安少波 徐雷 杜曉靜 胡喜田 王云英 吳志紅

(石家莊市第一醫(yī)院心血管四病區(qū)，河北 石家莊 050011)

高血壓可伴有心、腦、腎等重要器官功能或氣質(zhì)性改變，也是冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等疾病的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。我國(guó)高血壓人群數(shù)量呈逐年升高趨勢(shì)，60歲以上老年人中約有2/3患者伴有高血壓〔2〕。高血壓發(fā)病與個(gè)人行為密切相關(guān)，再加上老年人群自身機(jī)體免疫力降低，易引發(fā)高血壓。臨床高血壓的治療關(guān)鍵在于血壓的有效控制，改善預(yù)后，而對(duì)于高齡老年人多伴晝夜節(jié)律異常，動(dòng)脈硬化等癥狀而增加了治療難度，除了調(diào)節(jié)血壓，也要注意血壓節(jié)律等。如果用藥過(guò)量，患者可能會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓，甚至是重要器官的血液供應(yīng)不足等情況〔3,4〕。時(shí)間治療學(xué)是基于每種藥物與機(jī)體晝夜節(jié)律而進(jìn)行科學(xué)用藥，實(shí)現(xiàn)藥效與晝夜節(jié)律同步來(lái)提高治療效果，改善預(yù)后〔5,6〕。本研究擬探討時(shí)間治療學(xué)管理應(yīng)用對(duì)高齡老年高血壓患者血壓管理及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月在石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)四科診治的188例高齡老年高血壓患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各94例。兩組均采用纈沙坦及非洛地平治療，觀察組按照血壓節(jié)律口服降壓藥，對(duì)照組在早晨口服降壓藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)高血壓標(biāo)準(zhǔn)〔7〕確診為高血壓者〔即非同日收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)>140/90 mmHg出現(xiàn)超過(guò)3次者〕；②年齡>80歲者；③簽署知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病者；②近半年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征病史、腦卒中者；③合并嚴(yán)重心功能不全者；④對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者；⑤合并嚴(yán)重肝腎疾病、繼發(fā)性高血壓者；⑥隨訪資料不全者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均在治療前進(jìn)行相關(guān)的臨床檢查。降壓藥口服80 mg/次纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，規(guī)格80 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)，1次/d；口服鈣拮抗劑2.5 mg/次非洛地平(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格2.5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030414)，1次/d。觀察組按照血壓節(jié)律口服降壓藥，對(duì)照組在早晨6∶00～7∶00間口服降壓藥。期間注意記錄患者血壓情況。

1.2.2記錄動(dòng)態(tài)血壓 使用問(wèn)力新儀器(上海)有限公司購(gòu)買的180-EA型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者8∶00至次日8∶00期間24 h的左上臂血壓，數(shù)據(jù)包括SBP、DBP、心率。其中白天6∶00～22∶00期間設(shè)置每15 min記錄一次，夜間22∶00～次日8∶00期間設(shè)置每30 min記錄一次。若有效記錄數(shù)據(jù)次數(shù)低于應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%則重新記錄。

1.3觀察指標(biāo) 分別比較兩組在治療前、治療1個(gè)月后的晝間SBP/DBP水平、夜間SBP/DBP水平及24 h SBP/DBP水平。

1.4臨床控制效果 顯效：DBP<90 mmHg，且較治療前降低幅度>10 mmHg，SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；有效：DBP<90 mmHg，較治療前降低幅度>10 mmHg或SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；無(wú)效：SBP與DBP較治療前降低幅度不大。其中總有效率=顯效率+有效率。

1.5隨訪情況 所有患者治療結(jié)束后每月行1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，隨訪一年；①血壓控制情況：優(yōu)良：全年超過(guò)3/4日期血壓控制在140/90 mmHg以下；尚可：全年超過(guò)1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；不良：全年低于1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；血壓控制有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。②生活質(zhì)量評(píng)分〔8〕：根據(jù)生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定，該問(wèn)卷包括64個(gè)項(xiàng)目，代表15個(gè)因子，可反映軀體功能、生活功能、心理功能3個(gè)維度水平及生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄1年中患者惡心、嘔吐、水腫、頭痛、新發(fā)并發(fā)癥(如腎功能損害、高血壓引起的腦卒中等)發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組動(dòng)態(tài)血壓SBP、DBP水平比較 兩組治療后在24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)；觀察組24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組血壓控制效果比較 對(duì)照組降壓改善率明顯低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組血壓控制情況 觀察組臨床癥狀改善率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療后軀體功能、生活功能、心理功能、生活質(zhì)量總評(píng)分較治療前均有顯著提高(P<0.05)；而觀察組患者軀體功能、生活功能、心理功能、生活質(zhì)量總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表2 兩組動(dòng)態(tài)血壓SBP、DBP水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05；表5同

