牛崗

【摘要】 目的 研究雙額大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 50例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組與對照組， 各25例。實驗組患者應(yīng)用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療， 對照組患者應(yīng)用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時間及出血量。結(jié)果 實驗組患者腦積水、硬膜下積液發(fā)生率分別為4%、8%， 明顯低于對照組的28%、36%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者手術(shù)時間（5.11±0.26）h短于對照組的（6.94±0.67）h， 出血量（1132.23±40.01）ml少于對照組的（1678.56±50.29）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雙額大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響較大， 不僅可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 明顯減少出血量， 且可縮短手術(shù)時間， 具有推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 雙額大骨瓣減壓術(shù);腦外傷后;難治性彌漫性腦腫脹;并發(fā)癥發(fā)生率;影響

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.005

【Abstract】 Objective ? To study the effect of double frontal and large bone flap decompression on the incidence of complications in patients with refractory diffuse brain swelling after brain trauma. Methods ? A total of 50 patients with refractory diffuse brain swelling after brain trauma were divided by random number table method into experimental group and control group， with 25 cases in each group. The experimental group was treated with double frontal and large bone flap decompression， and the control group was treated with bilateral standard large bone flap decompression. The occurrence of complications， operation time and amount of bleeding in two groups were compared. Results ? The experimental group had obviously lower incidence of hydrocephalus and subdural effusion respectively as 4% and 8% than 28% and 36% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had shorter operation time as （5.11±0.26） h than （6.94±0.67） h in the control group， and less amount of bleeding as （1132.23±40.01） ml than （1678.56±50.29） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? Double frontal and large bone flap decompression has a great influence on the incidence of complications in patients with refractory diffuse brain swelling after brain trauma. It can not only reduce the incidence of complications， reduce the amount of bleeding obviously， but also shorten the operation time. It contains value of popularization and application.

【Key words】 Double frontal and large bone flap decompression; Brain trauma; Refractory diffuse brain swelling; Incidence of complications; Effect

腦外傷后發(fā)生難治性彌漫性腦腫脹的幾率較高， 以顱內(nèi)壓持續(xù)增高為主要臨床表現(xiàn)， 病情嚴(yán)重且進(jìn)展速度快， 直接增加了顱腦損傷發(fā)生率[1]。在腦外傷后， 患者腦血管急性擴(kuò)張會引發(fā)腦出血， 加之腦水腫的繼發(fā)， 采用常規(guī)性的降顱壓治療措施很難獲得理想效果。當(dāng)前， 雙額大骨瓣減壓手術(shù)應(yīng)用可行性得到證實， 可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的， 并對腦中線結(jié)構(gòu)加以保護(hù)[2]。本文研究雙額大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年11月～2018年11月收治的50例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者作為研究對象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部為減速傷;②不存在開放性顱腦損傷;③患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整;②不同意本次研究;③腦疝患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實驗組與對照組， 各25例。實驗組患者男15例， 女10例;年齡35～57歲， 平均年齡（48.50±4.50）歲;4例擊打傷， 10例墜落傷， 11例車禍傷。對照組患者男14例， 女11例;年齡33～55歲， 平均年齡（48.65±5.30）歲;3例擊打傷， 13例墜落傷， 9例車禍傷。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患者應(yīng)用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療， 患者需選擇平仰臥位， 在雙側(cè)顴弓上耳屏前作1 cm切口， 繞耳廓向后、向上直到頂結(jié)節(jié)后方3 cm處， 沿中線向發(fā)際線延伸， 并保留中間骨橋， 向下方到顱內(nèi)窩底的位置， 咬除蝶骨嵴以后， 全面清除血腫或者挫裂傷[3]。經(jīng)硬腦膜減張修補(bǔ)以后， 逐層縫合即可。

1. 2. 2 實驗組 患者應(yīng)用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療， 患者需選擇平仰臥位， 將頭部墊高15～30°， 并沿冠狀縫畫線， 保證兩側(cè)經(jīng)翼點后到顴弓， 將皮膚切開并到顱骨部位， 沿骨膜分離皮瓣并做出骨窗， 以保證向上方部位與皮緣緊貼， 下方到眉弓上緣位置， 兩側(cè)到翼點， 將骨塊全部取出， 并將臨近骨窗腦硬膜切開處理， 將腦膜剪開骨窗大小， 有效結(jié)扎矢狀竇并將大腦鐮剪開， 對腦部狀況進(jìn)行有效檢查， 針對挫裂傷進(jìn)行必要的止血處理[4]。完成手術(shù)后， 應(yīng)利用骨膜、自體筋膜或人工硬膜減張修補(bǔ)， 完成硬腦膜縫合操作。將引流管留置在硬膜之下， 逐層縫合腱膜與頭皮。

兩組患者均在手術(shù)后實施護(hù)理， 以保證氣道的暢通性。通過切開氣管方式對長期昏迷患者進(jìn)行治療， 借助機(jī)械通氣輔助呼吸手段對呼吸功能薄弱的患者進(jìn)行治療。需要注意的是， 應(yīng)確保電解質(zhì)與酸堿平衡， 合理采用相應(yīng)措施， 有效規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（包括腦積水、硬膜下積液）、手術(shù)時間及出血量。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者腦積水、硬膜下積液發(fā)生率分別為4%、8%， 明顯低于對照組的28%、36%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)時間、出血量比較 實驗組患者手術(shù)時間（5.11±0.26）h短于對照組的（6.94±0.67）h， 出血量（1132.23±40.01）ml少于對照組的（1678.56±50.29）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹屬于疑難病癥的一種， 在臨床診斷中一般采用頭顱CT， 并采用手術(shù)治療。然而， 采用常規(guī)手術(shù)， 很難獲得理想的治療效果。所以， 必須要合理選擇必要的手術(shù)方式， 不斷增強(qiáng)臨床治療效果[5]。

