梁青龍 韋方 趙昌莉 王詠梅 馮琳

(貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550002)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有較高的發(fā)病率和死亡率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)為搶救和治療STEMI患者的重要手段，PCI在STEMI患者的治療中療效顯著已得到大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。但大量研究報(bào)道，在行PCI術(shù)的過程中常常會(huì)因?yàn)楣嘧p傷，引起心律失常、心力衰竭及血壓下降等并發(fā)癥，而心律失常作為較為常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的疾病預(yù)后和生命安全〔1～3〕。有臨床研究結(jié)果顯示，鉀離子、鎂離子可增強(qiáng)細(xì)胞高能磷酸的活性，對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用，并且患者體內(nèi)的血鉀、血鎂水平與心律失常密切相關(guān)〔4～6〕。但關(guān)于鉀鎂合劑是否可以預(yù)防STEMI患者急診PCI圍術(shù)期惡性心律失常的國內(nèi)外報(bào)道少之又少。本研究旨在探討應(yīng)用鉀鎂合劑預(yù)防STEMI患者急診PCI圍術(shù)期惡性心律失常的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2016 年12月至 2018 年11月于貴州省人民醫(yī)院急診擬進(jìn)行PCI術(shù)治療的120例STEMI患者，其中男61例，女59例；年齡65～88歲，平均(71.11±6.03)歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組男31例，女29例；年齡65～88歲，平均(71.14±6.13)歲；發(fā)病至PCI術(shù)時(shí)間0.4～11.0 h，平均(6.2±0.8)h；梗死部位：高側(cè)壁梗死10例，下壁合并右壁梗死18 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。觀察組男30例，女30例；年齡65～86歲，平均(71.08±6.01)歲；發(fā)病至PCI術(shù)時(shí)間1.0～12.7 h，平均(5.8±1.2)h；梗死部位：高側(cè)壁梗死11例，下壁合并右壁梗死17 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：所有患者經(jīng)臨床檢驗(yàn)、心電圖檢測和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為STEMI。排除：感染病、神經(jīng)性疾病、精神病患者、鉀鎂合劑藥物過敏患者。本研究通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者在治療前均知情同意并簽署同意書。

1.2治療方法 觀察組患者在進(jìn)行PCI術(shù)前給予靜脈滴注注射用硫酸鎂加氯化鉀組成的鉀鎂合劑(國藥準(zhǔn)字H20054292，廠家：上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，規(guī)格：一支含850 mg的L-門冬氨酸、114 mg鉀、42 mg鎂)做預(yù)防治療，即40 ml注射用門冬氨酸鉀鎂溶于250 ml的5%葡萄糖注射液。對(duì)照組給予等體積的生理鹽水。兩組患者均術(shù)前靜脈滴注1次。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組治療后心律失常的發(fā)生率，由兩名獨(dú)立的專業(yè)醫(yī)師檢查患者心律失常發(fā)生情況，并做好記錄。②比較兩組患者治療前后十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查指標(biāo)變化，包括心率(HR)、QT間期(QTc)，QT 離散度(QTd)。③比較實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平：包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FPG)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。④觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括休克、惡心嘔吐、皮疹、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后心律失常的發(fā)生率比較 觀察組PCI術(shù)后24 h、48 h心律失常發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCI術(shù)后心律失常的發(fā)生率比較〔n(%),n=60〕

與對(duì)照組相比:1)P<0.05

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間比較 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組(22.44±9.24)min，對(duì)照組(26.78±11.04)min，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.33，P=0.021)；X線(300 mGy)曝光時(shí)間對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組(8.47±2.52)min，對(duì)照組(12.52±3.85)min，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.04，P=0.003)。

2.3心電圖檢查結(jié)果比較 治療前，兩組HR、QTc、QTd比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者與治療前及對(duì)照組比較HR顯著降低，QTc顯著延長，QTd顯著縮短(P<0.05)；而對(duì)照組患者HR、QTc、 QTd與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4心肌酶譜比較 治療前，兩組B型腦鈉肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平無明顯差別 (P>0.05)。治療后，觀察組患者與治療前及對(duì)照組比較BNP和CK-MB水平均下降(P<0.05)，見表3。

表2 兩組心電圖檢查結(jié)果比較

與對(duì)照組相比:1)P<0.05；與治療前相比:2)P<0.05，下表同

2.5兩組患者治療后不良反應(yīng)情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組休克、惡心嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組皮疹、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，見表4。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較〔n(%)，n=60〕

