本富士能公司)。①檢查前準備：所有患者入院后行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，DBE檢查前流質飲食2 d，檢查前6～12 h進行腸道清潔。②檢查方法：行丙泊酚+芬太尼靜脈復合麻醉，根據患者臨床癥狀判斷病變位置，選擇經口側進鏡或經肛側進鏡(一般表現為黑便者經口進鏡，表現為血便者經肛進鏡)，對經口側檢查無法確診者可同時行經肛側進鏡檢查。操作前先將外套管套在小腸鏡上，安裝并測試兩個氣囊充氣、放氣是否正常，檢查由1位醫(yī)師和1位護士操作，醫(yī)生負責控制旋鈕和調節(jié)進鏡方向，護士負責插鏡和插送外套管，通過內鏡與外套管反復充氣、放氣、滑動等動作，推送內鏡至小腸遠端。經口側進鏡時當內鏡前端進入十二指腸水平段后，進行反復充氣、放氣、滑行外套管，配合旋鏡、鉤拉等動作，將內鏡鏡身推進至深部小腸。經肛側進鏡時當內鏡前端進入乙狀結腸，進行上述操作，使小腸鏡進入回腸。如經口側或肛側首次檢查未發(fā)現異常者，可在小腸鏡到達位置處注射染料以做標記，再從另一側進鏡檢查，進鏡深度至標記位置。

1.3觀察指標 ①記錄DBE進鏡方式及檢出率(檢出率=病因檢出例數/總例數×100%)。②全部患者接受6個月隨訪，觀察并記錄患者治療情況及有無復發(fā)(復發(fā)率=隨訪中復發(fā)例數/隨訪總人數×100%)。③記錄DBE檢查過程中呼吸抑制、腹脹、腹痛、肛周疼痛、腸管損傷等不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1DBE檢查結果 105例老年患者經DBE檢查，成功率100%，明確出血原因90例，檢出率85.71%(90/105)，另有15例(14.29%)未查出出血病因。經口側進鏡檢查46例，病變檢出率80.43%(37/46)，經肛側進鏡檢查49例，病變檢出率87.76%(43/49)，兩種進鏡方式檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，10例患者首次經口側進鏡檢查未發(fā)現病變，后經肛側進鏡檢查均查出病變。DBE檢查顯性出血的老年患者，檢出率89.36%(84/94)，檢查隱性出血的老年患者，檢出率54.55%(6/11)，DBE對顯性出血的檢出率高于隱性出血(P<0.05)，其主要病變類型為潰瘍和糜爛29例(32.22%，包括單純性潰瘍10例，克羅恩病7例，十二指腸潰瘍8例，炎性糜爛4例)，腫瘤性病變17例(18.89%，包括小腸間質瘤11例，小腸息肉5例，小腸惡性腫瘤1例)，血管病變24例(26.67%，包括小腸毛細血管擴張16例，小腸血管畸形8例)，憩室病12例(13.33%，包括Meckel憩室3例，小腸憩室7例，十二指腸乳頭旁憩室2例)，其他病變8例(8.89%)，結果示例見圖1。

2.2隨訪情況 105例老年患者均獲隨訪6個月，其中42例接受手術治療，再出血發(fā)生率7.14%(3/42)；21例接受鏡下局部止血治療，無1例患者發(fā)生再出血；27例患者接受藥物對癥治療，再出血發(fā)生率14.81%(4/27)；15例DBE未查出病因的老年患者經剖腹探查明確病因后，對癥治療，再出血發(fā)生率26.67%(4/15)。

A：經肛DBE檢查顯示回腸間質瘤；B：DBE檢查顯示空腸中段一憩室內見一裸露血管并出血；C：DBE鏡下鈦夾閉合止血圖1 DBE檢查示例

2.3不良反應及并發(fā)癥 在DBE檢查過程中，16例老年患者出現輕微咽喉部疼痛、腹痛、肛周疼痛、惡心等不良反應，不良反應發(fā)生率15.24%(16/105)，對癥治療后緩解；所有老年患者未發(fā)生呼吸抑制、急性胰腺炎、腸管損傷、消化道穿孔等嚴重不良反應及并發(fā)癥。

