陳德源 潘柳華

(麗水市人民醫(yī)院ICU，浙江 麗水 323000)

顱腦損傷屬于危急重癥，是包括多種原因?qū)е碌娘B腦組織損傷疾病，傷后常出現(xiàn)多器官功能障礙，起病急，病情重，且預(yù)后差，嚴重威脅患者的生命安全〔1〕。顱腦損傷患者常出現(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)，損傷患者神經(jīng)功能和臟器功能，尤其老年病人常伴隨慢性基礎(chǔ)性疾病，顱腦損傷多合并嚴重并發(fā)癥，影響多臟器功能〔2，3〕。隨著神經(jīng)科學(xué)的迅速發(fā)展，針對老年顱腦損傷引起的臟器損害，不斷出現(xiàn)高新技術(shù)應(yīng)用于臨床。其中亞低溫治療作為一種能夠持久、徹底和有效減輕炎癥反應(yīng)、保護神經(jīng)元組織和功能的方法，對臟器的保護作用越來越受到臨床重視〔4，5〕。本研究觀察亞低溫血液濾過治療對老年顱腦損傷患者的臟器保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年3月麗水市人民醫(yī)院收治的70例顱腦損傷患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組35例與對照組35例。觀察組男19例，女16例，年齡63～76〔平均(67.3±2.6)〕歲，疾病嚴重程度：輕型9例，中型16例，重型10例；對照組男20例，女15例，年齡62～77〔平均(68.2±2.9)〕歲，疾病嚴重程度輕型10例，中型15例，重型10例。兩組性別(χ2=0.119)、年齡(t=0.316)、疾病嚴重程度(輕型χ2=0.247、中型χ2=0.336、重型χ2=0.265)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬知情同意。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)CT或MRI確診顱腦損傷損；②損傷后12 h內(nèi)接受治療者；③顱腦損傷按照哥斯拉昏迷評分標準(GCS)評分3～8分者；④既往無顱腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；⑤生命體征平穩(wěn)且預(yù)期生存期≥1個月。排除標準：①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神疾患及惡性腫瘤患者；②嚴重心肝腎等臟器功能不全者；③不配合治療者。

1.3方法 對照組給予降低顱內(nèi)壓、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、利尿等顱腦損傷常規(guī)對癥治療，并根據(jù)患者癥狀體征給予針對性治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組在患者入院后立即在右側(cè)股靜脈建立臨時性血管通道，應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療機，給予亞低溫血液濾過治療。同時靜脈滴注冬眠肌松合劑〔(100 ml生理鹽水+100 mg氯丙嗪+100 mg異丙嗪+100 mg鹽酸哌替啶(杜冷丁)〕，將患者體溫控制在33～35℃，并根據(jù)患者心率、體溫、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速，應(yīng)用呼吸機輔助通氣、保證氧合。濾過液配方為0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液、10%氯化鈣、25%硫酸鎂和10%氯化混合液，血流量為180～200 ml/min，置換液流速為2.0～2.2 L/h。持續(xù)治療10～20 h/d，治療持續(xù)7 d，期間監(jiān)測直腸溫度。

1.4觀察指標 ①比較兩組治療前后炎癥因子水平、腎功能和神經(jīng)功能：分別于治療前后采集患者空腹狀態(tài)下外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和細胞間黏分子(ICAM)-1含量及肌鈣蛋白(cTn)I、肌酐(Cr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和神經(jīng)生長因子(NGF)含量。②比較兩組治療前后腦血流動力學(xué)水平，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測兩組治療前后收縮峰血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和血管搏動指數(shù)(PI)。③比較兩組并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組血清炎癥因子IL-6、TNF-α和ICAM-1含量無明顯差異(均P>0.05)；治療后兩組炎癥因子水平與治療前相比均有所改善，其中觀察組炎癥因子下降的程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療前后心、腎、神經(jīng)功能比較 兩組治療前cTnI、Cr、ALT和NGF含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組血清cTnI、Cr、ALT和NGF含量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組治療后血清中cTnI、Cr、ALT和NGF含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平比較

表2 兩組治療前后心、腎、神經(jīng)功能比較

2.3兩組治療前后腦血流動力學(xué)水平比較 兩組治療前Vs、Vm和PI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組Vs 和Vm均顯著升高，PI顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；其中，觀察組Vs 和Vm顯著高于對照組，PI低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后腦血流動力學(xué)水平比較

3 討 論

顱腦損傷致殘率與致死率較高，并常常伴隨明顯的多臟器系統(tǒng)損傷，因此早期及時治療對臟器功能和狀態(tài)保護是治療顱腦損傷的重要方面〔6〕。重癥顱腦損傷患者因長時間昏迷，機體處于完全應(yīng)激狀態(tài)，而老年患者因存在糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病，免疫力差，治療后患者常出現(xiàn)腎臟等臟器衰竭，不利于后期康復(fù)，嚴重時威脅患者生命〔7〕。