3 討 論

由于老年患者肝腎等器官功能降低、代謝功能降低和免疫能力降低等特點(diǎn)，老年人急性STEMI發(fā)病較急，是內(nèi)科常見急危癥之一。在心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中，低血鉀是極為重要的危險(xiǎn)因素，然而在心血管病的防治工作中常常被臨床醫(yī)生忽視。研究資料和臨床實(shí)踐都表明，急性心肌梗死合并低血鉀的病人發(fā)生心室纖顫的風(fēng)險(xiǎn)較正常血鉀者明顯增高。研究指出STEMI患者中約1/3發(fā)生低血鉀，同時(shí)又有大約1/3的病人出現(xiàn)致死性心律失常，以致猝死。STEMI心電圖表現(xiàn)具有典型的ST段抬高的特征，并且在急性期患者的病死率較高〔8,9〕。急性低血鉀為STEMI起病后早期并發(fā)癥，血鉀越低提示患者預(yù)后越差。PCI術(shù)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而達(dá)到改善心肌血流灌注的治療方法，大量研究表明，在患者發(fā)病的12 h內(nèi)進(jìn)行PCI術(shù)可有效地治療STEMI，已經(jīng)成為治療 STEMI 最主要的方法之一。但在行PCI術(shù)的過程中容易并發(fā)心律失常，特別是惡性室性心律失常嚴(yán)重危害患者健康及生命安全〔10，11〕。門冬氨酸鉀鹽和門冬氨酸鎂鹽是注射用門冬氨酸鉀鎂的主要成分，門冬氨酸具有較高的細(xì)胞親和力，可以調(diào)節(jié)鹽類藥物的吸收，特別是能增強(qiáng)機(jī)體心肌細(xì)胞鉀離子、鎂離子濃度〔12〕。低鉀、低鎂水平容易引起心律失常的發(fā)生，因此，適當(dāng)增加心肌細(xì)胞鉀離子、鎂離子濃度，對(duì)于預(yù)防心律失常尤為重要。牛美芝等〔13〕研究結(jié)果表明，采用鉀鎂合劑治療小兒心律失常，觀察組患者的死亡率和室顫發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。黎清華等〔12〕利用肝寧心方聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂治療急性心肌梗死伴發(fā)心律失常，結(jié)果顯示，觀察組患者的死亡率和心律失常發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。本研究結(jié)果提示給予鉀鎂合劑可以提高術(shù)者的手術(shù)效率，減少X線曝光。PCI術(shù)前采用鉀鎂合劑預(yù)防STEMI患者心律失常有一定療效，這符合我們的預(yù)期。PCI術(shù)前采用鉀鎂合劑預(yù)防STEMI患者心律失常時(shí)，還可改善患者血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)心肌酶指標(biāo)水平，這進(jìn)一步說明鉀鎂合劑預(yù)防性治療STEMI患者惡性心律失常的可行性，與既往報(bào)道治療心肌梗死改善血流動(dòng)力學(xué)的結(jié)果較為一致〔1,2〕。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，兩組休克和惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差別，但觀察組皮疹、心力衰竭及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率降低，說明PCI術(shù)前采用鉀鎂合劑預(yù)防STEMI患者心律失常的同時(shí)并不增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，提示鉀鎂合劑預(yù)防性治療STEMI患者惡性心律失常安全可靠，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上，鉀鎂合劑預(yù)防治療STEMI患者急診PCI圍術(shù)期惡性心律失常的療效顯著，同時(shí)在不增加不良反應(yīng)發(fā)生的情況下提高術(shù)者的手術(shù)效率，減少X線曝光帶來的危害。本課題首次嘗試在STEMI 患者PCI術(shù)前給予鉀鎂合劑來進(jìn)行預(yù)防心律失常，具有一定創(chuàng)新性，但其確切療效及安全性問題還需要更多大樣本的臨床研究、前瞻性研究來驗(yàn)證?？紤]到本次研究中納入樣本的限制及藥物使用種類的單一，這是研究的不足之處，今后，本課題組將繼續(xù)探討更多STEMI 患者PCI術(shù)圍術(shù)期抗心律失常藥物，同時(shí)和本文研究的鉀鎂合劑進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床篩選更為安全、有效的藥物提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。