在腦部受外傷影響后， 很容易出現(xiàn)腦組織循環(huán)缺氧與缺血的情況， 同時腦細(xì)胞代謝異常， 不斷累積自由基， 直接增加腦內(nèi)血管擴(kuò)張發(fā)生幾率， 甚至?xí)霈F(xiàn)腦出血與腦水腫癥狀， 腦組織顯著增大， 導(dǎo)致顱內(nèi)高壓， 致使腦缺血與腦循環(huán)障礙程度加重， 患者病情陷入惡性循環(huán)[6]。

去骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹進(jìn)行臨床治療的過程中， 發(fā)生畸形腦膨出的幾率較高[7]。特別是術(shù)后出現(xiàn)中線移位的情況較為明顯， 致使腦干損傷。經(jīng)改良以后的雙側(cè)平衡減壓方法與開顱能夠確保減壓的均衡性， 然而骨瓣與皮瓣創(chuàng)傷較大且需要較長的手術(shù)時間， 實際的失血量較多。但雙額大骨瓣減壓術(shù)則不同， 能夠在短時間內(nèi)快速降低顱內(nèi)壓， 盡可能規(guī)避降壓藥物帶來的不良反應(yīng)。另外， 這種手術(shù)類型可以使雙側(cè)大腦組織向上膨出， 以免腦組織出現(xiàn)對側(cè)位移的情況而導(dǎo)致中腦受到損傷， 有效規(guī)避小腦幕切跡疝與大腦鐮下疝。在此基礎(chǔ)上， 雙額大骨瓣減壓手術(shù)可以全面清除兩側(cè)腦組織血腫， 以便對挫裂傷的情況進(jìn)行觀察， 保證手術(shù)時間得以縮短。也正是因為雙額大骨瓣減壓術(shù)可以實現(xiàn)顱內(nèi)壓降低的目的， 所以使患者的神經(jīng)功能得以有效恢復(fù)， 推廣應(yīng)用可行性較強(qiáng)[8-10]。

但仍需注意的是， 在手術(shù)過程中， 要對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格把控， 將骨瓣整塊去除， 不應(yīng)對中線骨橋進(jìn)行保留， 以實現(xiàn)充分減壓的目的。另外， 要結(jié)扎處理上矢狀竇， 將大腦鐮剪開， 以免兩側(cè)腦組織有壓力差的存在。采用減張修補(bǔ)的方式對硬腦膜進(jìn)行縫合處理， 盡可能選用自體筋膜與骨膜， 以強(qiáng)化縫合的嚴(yán)密效果。

本次研究中， 實驗組患者應(yīng)用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療， 對照組患者應(yīng)用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 實驗組患者腦積水、硬膜下積液發(fā)生率分別為4%、8%， 明顯低于對照組的28%、36%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組患者手術(shù)時間（5.11±0.26）h明顯短于對照組的（6.94±0.67）h， 出血量（1132.23±40.01）ml少于對照組的（1678.56±50.29）ml， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見， 雙額大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用能夠使術(shù)中出血量不斷減少， 手術(shù)時間得以縮短。

綜上所述， 雙額大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響較大， 不僅可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 明顯減少出血量， 且可縮短手術(shù)時間， 具有推廣應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 陽建國， 鐘興明， 汪一棋， 等. 脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測在外傷性急性彌漫性腦腫脹患者救治中的作用探討. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 17（11）：1125-1132.

[2] 許明偉， 黎天尊， 周椿， 等. 重型創(chuàng)傷性腦損傷顱骨修補(bǔ)術(shù)后惡性彌漫性腦腫脹一例. 中華創(chuàng)傷雜志， 2018， 34（3）：279-281.

[3] 秦虎， 汪永新， 徐丹書， 等. 腦室外引流和顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹救治中的價值. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（11）：990-993.

[4] 王聰， 龍連圣， 辛志成， 等. 有創(chuàng)顱內(nèi)壓聯(lián)合經(jīng)顱多普勒監(jiān)測在創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹救治中的作用. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（11）：984-989.

[5] 孫瑾， 張俊卿， 黃延林， 等. 外傷后急性彌漫性腦腫脹術(shù)中急性腦膨出相關(guān)危險因素分析. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志， 2016， 2（4）：215-219.

[6] 龍連圣. 創(chuàng)傷性急性彌漫性腦腫脹診斷和治療的相關(guān)問題探討. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（11）：961-965.

[7] 龍連圣， 王偉， 王聰， 等. 經(jīng)顱多譜勒超聲聯(lián)合腦室型有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹患者救治中的作用. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2016， 9（5）：289-293.

[8] 楊振年， 甄云， 陳凱鵬. 雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果及對患者神經(jīng)功能影響. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志， 2017， 26（6）：355.

[9] 丁福東. 雙額大骨瓣減壓與保守治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效比較. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2015（19）：54-55.

[10] 李奕秋， 朱道平， 盧智， 等. 分析雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的效果及并發(fā)癥的防治. 中國實用醫(yī)藥， 2017， 12（19）：73-75.

[收稿日期：2019-01-16]