馬海軍 李蕭 馬德花

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急診ICU，青海 西寧 810000)

臨床中引發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血多因患者全身感染造成氣管損傷造成的，此疾病在臨床中屬胃黏膜病變。近年來(lái)臨床并發(fā)應(yīng)激性潰瘍率呈顯著性增加，引發(fā)此疾病的相關(guān)原因有患者服用抗感染藥物及監(jiān)護(hù)不得當(dāng)?shù)忍岣吡瞬“l(fā)率，應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重者已危及生命，此疾病臨床預(yù)后較差，且對(duì)患者的生活質(zhì)量存在嚴(yán)重影響〔1,2〕。有學(xué)者表示，重癥腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的致死率高達(dá)50%；重癥腦卒中患者因中樞系統(tǒng)遭到破壞引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，此疾病的治療方法及早期預(yù)防已被諸多學(xué)者所關(guān)注〔3〕。本文納入120例重癥腦卒中并應(yīng)激性潰瘍的患者，采用不同治療方案進(jìn)行干預(yù)治療，觀察納入者經(jīng)治療后的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率的改善等。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2017年7月至2018年7月經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院確診且進(jìn)行治療的重癥腦卒中患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例；其中對(duì)照組男34例，女26例，年齡51～79歲，平均(62.71±5.22)歲，腦出血31例，腦梗死29例；觀察組男36例，女24例，年齡54～78歲，平均(62.32±5.17)歲，腦出血29例，腦梗死31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查顯示出血量<30 ml或患者意識(shí)存在障礙、腦干梗死、小腦出血等；兩組性別、年齡及疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組使用甘露醇、速尿脫水降低患者顱內(nèi)壓，并穩(wěn)定血壓和清除氧自由基，控制電解質(zhì)絮亂，經(jīng)上述治療后加以臨床防感染和胃腸道營(yíng)養(yǎng)；早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)采用營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)鼻飼養(yǎng)進(jìn)行輸送，營(yíng)養(yǎng)輸送溫度控制在36.8℃，營(yíng)養(yǎng)輸送結(jié)束后將鼻飼養(yǎng)管進(jìn)行清洗，防止發(fā)生堵塞。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上采用雷尼替丁靜脈滴注0.15 g/次，2次/d，治療14 d后觀察并記錄療效。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 重癥腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：臨床治療1～21 d內(nèi)發(fā)生嘔血、黑便或經(jīng)胃管排出咖啡色液體等可確診為應(yīng)激性潰瘍出血；排出因胃管插管導(dǎo)致的潰瘍出血。記錄納入患者在治療后的住院天數(shù)、出血率、死亡率及不良反應(yīng)等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組生長(zhǎng)抑制素(SS)、胃泌素(GAS)及前列腺素(PGE)-2檢查的結(jié)果比較 觀察組與對(duì)照組治療前第1次胃鏡檢查顯示SS、GAS及PGE-2等指標(biāo)明顯低于第2次檢查(P<0.05)；第2次胃鏡檢查顯示觀察組SS指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，但GAS與PGE-2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃鏡檢查后的SS、GAS及PGE-2指標(biāo)比較

與第1次胃鏡檢查比較：1)P<0.05，與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.2兩組臨床治療后的胃酸強(qiáng)度比較 觀察組治療后的24 h胃內(nèi)pH值及夜間pH值發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組pH值<4.0與夜間pH值<4.0發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療后的臨床療效比較 觀察組經(jīng)臨床治療后出血率、病死率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組出血時(shí)間明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，但住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組治療后胃內(nèi)pH值的比較

表3 兩組治療后的臨床療效對(duì)比〔n(%),n=60〕

2.4兩組不同方案治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生有肝腎功能異常4例，頭疼2例，對(duì)照組為頭疼4例，失眠6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

重癥腦卒中患者發(fā)病早期的臨床癥狀有意識(shí)模糊和吞咽困難等障礙，作為腦卒患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，吞咽困難極容易給患者造成肌肉運(yùn)動(dòng)障礙問(wèn)題，由于其所導(dǎo)致的吞咽困難問(wèn)題常常使患者由于飲食困難而營(yíng)養(yǎng)不良、脫水嚴(yán)重，所以對(duì)患者病情的康復(fù)造成了極大的困擾〔4,5〕。同時(shí)，對(duì)具有重度病情的吞咽困難患者，需采用鼻飼，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)維持，可提高患者的生活質(zhì)量〔6,7〕。重癥腦卒中患者發(fā)病原因及預(yù)后與年齡及胃腸道營(yíng)養(yǎng)具有明顯相關(guān)性〔8,9〕。近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化及生活水平的不斷增加和提高，造成腦卒發(fā)病率也呈顯著性升高，老年患者在發(fā)病期時(shí)，體內(nèi)蛋白分解較正?；颊呙黠@升高，嚴(yán)重者易引發(fā)低蛋白血癥的出現(xiàn)〔8,10〕。部分腦卒中發(fā)病期間均伴隨相關(guān)并發(fā)癥，其中應(yīng)激性潰瘍出血是較為常見(jiàn)的，此并發(fā)癥易導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降增加治療期間的感染率等〔11,12〕。老年腦卒中患者在治療中因營(yíng)養(yǎng)不良易導(dǎo)致呼吸能力降低，從而引發(fā)呼吸衰竭，臨床采用早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效增強(qiáng)老年患者的機(jī)體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔7〕。

研究表明，重癥腦卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的主要因素為十二指腸和胃發(fā)生糜爛導(dǎo)致患者發(fā)生潰瘍出血，部分腦卒中患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的部位為上消化道。因腦梗死或腦出血的發(fā)生引起顱內(nèi)壓明顯升高，直接對(duì)患者下丘腦和腦干邊緣系統(tǒng)造成了破壞，導(dǎo)致了消化系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無(wú)法正常工作，從而引發(fā)應(yīng)激性潰瘍。胃黏膜功能的破壞與神經(jīng)肽物質(zhì)存在正相關(guān)性，因神經(jīng)肽物質(zhì)會(huì)對(duì)胃黏膜功能造成影響，加快了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生〔13〕。腦卒中患者發(fā)病時(shí)胃腸道會(huì)產(chǎn)出大量氧自由基，對(duì)胃黏膜的完整性造成了嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。臨床中為避免腦卒中患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍多采用雷尼替丁進(jìn)行治療，其主要作用機(jī)制為阻滯胃壁細(xì)胞分泌胃酸，提高十二指腸上皮細(xì)胞的增殖，雷尼替丁屬H2阻滯類藥物，此藥物還可降低患者體內(nèi)胃蛋白酶的活性，降低潰瘍的發(fā)生。雷尼替丁在臨床中還可有效降低GAS及膽堿等指標(biāo)的升高。綜上，重癥腦卒中患者早期治療中預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生采用早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合雷尼替丁可有效改善患者預(yù)后，降低死亡率及不良反應(yīng)癥的發(fā)生。