3 討 論

不明原因消化道出血臨床主要表現為黑便、血便、嘔血等，由于其病變部位小腸的位置和解剖學結構復雜，其病因診斷和治療一直是臨床面臨的難題之一。全消化道鋇餐是臨床診斷小腸疾病的常用檢查方法，但其診斷率在40%左右，且敏感性也較差〔5〕。膠囊內鏡是一種相對安全有效的無創(chuàng)檢查手段，其診斷陽性率達63%～74%，并發(fā)癥發(fā)生率低，且接受膠囊內鏡檢查陽性患者經治療后再出血率低于6%〔6〕。但膠囊內鏡移動過程不可控，不能精確定位病變位置，不能對病變進行活檢和鏡下治療，且診斷率易受腸道蠕動影響，此外膠囊內鏡對部分血管發(fā)育異常和小腸憩室診斷能力有限〔7，8〕。小腸鏡對整個小腸黏膜檢查的覆蓋率達86%以上，觀察更直觀清晰，顯著提高了小腸疾病的診療水平。曹立軍等〔9〕研究報道，膠囊內鏡對不明原因消化道出血病因診斷率為51.8%(44/85)，而DBE檢查病因診斷率為92.7%(38/41)明顯高于膠囊內鏡。Kakiya等〔10〕研究也表明，DBE對不明原因消化道出血病因診斷可能比膠囊內鏡等檢查方式更有效，安全性更高。本研究對不明原因消化道出血的老年患者進行DBE檢查，結果病因檢出率高達85.71%，對于未查明病因者考慮可能錯過了最佳檢查時機，結果表明DBE對不明原因消化道出血病因具有較高診斷價值。

不明原因消化道出血病因復雜，臨床報道多與潰瘍、血管病變、憩室病、腫瘤、炎癥等有關〔11，12〕。本研究明確的出血病因90例。與汪姝君等〔13〕報道的DBE對不明原因消化道出血診斷病因類型前3位為潰瘍和糜爛、血管性病變、息肉和腫瘤基本一致?？梢姖兒兔訝€、血管病變、腫瘤性病變、憩室病是不明原因消化道出血的常見病因。

DBE可根據患者病情和癥狀選擇檢查方式，擴大了檢查范圍和視野，圖像清晰，通過內鏡不僅能充分暴露病灶，進行活檢，還可在內鏡直視下進行止血治療〔14〕。本研究21例老年患者接受鏡下局部止血治療，隨訪期間無1例發(fā)生再出血，其余患者接受手術治療、藥物治療及對癥治療，隨訪期間均有不同程度再出血發(fā)生。內鏡檢查要到達小腸深部會給患者帶來較大痛苦，檢查前需進行麻醉，操作過程中可能發(fā)生不良反應及并發(fā)癥影響患者依從性，因此縮短檢查時間，提高診斷效率，降低患者不適是內鏡檢查面臨的一大挑戰(zhàn)。DBE利用氣囊固定腸壁，在兩位醫(yī)師的配合下通過內鏡與外套管反復充氣、放氣、滑動等動作將小腸鏡緩慢送入小腸遠端，操作可控一定程度上降低了患者不適〔15〕。本研究檢查過程中所有病例未發(fā)生呼吸抑制、急性胰腺炎、腸管損傷、消化道穿孔等嚴重不良反應及并發(fā)癥，僅出現輕微咽喉部疼痛、腹痛、肛周疼痛、惡心等〔16〕不良反應，經對癥治療后緩解，與鄭輝等研究結果基本一致，說明DBE檢查安全性較高。

綜上所述，DBE在不明原因消化道出血疾病臨床診斷中具有檢出率高、安全的優(yōu)點。DBE檢查是一種能夠明確不明原因消化道出血病因及部位的有效手段，且可以進行內鏡下治療，在不明原因消化道出血疾病診斷和治療中具有廣泛的應用前景。