表3 兩組血壓控制效果比較〔n(%),n=94〕

表4 兩組血壓控制情況〔n(%),n=94〕

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分，n=94)

2.5兩組并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥情況〔n(%),n=94〕

3 討 論

高血壓具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，成為嚴(yán)重公共問(wèn)題〔9〕。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化程度加重，高齡老年高血壓患者數(shù)量逐年上升，同時(shí)多伴有如冠心病、腦卒中等其他慢性疾病。老年高血壓的臨床表現(xiàn)特征主要有以下幾點(diǎn)〔10〕：①隨著年齡增加，血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，動(dòng)脈壁僵硬程度增加，大動(dòng)脈彈性明顯降低，導(dǎo)致脈壓較大；②同時(shí)臨床監(jiān)測(cè)儀器對(duì)患者血壓的敏感性降低，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血壓幅度波動(dòng)較大而發(fā)生體位性低血壓；③早晨清醒后，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯較強(qiáng)而發(fā)生“血壓晨峰”的癥狀；④因高齡老年高血壓患者自身生理功能的減退使血管平滑肌長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致夜間血壓降幅不大，發(fā)生晝夜節(jié)律異常。因此高齡老年高血壓患者自身復(fù)雜的生理因素，導(dǎo)致除了血壓要控制在合理的范圍，而且還要預(yù)防臨床并發(fā)癥，明顯增大了臨床治療難度。

大量資料顯示〔11，12〕，血壓在機(jī)體正常情況下會(huì)遵循醒-睡周期，符合晝夜24 h節(jié)律變化的時(shí)間生物學(xué)特點(diǎn)。白天覺(jué)醒狀態(tài)下，主要由交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控血壓，而夜間睡眠時(shí)主要是腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，最終形成血壓的晝夜節(jié)律。但是血壓晝夜節(jié)律異常會(huì)明顯加重?fù)p害患者的心腦腎等器官組織。資料表明，腦卒中者與血壓晝夜節(jié)律異常存在明顯的聯(lián)系，心腦損害發(fā)生率是正常者的3倍〔13，14〕。因此，在治療高血壓時(shí)，尤其是高齡老年高血壓者，在調(diào)控血壓的同時(shí)，注意恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。時(shí)間治療學(xué)是基于臨床藥物藥效動(dòng)力學(xué)與機(jī)體內(nèi)分泌同步協(xié)調(diào)的干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)最小劑量達(dá)到理想的藥效，且改善預(yù)后。隨著臨床時(shí)間治療學(xué)被證明可以發(fā)揮出良好的調(diào)控血壓及較好的同步藥物在血壓晝夜節(jié)律的效果，在臨床中得到較多的應(yīng)用〔15，16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后，血壓均有顯著降低，控制在理想水平，但采用時(shí)間治療學(xué)治療老年高血壓，可更好地控制血壓，使血壓波動(dòng)幅度小，以降低對(duì)靶器官的損害。

正常血壓每日出現(xiàn)兩峰一谷的長(zhǎng)柄杓形，在治療過(guò)程中依據(jù)血壓高峰時(shí)間調(diào)整用藥。大多數(shù)老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常，不僅受自身因素影響外，還與藥物因素有關(guān)，如臨床長(zhǎng)期口服降壓藥，導(dǎo)致藥效隨時(shí)間減弱，表現(xiàn)為白天血壓下降，血壓晝夜節(jié)律異常惡化的現(xiàn)象〔17，18〕。本研究說(shuō)明采用高血壓時(shí)間治療學(xué)進(jìn)行治療，可較好的控制老年患者血壓，SBP/DBP<150/70 mmHg，減輕損傷靶器官程度，另外可減低血壓變異性，對(duì)保護(hù)高齡患者心腦血管具有促進(jìn)意義。

我國(guó)高血壓患者對(duì)于高血壓疾病的知曉率低、治療率低、控制率低〔19〕，有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)健康教育可改善患者日常生活習(xí)慣，進(jìn)而預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，但是效果欠佳。資料表明，老年高血壓患者血壓得到穩(wěn)定范圍內(nèi)的控制，不僅可以減輕損傷靶器官，還可以預(yù)防或減少心腦血管疾病事件。值得注意的是，在控制老年高血壓時(shí)不能刻意追求血壓必須控制在正常范圍，而是要基于患者自身狀況，調(diào)控血壓變化在合理范圍，適當(dāng)?shù)販p少降壓藥劑量〔20〕。本研究說(shuō)明采用高血壓時(shí)間治療學(xué)一方面可以降低高齡老年高血壓治療期間的不良反應(yīng)，還可以改善患者的生活質(zhì)量。

綜上，高齡老年高血壓應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)不僅可以有效地控制患者的血壓在正常范圍，而且改善24 h血壓晝夜節(jié)律，提高患者生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最終提高臨床效果。