顱腦發(fā)生損傷時，機體通過啟動炎癥反應(yīng)、擴張腦部血管來改善腦組織缺血、缺氧的狀況，患者術(shù)后常伴發(fā)各種并發(fā)癥，造成繼發(fā)性腦損傷，影響大腦皮質(zhì)認知、運動等功能的恢復(fù)〔8〕。同時炎癥細胞分泌大量炎性細胞因子，如趨化因子、TNF、IL、IFN等，而炎癥反應(yīng)過于強烈，會加重腦損傷。IL-6由體內(nèi)淋巴細胞和非淋巴組織細胞產(chǎn)生，作為體內(nèi)重要的炎癥因子，有強烈的致炎活性，在顱腦損傷中，可以影響血腦屏障功能和血管通透性，與病情嚴重程度呈正相關(guān)〔9〕。TNF-α是由活化的巨噬細胞和淋巴細胞釋放的促炎因子，在機體發(fā)生損傷時其產(chǎn)生增加，誘發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，影響臟器功能〔10〕。IL-6與TNF-α具有協(xié)同作用，可作為顱腦損傷嚴重程度和預(yù)后的敏感指標。TNF-α能刺激內(nèi)皮細胞釋放ICAM-1，其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，能夠介導(dǎo)細胞黏附，促使炎性細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞，并能通過內(nèi)皮細胞間隙進入周圍組織后釋放炎癥因子，引起組織損傷〔11〕。雖然血腦屏障能對大腦組織起到一定的保護作用，但是損傷后的炎癥反應(yīng)容易導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)域內(nèi)血管痙攣、腦水腫加重、微循環(huán)功能障礙等一系列繼發(fā)反應(yīng)，引起二次腦損傷。因此減輕炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平，是保護臟器功能、改善預(yù)后的重要措施。

血液濾過功能通過及時清除手術(shù)后由于免疫系統(tǒng)激活，引起的炎癥細胞等釋放的大量炎癥介質(zhì)、血小板活化因子、趨化因子和補體活化成分等，從而降低顱腦損傷和術(shù)后炎癥反應(yīng)程度〔12〕。早期應(yīng)用血液濾過進行治療，可以減輕全身的炎癥反應(yīng)，降低血液中炎性因子水平；而連續(xù)血液濾過治療可以通過吸附作用或者對流，有效及時清除機體產(chǎn)生的細胞因子〔13〕。同時，顱腦損傷患者伴隨繼發(fā)性損傷時，常常伴隨高熱癥狀，體溫升高，導(dǎo)致機體處于高代謝狀態(tài)，而亞低溫血液濾過治療可以幫助患者機體處于低溫狀態(tài)，有效緩解大腦的缺氧、缺血現(xiàn)象，減輕早期出現(xiàn)的多種應(yīng)激反應(yīng)，維持腦組織各類功能細胞的正常代謝過程。

cTn是心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的調(diào)節(jié)蛋白，其中cTnI作為心肌特異性標志蛋白之一，具有高度的敏感性和特異性，適于判斷老年顱腦損傷患者心肌損害情況〔14〕。血Cr是體內(nèi)肌酸代謝的產(chǎn)物，其血清濃度取決于腎臟的排泄功能，是腎臟功能的重要指標之一〔15〕。肝臟是人體新陳代謝總樞紐，是應(yīng)激損傷的核心靶器官，顱腦損傷后導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可直接或間接導(dǎo)致肝損害，而肝功能指標異常改變是顱腦損傷后一種常見的繼發(fā)性損傷，其中肝功能指標ALT升高最為明顯，常見于外傷早期〔16〕。研究顯示，炎癥因子大量積聚于肝臟組織，釋放氧自由基和蛋白酶等物質(zhì)，造成肝臟細胞核細胞連接的損傷，從而引起肝功能異?！?7〕。顱腦損傷后患者常出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙，給患者遺留包括軀體功能、認知功能和心理等方面的缺陷和障礙。NGF廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的活性蛋白，對效應(yīng)神經(jīng)元有保護作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、分化和損傷后的修復(fù)〔18〕。NGF可有效保護損傷的神經(jīng)元，促進神經(jīng)纖維的再生和再發(fā)育及受損神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)。而顱腦損傷發(fā)生時，大量炎癥因子的釋放會降低患者免疫功能，促使腦組織超表達炎癥因子，不斷改變損傷區(qū)域神經(jīng)元環(huán)境，引起神經(jīng)元變性甚至壞死，引起不同程度神經(jīng)功能障礙，而NGF的表達水平常用于判斷臨床顱腦損傷的嚴重程度和預(yù)后情況。因此，促進患者受損神經(jīng)恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能，是促進患者康復(fù)預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵點。

研究顯示，亞低溫可不同程度通過多個途徑抑制缺血神經(jīng)元損傷，減輕病理損害程度。由于其穩(wěn)定、緩慢、等滲的濾過作用及強大的溶質(zhì)清除、炎癥調(diào)控能力，廣泛應(yīng)用于多臟器衰竭的治療中〔19〕。亞低溫血液濾過可以有效清除顱腦損傷后機體產(chǎn)生的大量炎癥因子，減輕腦水腫，并起到替代腎臟功能的作用。研究已經(jīng)證實亞低溫血液濾過治療在促進顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面的有效性〔20〕。血流動力學(xué)變化是重癥顱腦損傷之后造成患者繼發(fā)性損傷的重要事件，與患者病情的發(fā)展和預(yù)后息息相關(guān)〔21〕。由于腦水腫、血管痙攣和血腫等循環(huán)障礙，會導(dǎo)致腦血流量降低，血流速度減慢，改變腦血流動力學(xué)指標，進而影響患者的病情進展，出現(xiàn)多臟器功能的衰退，加重顱腦損傷的程度。亞低溫血液濾過可以有效控制顱內(nèi)壓的升高，減少腦細胞的氧耗，維護神經(jīng)元活力。研究表明，老年急性重度顱腦損傷患者進行亞低溫治療可以有效改善血流動力學(xué)指標〔22〕。

本研究表明亞低溫血液濾過治療能夠減輕老年顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)，對心、腎等臟器及神經(jīng)功能有良好的保護作用，并且亞低溫操作容易、經(jīng)濟、安全、并發(fā)癥少等。